瑞马唑仑和丙泊酚用于儿童日间全麻多生牙拔除术的效果比较

余 伊,孙 强,茆 梦,黄晨嘉,吴 波

儿童埋伏多生牙在临床上较为常见。低龄儿童,尤其是牙科恐惧症患儿常常不能配合普通门诊操作。随着舒适化治疗的开展,不能配合的患儿可在日间门诊全麻下进行多生牙拔除术。低龄患儿对用药安全性及麻醉后苏醒质量方面的要求更高。丙泊酚是儿科常用镇静全麻药物,其起效时间短,半衰期短,麻醉深度易于控制,但具有显著的注射痛、呼吸抑制等特点。瑞马唑仑是新型超短效苯二氮卓类镇静药物,具有起效快,长期使用后不易蓄积,血流动力学波动小等特点,具有良好的应用前景[1-2]。目前,关于瑞马唑仑在儿童口腔日间手术中的应用研究较少。因此,本研究旨在观察比较瑞马唑仑和丙泊酚在儿童口腔日间手术的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2022年10月—2023年4月期间患有多生牙的5～8岁儿童患者80例,患儿因牙科恐惧症均拟实行门诊全麻下多生牙拔除术,按随机数字表法分为丙泊酚组、瑞马唑仑组。对照组40例,男18例,女22例,ASA分级:Ⅰ级38例,Ⅱ级2例;研究组40例,男21例,女19例,ASA分级:Ⅰ级36例,Ⅱ级4例。患儿家属知情并同意加入本研究。

纳入标准:①所有儿童均实施全麻下多生牙拔除术;②年龄5～8岁;③ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;排除标准:①可预计的困难气道;②术前应用其他镇静药物儿童;③近2周伴有呼吸道感染史儿童;④BMI指数>28 kg/儿童;⑤合并先心病儿童或明显肝肾功能异常。

1.2 方法

患儿术前禁食8 h禁饮4 h。入室后所有患儿常规监测 ECG、NIBP、SpO2、BIS,行外周静脉穿刺,建立静脉通路。两组均采用改良警觉/镇静评分量表Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation(MOAA/S)用来评估患者的镇静水平。丙泊酚组(P 组)麻醉诱导丙泊酚2 mg/kg(给药时间≤1 min),待患者失去意识后予舒芬太尼0.3 μg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持丙泊酚6～12 mg/(kg·h),瑞芬太尼10 μg/(kg·h)。瑞马唑仑组(R组)麻醉诱导瑞马唑仑0.3 mg/kg(给药时间≤1 min),待患者失去意识后予舒芬太尼0.3 μg/kg,罗库溴铵0.6 mg/kg。麻醉维持瑞马唑仑0.8～1.5 mg/(kg·h),瑞芬太尼10 μg/(kg·h)。若第一次静脉注射丙泊酚或瑞马唑仑后,患者1 min内未失去意识(MOAA/S>1分),P组每次使用丙泊酚0.5 mg/kg,R组每次使用瑞马唑仑0.05 mg/kg,直至患者失去意识,累计追加不超过3次。若初始剂量和追加剂量不能使患儿达到镇静深度,则为镇静失败。两组患儿均待肌肉松弛后经鼻气管插管,连接麻醉机机械通气,调整呼吸频率为15～20次/min,潮气量8～10 mL/kg,呼吸比1∶2,维持PETCO230～45 mmHg。术中瑞芬太尼剂量不变,调整瑞马唑仑和丙泊酚用量,维持脑电双频指数(bispectral index,BIS)值在40～60,维持心率和血压波动幅度不超过基础值的20%。术毕停药,R组予氟马西尼0.01 mg/kg。两组患儿均送麻醉恢复室拔管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术一般情况指标 记录两组儿童手术时长、意识消失时间(MOAA/S评分≤1分)、拔管时间(停药后至拔除气管导管时间)、镇静失败率等相关情况。

1.3.2 血流动力学指标 监测两组患儿麻醉诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、手术开始时(T3),手术结束时(T4),拔管即刻(T5),拔管后5 min(T6)的平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,HR)等血流动力学指标情况。

1.3.3 苏醒质量指标 分别于儿童麻醉拔管后即刻、5 min、15 min儿童麻醉苏醒期谵妄(pediatric anesthesia emergence delirium,PAED)评分量表评价苏醒质量。PAED评分是目前最为高效的苏醒躁动评价量表,包含对眼神交流、动作的目的性、环境感知、躁动或谵妄、难以控制的哭闹等五个维度的评价,各项分值0～4分,最高分值20分,得分越高,躁动的程度就越严重。PAED评分量表的有效性和真实性已得到充分证实,是目前最常用的小儿测评工具。研究显示,PAED评分≥ 10分对评估术后躁动具有较高的敏感度和特异度。

1.3.4 不良反应指标 记录两组围术期麻醉相关不良反应事件的发生情况,包含一过性呼吸抑制、躁动、呕吐、低血压、注射痛、术中知晓等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 手术相关情况

两组患儿性别、年龄、体重差异无统计学意义(P>0.05)。手术耗时差异无统计学意义(P>0.05);R组麻醉意识消失时间长于P组(P<0.01),但拔管时间短于P组,差异明显(P<0.01),见表1。两组患儿的镇静成功率均为100%,但R组的补救镇静率明显高于P组,且追加次数多于P组(P<0.05),见表2。

表1 两组手术相关情况Tab.1 General information of the two groups

表2 两组患儿补救镇静情况比较Tab.2 Remedial sedation rate of the two groups n(%)

2.2 围术期血流动力学

两组T0、T5、T6时刻MAP、HR水平无明显差异(P>0.05);T1—T4时刻,R组MAP、HR均高于P组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组儿童围术期血流动力学情况Tab.3 Comparison of hemodynamics between the two groups

2.3 麻醉苏醒质量

两组拔管后即刻、拔管后5 min、拔管后15 min的PAED评分无明显差异(P>0.05),见表4。

表4 两组PAED评分Tab.4 Comparison of the recovery quality between the two groups

2.4 不良反应情况

R组不良事件总发生率2.50%,低于P组的47.5%,差异明显(P<0.01),见表5。

表5 两组患儿发生不良事件的比较Tab.5 Comparison of the total incidence of major adverse events between the two groups n=40,n(%)

3 讨 论

本研究采取MOAA/S量表评估患儿镇静程度和有效率,该量表是根据临床表现判断麻醉深度的标准,目前是判断患者镇静程度的主要监测方法之一[5]。两组镇静有效率均为100%。但R组补救追加率明显高于P组,这可能与瑞马唑仑首次给药剂量0.3 mg/kg较小有关。与P组相比,R组患儿意识消失时间稍延长,这可能与丙泊酚快速初始分布且亲脂性极高,易穿过血脑屏障有关[9]。但瑞马唑仑在苏醒时间、拔管时间等方面表现更佳,提示其更适用于短小手术[1]。

在血流动力学稳定性评价方面,本次以MAP、HR为主要考量指标,结果显示P组T1～T4时刻的MAP及HR明显低于R组,R组未表现出大幅度的范围波动,血流动力学稳定性较佳,且低血压发生率明显降低。丙泊酚是最常见的镇静药物之一,但其直接抑制心肌和扩张外周血管,降低血管平滑肌对血管紧张素Ⅱ的反应性,从而引起血压和心率下降,且其与剂量呈相关性[10],Sneyd等[11]在2022年发表的Meta分析显示,丙泊酚术中低血压发生率是瑞马唑仑的2.15倍。Dai等[7]研究同样显示,0.3 mg/kg瑞马唑仑造成的低血压风险明显低于丙泊酚。瑞马唑仑用药后对心血管系统影响较小,不作用于血管平滑肌[12],术中血流动力学稳定性高[7],且血压和心率变化与剂量无关[3],为儿童短小手术麻醉用药的安全性提供了重要保障。

关于患儿苏醒质量评价,本研究将拔管时间和儿童麻醉苏醒期谵妄(pediatric anesthesia emergence delirium,PAED)评分量表作为主要观察指标。本研究中,R组拔管时间明显短于P组,其结果可能与使用氟马西尼拮抗有关,且诱导时追加瑞马唑仑的次数,并不影响患者的苏醒时间,这可能与瑞马唑仑代谢快,代谢产物活性低有关[13]。两组患儿PAED评分较低,无明显差异,表明两组患儿苏醒期躁动发生可能性均较低。因此,本研究中瑞马唑仑的苏醒质量优于丙泊酚,这与李会新等的研究结果[14]一致。总体而言,瑞马唑仑不仅满足了儿童全麻手术的安全性,并且加快了日间手术的周转。

在不良反应方面,两组患儿均未发生严重不良反应,发生率较高的是注射痛和低血压。注射痛是丙泊酚常见的不良反应,其机制尚不清楚,可能是刺激血管内皮或作用于周围神经末梢引起疼痛。缓解方式有缓慢给药,注射利多卡因等。利多卡因可能通过阻断介质的作用或区域阻滞静脉壁减轻丙泊酚注射痛[15]。本研究中32.5%的患儿静脉滴注丙泊酚时发现疼痛、注射痛会导致患儿体动反应增加,但并未发现瑞马唑仑相关的注射痛。头晕是瑞马唑仑的常见不良反应,本研究中R组1例患儿出现头晕,可自行缓解。呼吸抑制是围术期严重的不良反应之一。丙泊酚镇静起效剂量非常接近呼吸抑制剂量,长时间反复输注后药物蓄积风险较高,且目前尚无拮抗药物。然而,瑞马唑仑对中枢神经系统化学感受器影响较小,几乎不引起呼吸抑制[16-17],安全性更高[18-20]。本研究中,P组发生2例呼吸抑制,R组未出现。

由于全麻门诊日间手术需要患儿当日离院,本研究中为了保障患儿苏醒完全,减少潜在并发症,瑞马唑仑组术毕均予氟马西尼拮抗。这可能对本研究中瑞马唑仑组拔管时间产生一定影响,需要在以后的研究中进一步探讨。

综上所述,瑞马唑仑镇静效果确切,围术期血流动力学稳定,不良反应发生率低,可安全有效应用于儿童全麻口腔日间手术。