唇侧骨壁缺损情况下即刻种植的研究进展

王 驰,任秀云

自Schulte和Heimke于1976年首次提出拔牙后即刻种植替代传统手术方案到如今,即刻种植技术在飞速发展[1]。即刻种植最大优点是在患者拔出牙的同时即刻植入种植体,可以缩短患者疗程,减少患者的术后反应,尤其对前牙美学区来说,即刻种植能减少缺牙期,防止唇侧面组织塌陷。对于前牙美学区即刻种植来讲,理想的骨壁条件包括拔牙窝骨壁完整且唇侧骨壁至少有1 mm厚度。然而前牙即刻种植时经常观察到唇侧骨壁存在缺损,随着口腔技术的进步,研究表明在采取合适的手术方法后,唇侧骨壁缺损区即刻种植2年成功率能达到100%,粉色美学评分和探诊深度的变化与唇侧骨壁完整区无统计学意义;通过骨壁重建的缺损组在6个月和13个月时能达到与完整组基本相同的骨壁厚度与高度[2-5]。这表明唇侧骨壁缺损情况下即刻种植是可行的并且有效的。基于此,本文就唇侧骨壁缺损的概念及原因、分类、即刻种植处理方法的研究进展作一综述,为即刻种植修复技术提供参考。

1 唇侧骨壁缺损的概念及原因

唇侧骨壁缺损是牙槽骨形态学方面的异常,主要包含骨开窗与骨开裂,骨开窗是指唇侧牙槽骨缺如,致使牙根面的一部分直接与骨膜和牙龈结缔组织相连;若缺损呈V形直达牙槽嵴顶,则称为骨开裂[6]。其形成因素可归纳为4类:解剖因素、医源性因素和炎症因素和其他因素。

唇侧骨板缺损解剖因素包括唇侧骨板薄、唇侧骨板多由束状骨组成、牙槽突较小、牙齿位置偏离中心和牙槽骨渐进性丢失[7]。有研究表明,天然牙切牙区出现骨开窗和骨开裂的概率为40.4%和61.6%[8]。正畸是导致骨壁缺损最常见的医源性因素,包括正畸力过大导致牙移动速度大于骨改建;牙齿过度内收未做好控根移动导致牙根暴露[9]。除此以外,拔牙、种植和牙周手术均可能会导致骨壁出现缺损。与骨壁缺损直接相关的炎症因素是牙龈炎、牙周炎和根尖周炎,炎症的长期存在会加速骨开窗和骨缺损的速度,使骨壁不同位置出现形状不规则的缺损。同时,刷牙方式不当、外伤和肿瘤作为不确定因素,在波及前牙时,容易导致唇侧骨壁大范围的缺损。

2 唇侧骨壁缺损的分类

唇侧骨壁缺损已被确定为影响即刻种植的关键因素,明确骨壁缺损形态的分类,有助于临床医生能够收集重要的临床数据及有效地相互沟通,从而在未来建立更可靠的治疗方案[10]。Elian等[11]最早提供了一种与唇侧骨壁缺损和软组织缺失程度相关的分类方法:1型指唇侧骨壁及相关软组织完整;2型指软组织完整,但唇侧骨壁部分缺损或完全缺失;3型代表唇侧骨壁和软组织都存在缺损(图1)。在此分类中,2型分类包含了太多复杂的情况,未考虑骨壁缺损的大小、范围和形状。于是Chu[10]在Elian等的2型分类基础上对唇侧骨壁缺损的大小进行进一步分类,将2型缺损分为2A型、2B型和2C型,2A型指唇侧骨壁缺损局限于冠1/3,距离龈缘5～6 mm;2B型指唇侧骨壁缺损在冠1/3～2/3,距离龈缘7～9 mm;2C型指唇侧骨壁缺损到达根端1/3,距离龈缘10 mm以上(图2)。Kan[12]则根据缺损范围和形状将唇侧骨壁缺损分为V型、U型及UU型,V型代表缺损单独存在于唇侧骨壁的一部分;U型代表缺损向近远中方向延伸;UU型代表缺损延伸至缺牙区近中和远中侧面(图3)。

图1 唇侧骨壁和软组织缺损程度分类Tab.1 Classification of labial bone plate and soft tissue defects

图2 2型亚类,按唇侧骨壁缺损的大小分类Tab.2 Type 2 subclasses, according to the size of the labial bone plate defect

图3 2型亚类,按唇侧骨壁缺损范围和形状分类Tab.3 Type 2 subclasses, according to the scope and shape of the labial bone plate defect

3 唇侧骨壁缺损区域处理方法

常规手术术式并不能使缺损部位达到与骨壁完整部位相同的即刻种植效果与美学效果,为减少缺损可能带来的负面影响,即刻种植通常会行软硬组织增量手术,以求达到重建唇侧缺损的骨板和稳定唇侧软组织,以下是关于不同唇侧骨壁缺损类型行即刻种植的处理方法。

3.1 引导骨组织再生(guided bone regeneration, GBR)

GBR原理来源于牙周引导组织再生术(guided tissue regeneration,GTR),旨在通过屏障膜将软组织与骨缺损隔离,为组织生长提供相对封闭的环境,使骨缺损区具有再生能力的细胞最大限度地增殖分化,保证成骨优先从而促进新骨形成[13]。2019年欧洲牙周病学协会关于拔牙窝管理和种植时间的共识声明,当唇侧缺损在唇侧骨壁缺损不超唇侧骨壁高度1/2,即2A、V型、U型的小型缺损类型,缺损部位行即刻种植时推荐同期行GBR结合植骨重建缺损骨壁[14]。

张晓欣等[15]将存在唇侧骨壁缺损不超过唇侧骨壁高度1/2的患者纳入试验组,进行翻瓣即刻种植配合GBR加骨粉移植,以唇侧骨壁完整的患者为对照组,进行不翻瓣即刻种植,术后6个月与骨壁完整患者相比骨吸收和粉色美学指数评分均无统计学意义(P>0.05)。Pereira等[16]对8只拉布拉多犬行拔牙后即刻种植,所有人造缺损部位均行GBR加骨粉移植,4个月后的组织切片也显示缺损处出现骨再生,骨粉与天然骨之间有较好的骨整合。这证明缺损区即刻种植行GBR的短期效果是可行的,但根据一项最新研究显示,GBR联合植骨的效果依赖于缺损部位的原有形态,缺损边缘唇向突出程度决定了即刻种植术后骨再生所能达到的厚度和软组织美学效果[17]。并且从长期的效果来看,GBR的效果是不明确,Becker等[18]对26例缺损区即刻种植配合GBR患者进行了长达5年的随访,上颌和下颌种植体的累计生存率仅分别为76.8%和83.8%。Chen等[19]也发现无论缺损部位即刻种植时采取任何额外手段(不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜结合骨移植),均无法阻止骨吸收的发生,而且4年后发现颊侧骨壁缺损部位的骨水平吸收比颊侧骨壁完整部位高58%。

当剩余骨水平继续吸收,软组织会因缺少支撑出现塌陷,严重的可能导致牙龈退缩[20-21]。有研究发现唇侧骨壁缺损即刻种植行GBR术后的软组织会出现退缩的现象,并且与缺损本身存在联系[22]。Mizuno等[23]在平均缺损宽度(3.9±1.6)mm、平均缺损深度(2.9±1.7)mm的唇侧骨壁缺损的前牙部位进行即刻种植,采用翻瓣加GBR加骨粉移植的方法,1年后发现牙龈退缩与缺损宽度呈正相关(r=0.46,P=0.04),同时牙龈退缩与缺损深度也呈正相关(r=0.48,P=0.03)。除唇侧骨壁缺损宽度和深度外,缺损形态和范围也会影响GBR术后牙龈退缩。Kan等[12]对23例前牙区唇侧骨壁缺损的患者进行即刻种植,1年后检查发现U型(42.8%)和UU型(100%)的唇侧牙龈退缩的发生率明显高于V型缺损(8.3%)。

综上所述,唇侧骨壁缺损区即刻种植行GBR能有效重建缺损部位,但其骨增量长期效果及对软组织的影响还需进一步研究[24-28]。

3.2 不翻瓣即刻种植

长期以来,唇侧骨板缺损部位即刻种植时偏向行严密的翻瓣探查、充分暴露术区、去除肉芽及炎症组织[10]。但有学者认为缺损部位即刻种植行翻瓣时使牙龈与骨膜分离,会破坏骨膜原有的血运条件,并且同时引起局部的炎症反应[28]。有研究证明与翻瓣种植手术相比,唇侧骨板缺损区域使用不翻瓣技术进行即刻种植后引起骨吸收及软组织退缩更少,对于2型唇侧骨壁缺损类型均能达到很好的种植效果与美学效果[12,29]。

Pohl等[30]对12例上颌前牙区唇侧骨壁部分至完全缺失(平均缺损4.96 mm、近远中延伸4.25 mm)的患者仅采用不翻瓣即刻种植体植入,不植入骨粉,在1年观察期间,口腔软组织水平几乎保持不变(术前(0.86±0.90)mm;1年后(0.91±0.96)mm);骨壁缺损组和完整组也未发现近中或远中骨吸收量存在差异;粉色美学评分在术后1年得到了改善(术前9.68、1年后10.91),这说明不翻瓣即刻种植是应对唇侧骨壁缺损区即刻种植的可行的方案,在一项动物实验中也证实了这一理论[28]。Sarnachiaro等[31]对10例唇侧骨壁缺损的患者采用不翻瓣、骨移植、可吸收膜的方案进行了即刻种植,结果显示不仅缺损部位实现了骨再生,而且在术后6～9个月测量发现在所有治疗部位均达到了2.0 mm的最小唇侧骨壁厚度。刘泉等[32]也采取同样的方式对7例唇侧骨壁缺损的患者行即刻种植,结果所有种植体在观察期内存留率为100%,术后6个月CBCT唇侧骨板垂直向平均增加(13.75±1.01)mm;唇侧骨板厚度平均骨增量为(1.41±0.84)mm。

可以看出,不翻瓣即刻种植保护了缺损部位原有血供和软组织形态,从而降低了缺损可能带来的负面影响,如配合屏障膜加骨粉能更好地重建缺损唇侧骨板和保持软组织稳定,但其所能达到的种植效果还需更长时间和更多病例验证[33-34]。

3.3 即刻牙槽嵴修复术(immediate dentoalveolar restoration,IDR)

对于2C型、3型、UU型唇侧骨壁缺损的病例来讲,即刻种植时可使用IDR在上颌结节处采集自体骨移植到缺损处重建缺损骨壁[35]。IDR适用各种原因引起的骨壁缺损,能为缺损骨壁提供稳定且较厚的移植组织,更好地维持骨轮廓,而且由于上颌结节区的骨松质丰富,血供好,所以抗感染能力更强[36]。da Rose等[37]的改良IDR技术通过在上颌结节处进行松质骨、皮质骨和软组织的三重移植,在即刻种植同期对骨壁缺损及软组织重建,术后2年显示软硬组织均保持稳定。但IDR要求上颌结节、缺损部位根方及腭侧骨量有充足的骨量,对于骨壁缺损较小及软组织开裂较大的患者并不适用,而且手术难度较高,需要面对更大的种植失败风险,所能达到的种植效果与美学效果也不能得到保障,所以在临床面临3型、UU型缺损的病例时,可在拔牙后先行软硬组织增量手术,达到较好的种植条件后再行种植[38]。

3.4 美学颊侧瓣(esthetic buccal flap, EBF)

EBF是指在美学区应用的,仅从唇颊侧非美学暴露区域切开的,暴露根尖部缺损的翻瓣术式。适合即刻种植前存在根尖部骨开窗的患者,能减少翻瓣可能带来的负面影响,同时完成根尖缺损部位骨增量。Steigmann等[39]最早提出缺损部位即刻种植使用EBF治疗,对5例连续EBF治疗的患者在种植体植入时以及术后6个月和12个月进行临床测量,结果发现术后软组织水平、牙龈乳头外观,探诊深度均没有变化。Kher等[40]微创拔除21牙后,进行EBF暴露根尖部存在的缺损,将种植体植入后将骨粉放置在缺损部位,并覆盖可吸收膜,术后分别随访1年和2年,牙龈轮廓保持良好,影像学上种植体周围被骨包围,表现出良好的骨水平状态。虽然EBF避免了翻瓣可能造成的软硬组织缺损,但也使临床医生忽略其他部位可能的骨缺陷,而且EBF的适用范围较小,并不适用于较大缺损或冠部缺损。

3.5 结缔组织移植(connective tissue graft, CTG)

相比天然牙,牙龈生物型对即刻种植后软组织改变起着更重要作用,薄龈型比厚龈型更容易出现牙龈退缩及软组织开裂。有研究显示:即刻种植配合CTG能通过增厚薄龈型患者的牙龈生物型来降低唇侧软组织退缩风险,而且对不同牙龈生物型均有可行性[41]。针对临床常见唇侧骨壁缺损区存在牙龈退缩的患者,在不进行翻瓣的前提下,即刻种植同期行CTG被证明能显著改善牙龈退缩情况[42-43]。Noelken[42]对26例唇侧骨壁缺损部位并发软组织退缩的单颗上颌牙进行了即刻种植,13例患者通过隧道技术行CTG加自体骨移植,其余13例患者仅自体骨移植,在平均45个月的随访期后发现:仅植骨组的牙龈退缩从1.8 mm减少到0.9 mm,植骨配合CTG组的改善更为明显,从2.3 mm到0.5 mm。Tirone等[44]的一项病例报告中也显示,CTG配合植骨可以替代缺损的唇侧骨壁,并能促进种植体表面和受损骨壁之间的骨粉保持稳定。

4 展 望

关于唇侧骨壁缺损对即刻种植影响的众多研究中,由于并未严格按照唇侧骨壁缺损标准化分类,这就导致许多研究结果存在争议。唇侧骨壁缺损区进行即刻种植无疑是一项巨大的挑战,需要临床医生制定明确的分类标准并根据唇侧骨壁缺损不同情况运用合理的治疗手段,以期减少即刻种植的术后并发症和种植风险,从而获得更好的种植效果。随着即刻种植技术的进步和相关研究的进一步加深,唇侧骨壁缺损下即刻种植的应用一定会越来越广泛。