低容量胰腺中心腹腔镜胰十二指肠切除术42例治疗体会

陆轶杰，李松，蒋新卫，吴建武

南京医科大学附属苏州医院 肝胆外科，江苏 苏州 215000

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是由Whipple于1935年提出的治疗胰腺癌或壶腹周围肿瘤的手术方式，也是最精细和最复杂的腹部手术之一[1]。而对于胰腺癌，除位置较深外，早期易发生转移或侵犯周围组织，因此，以往即使在大容量的胰腺中心PD也是一种高风险、高难度的手术。近年来，微创手术包括腹腔镜手术和机器人手术，已经扩展到多数手术领域，PD手术的微创及加速康复理念在过去几十年中也取得了重大进展。Gagner与Pomp于1994 年首次成功实施腹腔镜胰十二指肠切除术[2]（laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD），国内第一例LPD由卢榜裕团队率先报道，并且取得例良好的临床效疗[3]。秦仁义团队[4]对我国16家单位的1 000余例调查研究结果表明，LPD学习曲线在经历第一阶段0～39例和第二阶段40～104例后，逐步进入技术成熟阶段。而低容量胰腺中心因病例数缺乏，术者手术技巧不够娴熟，尤其难以保证完成高质量的胰肠吻合，同时对术后并发症的处理经验尚不足，因此开展LPD具有较大难度。笔者所在单位2020年5月至2023年5月顺利开展腹腔镜胰十二指肠切除术42例，并将胰肠吻合方法进一步改良，效果满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2020年5 月至2023 年5 月在南京医科大学附属苏州医院肝胆胰外科行LPD的42 例患者临床资料。其中男23例，女19例；年龄39～82岁，平均（65.4±9.6）岁。患者均以黄疸、上腹部疼痛为主要临床表现。所有患者均签署手术同意书，本研究符合医学伦理学要求。

1.2 病例纳入和排除标准

纳入标准：（1）充分术前检查评估后，高度怀疑或组织学已证明为胰腺、胆管下端、十二指肠、壶腹部良性或恶性病变，未发生远处转移；（2）既往无上腹部手术史；（3）年龄18～85 岁，身体质量指数（BMI）＜28.0 kg/m2；（4）无严重的心、肺、肾等重要脏器功能障碍，可以耐受麻醉及手术者。

排除标准：（1）术前影像学提示肠系膜上动脉受侵犯或合并门静脉或肠系膜上静脉受侵犯，经术前多学科会诊后考虑无法行联合血管切除重建手术；（2）术中探查发现无法行根治性手术，仅行姑息手术；（3）术中联合其他腹腔脏器切除或者罹患其他肿瘤。

1.3 手术方法

1.3.1 麻醉与体位 全身麻醉后，患者仰卧、叉腿位，两腿夹角＜90°。采用五孔法，于脐下置入10 mm Trocar为观察孔，建CO2气腹，注气压力维持在13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），于左腋前线肋缘下、左锁骨中线脐上方、右腋前线肋缘下、右锁骨中线脐上方分别置入（12 mm、5 mm、5 mm、12 mm）Trocar，双主刀模式，扶镜手立于患者两腿之间。

1.3.2 探查与切除 腹腔镜探查盆腹腔及肝脏情况，切开胃结肠韧带，下降结肠肝曲，打开十二指肠外侧腹膜，暴露十二指肠降段及水平段，将十二指肠、胰头从下腔静脉、腹主动脉前方翻起，向左暴露Treitz韧带。在胰颈下方寻找Helen干及肠系膜上静脉，并结扎离断Helen干（见图1A），建立胰后隧道（考虑静脉侵犯者，改为动脉优先入路）。修剪大网膜，离断远端胃。解剖胰上三角，游离出肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉（GDA）、胃右动脉，并结扎离断GDA，顺势清扫第8a组、12a组淋巴结，在胰腺上方显露门静脉。在肠系膜上静脉前方离断胰腺，如遇胰管寻找困难，冷剪刀将胰腺断面剖开。距Treitz韧带远端10 cm处离断空肠系膜血管，切割闭合器离断空肠，将标本牵向右侧。胰腺钩突的切除，采用钝锐结合切除胰腺钩突系膜（见图1B），最后离断肝总管。完整切除胰十二指肠及清扫周围淋巴结，标本完整切除后装入标本袋。

图1 LPD关键步骤

1.3.3 消化道重建 胰肠吻合：采用“改良两针法”（见图1C）胰肠吻合，具体步骤如下，行胰肠吻合时术者站立于患者两腿之间，便于缝合。（1）第一针：胰液引流管的固定。在胰管内置入一根大小匹配的软质胰液引流管，在置入胰腺远端侧剪侧孔，并剪成斜面，用3-0可吸收缝线在引流管上方胰腺实质内缝合一针，随后于引流管下方再缝合一针，“U”形贯穿缝合胰腺实质并捆扎固定引流管，不强调缝针是否贯穿胰液引流管；牵拉胰液引流管不能拉出，确保引流管已固定稳妥。（2）第二针：胰腺与空肠浆肌层缝合。3-0 长针Prolene线贯穿头侧胰腺全层和空肠浆肌层或全层连续缝合2～3针后，超声刀在对应的空肠对系膜缘处开一大小与胰管管径大小相当的小口，置入胰液引流管后，紧贴胰液引流管管缘，继续做胰腺实质和空肠浆肌层或全层的连续缝合至至胰腺下缘，收紧缝线。将胰腺实质前层与空肠浆肌层继续连续缝合至头侧，收拢打结。

胆肠吻合：距离胰肠吻合口远端约10 cm处，予3-0 可吸收倒刺线，行肝总管-空肠端侧吻合（见图1D）。距离胆肠吻合口远端45～50 cm处，行结肠前胃-空肠吻合，用腹腔镜下切割闭合器吻合，调整鼻胃管、空肠营养管后，3-0倒刺线缝合关闭胃-空肠缺口。

1.3.4 大网膜衬垫与引流管放置 取上腹正中约8 cm切口，取出标本，重建气腹后，选择血供良好的大网膜衬垫在胰肠吻合口后方（见图1E、F），将大网膜舒展开，完整平铺在肝固有动脉、GDA残端、门静脉前方，用锁扣夹将大网膜固定于肝胃韧带，在胰肠吻合口上方与下方各放置引流管一根。

2 结果

36 例顺利完成LPD，6 例中转开腹。手术时间250～420 min，平均（302.6±41.6）min；胰肠吻合时间12～25 min，平均（16.3±3.0）min，术中出血量100～1 000 mL，中位（四分位）出血量为210（200，340）mL，平均胃肠恢复时间（4.1±1.0）d，术后平均住院时间（21.1±4.2）d。术后并发症：术后生化漏15例，B级胰瘘4例，C级胰瘘1例，腹腔出血2例，切口感染3例，胆瘘1例，胃排空延迟2例。A级胰瘘及部分B级胰瘘患者经保守腹腔引流后痊愈；2例出血病例中，1例经介入栓塞胃十二指肠动脉后痊愈，另1例同时为C级胰瘘，发生失血性休克，再次手术后死亡；切口感染患者经换药后痊愈；胆瘘患者经充分引流，保守治疗后痊愈；消化道排空障碍患者，经禁食、胃肠减压对症治疗后痊愈。

术后病理学检查：胰腺导管腺癌22例，胆管癌5例，壶腹部癌7例，十二指肠腺癌8例。

3 讨论

胰十二指肠切除术（PD）是治疗胰腺头颈部恶性、良性和交界性肿瘤的标准术式，总体并发症发生率为40%～60%[5]。而综合近年临床研究显示，LPD除了手术时间较开腹胰十二指肠切除术（OPD）长，术后总并发症的发生率、失血量、输血发生率、胃排空延迟发生率均明显降低[6-7]。此外，有学者通过系统性回顾分析提出，LPD是安全、可行的，并且较OPD具有更高的R0 切除率[8]。当然，高容量胰腺中心开展LPD安全性肯定更高，但笔者认为胰腺手术的集中化，不能很好地覆盖患者群体，许多患者也无法享受同等的就医条件。因此，低容量胰腺中心在保证安全的前提下，逐步开展LPD也有较大价值。我中心作为一个低容量的胰腺中心，开展LPD晚，如何对待和学习LPD这项胰腺外科的“珠峰”技术，笔者初步总结以下几点。

3.1 胰肠吻合方式的改良

胰肠吻合是LPD手术中最关键的环节之一，目前胰肠吻合方式众多，国内许多学者相继提出“301”式胰肠吻合、洪氏一针法[9]、贯穿胰腺纵向“U”形缝合[10]等多种胰肠吻合方法。但目前无论是OPD还是LPD，指南仍优先推荐胰管对空肠黏膜的吻合，而即使在高容量胰腺中心的胰腺外科医生也难以确保在腹腔镜下完成高质量的胰管对空肠黏膜吻合。因为胰肠吻合对初学者的缝合技术要求更高，为遵循高效、简单、有效的原则，唯一的解决方法是降低胰肠吻合的难度，即尽量减少缝合针数、缩短吻合时间。为方便配合，笔者团队一直沿用由华西医院彭兵教授提出的“双主刀”模式[11]。我中心目前采取改良胰肠吻合，平均耗时（16.26±2.99）min，缝合简便，效果可靠，B、C级胰瘘发生率11.9%（5/42）。

我们体会，胰肠吻合时缝合要点：第一针缝合固定胰腺支撑管，可保证胰腺引入空肠内、减少胰液支撑管周围胰液的漏出，同时引导胰管黏膜和空肠黏膜的愈合。第二针缝合，为胰腺断端与空肠浆肌层的缝合，如胰腺较厚，可不行胰腺断端的贯穿缝合，而从胰腺实质内进针，从上缘向下缘行胰腺后唇与空肠浆肌层的缝合，而后，再从下缘向上缘行胰腺后唇与空肠浆肌层的缝合。为保证胰腺组织血供，收线亦不宜过紧，避免术后组织水肿，切割胰腺。连续缝合不仅缩短了多针缝合时用于缝合、调针及剪线的时间，还可明显降低胰肠吻合的缝合难度，利于临床推广，目前该吻合方式也成为于我中心开展OPD的主要吻合方式。

3.2 大网膜衬垫技术的运用

胰瘘仍是每个胰腺外科医师无法回避的话题，无论何种胰肠吻合方式，都无法避免胰瘘[12]。除胰瘘外，胰腺手术后的常见并发症还包括胰腺术后出血（postpancreatectomy hemorrhage，PPH）、胃排空障碍等[13]。而GDA残端被胰液浸泡、侵蚀，可导致致命的胰腺术后出血。因此，国内外学者多采用肝圆韧带或镰状韧带和大网膜包裹骨骼化的血管及吻合口[14-15]。我中心早期也多采用肝圆韧带包裹GDA残端的方法，但肝圆韧带仍然存在一定的局限性，比如对胰腺周围血管的保护及覆盖范围不够完全。将大网膜衬垫于胰肠吻合口后方，可避免胰液积聚，同时隔绝胰液对重要血管（肝总动脉、GDA残端、门静脉）的腐蚀。由国内学者王宏伟等[16]开展的一项回顾性研究结果也表明，网膜衬垫技术可明显降低术后B、C级胰瘘、术后迟发性出血的发生率。本组2例腹腔出血，1例为胃十二指肠动脉出血经介入栓塞治疗后，救治成功；另1例为肝动脉假性动脉瘤破裂出血，行血管覆膜支架置入，死于腹腔感染。而需要指出的是，另有2例患者，术后发生胰瘘合并切口感染，切口见网膜样组织排出，切口迁延不愈，考虑为修剪的网膜坏死，因此术中对网膜血供的保护尤为重要。

3.3 胰腺钩突的处理

胰腺钩突系膜的处理是腹腔镜胰十二指肠切除手术的难点，复旦大学附属华东医院王巍教授提出，钩突切除时应遵循系膜薄层化处理的策略[17]。我中心仍采用传统的右侧入路，即标准入路PD（standard approach PD，S-PD），向左稍牵开肠系膜上静脉（superior mesenteric vein，SMV），沿肠系膜上动脉（superior mesenteric artery，SMA）右侧，从足侧到头侧对钩突进行解剖，术中应警惕关键血管如胰十二指肠下动脉（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、胰十二指肠下静脉（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）的撕裂，注意保护空肠第一支静脉，直到离断胰十二指肠前上静脉，达到胰腺钩突完整切除。然而，此入路仍存在部分局限性，对于胰头癌或钩突巨大肿瘤，则无法牵拉至右侧进行切除。因此，有学者提出，在LPD中采取动脉优先入路（arteryfirst approach PD，AF-PD）处理胰腺钩突可使钩突完整切除，保证肿瘤的根治性切除[18]。研究报道表明，AF-PD的手术难度较S-PD更大，优势在于动脉优先入路能够实现SMA起始部及右侧组织的完整清扫[19-20]。而清扫范围的扩大，必然增加术后并发症的发生风险。因此，仍应选择术者熟悉的手术入路，尽量减少手术时间，保证患者的安全。

综上所述，本文总结分析了我科关于开展LPD的初步经验，虽然开展初期LPD总体上手术时间长、术中失血量较多，但通过对胰肠吻合方式的改良及网膜衬垫技术的运用，手术时间可明显缩短，术后并发症发生率会逐渐降低，手术安全性显著提高，充分证实低容量胰腺中心同样能够安全顺利地开展LPD。