PBL结合CBL模式在心外科规培教学中应用体会

陈 磊，叶文学

（苏州大学附属第一医院 心脏大血管外科，江苏 苏州 215006）

一、研究生临床教学中的困境

研究生包括硕士研究生和博士研究生，是以学术研究和创新能力培养为主要目标的高等教育接受者，是高等教育学术研究的生力军，其中，学术研究能力的培养是研究生教育体系中一个至关重要的环节［1］。医学是一门传承的学科，研究生教育是医学教育的重要组成部分。医学研究生培养是医学教育结构中最高层次的教育，担负着培养高素质医学人才和发展医学科学技术的双重任务，医学研究生的教学质量直接影响医学事业发展。1999年1月起施行的《中华人民共和国高等教育法》学业标准要求：“硕士研究生教育应当使学生掌握本学科坚实的基础理论、系统的专业知识，掌握相应的技能、方法和相关知识，具有从事本专业实际工作和科学研究工作的能力。”［2］与其他国家的课程设置相比，我国研究生课程体系结构还存在不合理之处，如课程设置新颖度不足、授课内容更新较为缓慢、教学方法较为单一、考核评价机制尚不完善，导致课程教学质量不高［3］。目前，国际上已形成多元化的研究生培养模式，我国研究生教育也采用多种培养模式，但各种培养模式或多或少都存在一定的局限性。临床住院医师的规范化培训是提高医师技能、培养优秀医学人才的必经阶段，在平时临床工作中，大多数医学规培生普遍反映其所学内容繁杂、抽象且难懂难记，这在一定程度上影响了规培效果。

二、建立正确临床思维的重要性

研究生临床思维的建立一直是困扰医学生教育的关键问题。临床思维，就是临床医师在疾病的诊疗过程中利用所获得的有关疾病的感性材料，结合自身理论知识，采用逻辑分析思维综合、判断，达到正确诊治疾病的思维过程。此过程可长可短，一名临床医师诊治疾病的能力强弱取决于其临床思维能力的高低。在繁重且复杂的临床规培工作中，一个重要的培养目标就是培养医学研究生的临床思维，这远比做多少手术、管理多少病人更有实际意义。医生在临床工作中最重要的就是有正确的临床思维，有了正确的临床思维，才能有正确的诊断和治疗，病人才能得到良好的治疗效果。这就要求临床医学研究生具备根据临床需要，提出问题与解决问题的能力。同时要求带教教师规范严格地带教，形成有效的带教。其实有很多研究生无法有效地将学到的基础知识和临床知识与临床技能相融合，无法将其应用于临床疾病的诊疗过程之中，更不用说与此相关的纵向及横向联系的知识，这极大地限制了研究生就业后的水平发挥和工作热情［4］。现阶段我国大部分医学院校附属医院对临床医学研究生实行“双轨合一”制，是临床医学专业学位研究生（下称临床专硕）教育和住院医师规范化培训相结合的再教育模式［5］。临床专硕在临床规范化培训（下称临床规培）期间的培养质量是“双轨合一”培养目标的重中之重，不仅临床能力要达到要求水平，而且要成为有人文关怀、有素质、应用型、具有“实战”能力的临床医师。此模式下，临床专硕培养与科学学位硕士研究生培养有很大不同，更重视临床能力和素质的培养，即临床思维的建立。作为住院医师培训基地，每位带教教师都应重视住院医师临床思维能力的培养。

三、PBL教学模式的优缺点

PBL（Problem-based Learning）教学模式，最早在1969年由Barrows等［6］在加拿大麦克马斯特大学首创，并逐渐被引入全球医学教育领域。PBL模式是以学生为中心，以问题为导向，由医学生和导师组成教学单位，围绕某一典型病例诊治等问题进行讨论，将学习置于相对真实的问题情境中，激发学生学习的主动性、积极性，并引导学生思考，在学习过程中不断尝试寻找解决具体问题的方法。此模式的优势在于学生可以自主地发现问题，理解隐藏在问题背后的医学知识，并且自主地尝试寻找方法解决问题。通过这种相对系统的训练，可以使医学生建立适合自身的比较灵活的学习方法，构建属于自己的知识体系。

PBL的核心在于采用基础学科和临床实践相结合的方法，通过以问题为基础的学习和训练，使学生树立整体的医学观、掌握整体性的方法并确立以病人为中心的服务意识［7］。由传统单向输出教学向自主学习模式的改变，可以让医学研究生主动探求并逐渐掌握临床相关疾病纵向、横向等各个方面的相关知识。但其也有不足之处，一是PBL是以问题为中心的教学方法，学生的整个学习过程都围绕着问题解决展开，问题本身的质量和水平直接影响着学习结果。有研究者发现，在学生自主学习和以学生为中心的小组讨论过程中，学生自身的知识水平的限制直接制约着学习的结果，也就是说，学生的自主学习似乎无法超越自身的知识限度。二是我国医学课程设置仍然未进行完整有效的课程整合，在课程学习过程中基础知识与临床实践仍然割裂，医学生的带教教师也分属于单一学科领域。因为医学知识的获得与临床密不可分，而PBL模式仍局限于单一学科领域，虽然PBL教学优势显著，但也有其局限性，其小课堂的教学方式对临床教师队伍有更高的要求，这不利于相关各学科的交融。

四、CBL教学模式的优缺点

以案例为基础的教学（Case-based Learning，CBL）是以病例为核心，以问题为基础、以学生为主体、以教师为主导的讨论式教学方法，不仅具有PBL的优点，而且符合临床医学教育的特点。CBL教学法的特点有：（1）以典型真实案例为基础；（2）以问题为索引（发现问题，分析解决问题，证据）；（3）以临床思路为主线（诊断、鉴别、诊疗方案、临床决策，思路）；（4）以相关知识为支撑（基本概念、原理、方法、循证医学证据）；（5）以整合与互动为手段（建立临床思路，解决临床问题）。CBL不是教知识的，主要是教方法的。以往传统“灌输式”或“师傅带徒弟”式的教学已经不适合当前培养规培医师岗位胜任力的要求。临床教学不可脱离真实案例分析，CBL教学法促进了医学生高层次认知能力的培养，以临床病例为切入点，从流行病学—发病原因—发病机制—病理生理—临床表现—诊断与鉴别—治疗与预防等多个环节解析病史，使枯燥、抽象的理论知识易于接受。对规培医师而言，首先对轮转科室常见病例的学习不再是理论性的，提高了其学习的积极性，在知识的准备过程中也培养了自学能力，包括查询各种资料，询问前辈等，充分发挥主观能动性。同时，在规培基地指导教师的引导下，将枯燥的临床知识、解剖知识与生动的临床实例结合起来，不仅培养了临床思维，也在课堂讨论中培养了提出问题、阐述问题和与他人沟通的能力。通过这样的学习，大大激发了规培医师的学习兴趣，对临床工作的意义和重要性也有了新的体会，可促进临床工作更好地开展。

“心脏大血管外科”是一门专科性很强的临床医学专业课程。微创手术虽然已经成为各个学科的发展方向和技术特点，但在心脏大血管外科仍有较多的手术是微创不能解决的。这就需要在胸骨正中切口，正中胸骨切开术（median sternotomy）是1997年公布的医学名词，中切口（midline sternotomy incision）是目前临床上最常用和经典的心外科手术切口。胸骨正中切开术是心胸外科里的经典手术入路，可适用于许多下颈部和胸内器官手术。部分和全部胸骨正中劈开，可用于下颈部手术包括气管切除、甲状腺肿块和甲状旁腺瘤、下颈部淋巴结清扫、切除颈段食管肿瘤和双侧胸部积脓的清理。由于对心脏和大血管显露极佳，胸骨正中切口已成为许多心脏手术尤其是对于需要体外循环的病例的金标准切口。胸骨正中切口还可显露双侧肺、肺门和胸膜腔，可适用于肺叶切除、双侧肺减容术和双侧肺转移性肿瘤切除。对于再次肺叶切除术，尤其是全肺切除、肺门粘连较轻，也可采用胸骨正中切口。其优点是对呼吸和循环功能影响小，术野显示佳，因此适用于绝大多数心外科手术。但由于胸骨血液循环的特点，胸骨正中切口易出现不愈合，如伤口裂开、伤口感染、胸骨哆开、纵隔感染等，病人经受极大的痛苦，甚至因此丧失生命。目前来说，此切口需要使用胸骨锯纵行劈开胸骨，一般要求住院医生或规培生来完成胸骨劈开。目前心脏大血管外科住院医生规范化培训中存在的一些问题，多是因为大多数住院医生缺乏临床实习和见习的经历。这些初入临床的年轻医生大多是医学本科毕业后未正规参加临床实习和见习，在攻读硕士研究生期间重点基本不在临床，而在研究如何开题、如何获得数据发文章、如何毕业；还有少部分人毕业后继续攻读博士研究生学位；有部分研究生毕业后选择先参加工作，之后再行攻读博士学位。因此导致了这些医生对于临床工作知之甚少，甚至有心脏彩超和胸腔B超都分不清的博士生，其实这也是外科住院医生工作中常见的现象。

五、PBL结合CBL教学法在临床课程中的实践

作者以胸骨正中切口锯胸骨为例，教学过程如下：（1）病例讨论的准备。选择合适的手术病例，依据病例特点和治疗要求设计术前、术中、术后可能碰到的临床问题，请住院医师或规培医师准备病例资料总结汇报，指导教师准备胸骨和前纵隔解剖与手术入路及手术步骤的选择。问题的设计按照由易到难、紧密联系临床实际的原则进行。住院或规培医师在课前通过自学、查阅资料获得与病例相关的知识，为教学奠定相关背景知识的基础。（2）病例讨论的实施。首先由住院或规培医师进行病例汇报，在汇报后指导教师提出临床问题，启发住院或规培医师归纳总结该病例的临床特点和影像学特点，形成初步完整的临床思路。再由第二位年资高的住院医师或规培医师进行锯胸骨的口头操纵演练，即对临床操作的拓展和延伸。（3）住院或规培医生作为床位医生跟台进行手术，现场观察上级医生正确锯胸骨的手术操作。手术结束后在指导教师的引导下，住院医师展开讨论，提出疑问，进入相互提问学习的阶段。如怎样才能快速定位，怎样能正中锯开胸骨，如没有正中开胸有哪些后果，需要进行哪些处理等问题。指导教师根据病例的特点，从大体解剖、影像解剖不同角度展开针对临床应用解剖的讲解，在讲解过程中再结合该病例，分析结果，使得住院医师对解剖的理解不再停留于记忆阶段，而能结合病例灵活运用，对疾病的理解形成立体概念。在解剖知识讲解的基础上，进一步扩展讲述手术的入路、操作难点，分析该病例的手术治疗方案。最后展开课堂讨论，要求每位住院或规培医师讲出自己在学习中的收获和疑问，并形成临床问题和临床经验，为今后自己进行外科操作奠定基础，甚至设计临床试验进行初步研究。通过典型病例的教学，既传授了相关临床疾病的基础临床知识、熟悉了解剖知识，还培养了住院或规培医师的自我学习能力和动手能力，启发了临床科研思维，收到了良好的教学效果。