泌尿系结石患者微创手术后结石残留的影响因素分析及与CT 值的关系

胡智盛，张春霆，刘庆，吴慧玲

泌尿系结石是指在尿路中形成的固体结晶体，根据结晶体的成分不同，分为草酸钙结石、磷酸钙结石、石榴酸钙结石及尿酸结石等多种类型[1]。泌尿系结石常会引起尿路梗阻和感染等并发症，疼痛难忍[2]。泌尿系结石的发病率远高于其他泌尿系疾病，多见于中老年人，尤其是男性[3]。尽管微创手术已成为治疗泌尿系结石的有效方法，但是术后结石残留仍然是一个较为棘手的问题。如何减少结石残留的风险，提高微创手术的成功率，在泌尿系结石治疗领域已成为了研究热点。CT 值是指在CT 检查中被扫描物质所吸收的X 射线能量，通常用于评估组织密度和病变程度[4]。本研究从CT 值的角度出发探讨其与泌尿系结石患者微创手术后结石残留率的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020 年3 月至2023 年3 月在金华市人民医院行微创手术治疗的泌尿系结石患者197 例。依据术后结石残留情况分为结石残留组44 例和无结石残留组153 例。纳入标准：（1）年龄≥18 岁且精神正常；（2）患有单侧或双侧肾输尿管结石或膀胱结石，结石直径在0.5 ～2.5 cm；（3）行微创手术治疗；（4）对本研究知情同意。排除标准：（1）有严重免疫系统疾病；（2）孕妇或哺乳期妇女；（3）心脏病、高血压、痛风等慢性疾病且未得到有效控制；（4）有开腹手术史。本研究经金华市人民医院伦理委员会审批通过。

1.2 方法 在进行CT检查前，患者需要提前6 h禁食。采用无对比剂的西门子Force 螺旋CT 机（深圳安科高技术股份有限公司）扫描患者的肾脏、输尿管以及膀胱等区域。明确患者结石的位置、大小、形态等信息。随后进行薄层扫描，以获取感兴趣区域（如结石）最大横切面的图像。通过测量该横切面的CT值，获得结石的大小等信息。所有受试者均采用激光破碎机（VersaPulse PowerSuiteTM100W-Holmium Laser，美国Lumenis 公司）进行手术，在尿道插入导管后，将激光器输入输尿管内，进行输尿管以及肾杯镜气化结石并碎裂，碎石经自然排出。经过碎石处理后，收集结石及使用结石红外光谱自动分析系统LIIR-20（深圳华侠健康医疗科技有限公司）进行结石成分鉴定。在碎石后的14 d 内，对患者的泌尿系统再次行CT 尿路造影（CTU）检查，以分析患者的治疗疗效，并观察是否有结石残留。在CTU 图像下可见泌尿系统存在结石残片，且结石残片最大直径＞0.4 cm 判定为结石残留。

1.3 观察指标（1）临床资料：年龄、性别、BMI、腰围、收缩压、舒张压、吸烟史、饮酒史、既往结石治疗史、术前尿路感染情况；（2）CT检查指标：结石个数、结石位置、肾积水情况、结石直径、CT值等；（3）手术相关指标：手术时间、术后住院天数、术中出血量、术后下床时间；（4）术后并发症：出血、尿瘘、输尿管损伤、切口感染、肾功能损害等。

1.4 统计方法 采用SPSS 26.0统计软件进行分析，计数资料采用检验；计量资料以均数（标准差表示，采用t 检验。采用ROC 曲线评估CT 值对泌尿系结石术后结石残留的预测价值，Logistic回归分析术后结石残留的影响因素；采用广义相加模型和曲线拟合分析CT 值与结石残留率的关系。使用R（R3.5.5）软件构建列线图模型，通过Bootstrap 法对列线图进行内外部验证，模型的区分度通过ROC 曲线评价，模型的准确性通过校准曲线评价。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 197 例泌尿系结石患者中，术后结石残留44 例（24.58%）。两组性别、结石位置、年龄、肾积水情况、结石个数、结石直径、术中出血量、CT 值、术后住院天数、手术时间、术后下床时间、术后并发症差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

2.2 术后结石残留的独立危险因素 年龄（≥50岁）、性别（男）、结石个数（多个）、结石位置（中盏/肾盂结石）、肾积水、结石直径（≥1 cm）、CT 值（≥475 HU）、术后发生并发症是泌尿系结石患者微创手术后结石残留的独立危险因素（均P ＜0.05），见表2。

2.3 CT 值与术后结石残留率的平滑拟合曲线及阈值效应分析 CT 值与结石残留率呈线性正相关关系，随着CT 值升高，术后结石残留率越高，见图1。当CT 值≥475 HU 时，CT 值每增加10 HU，结石残留率增加15%（OR=0.85，95%CI：0.70 ～0.95，P ＜0.05），见图1。

图1 CT 值与术后结石残留率的平滑拟合曲线

2.4 CT 值对术后结石残留的预测价值 CT 值预测术后结石残留的ROC 曲线下面积为0.871（95%CI：0.856 ～0.948，P ＜0.05），敏感性、特异性、阳性和阴性预测值分别为 89.7%、76.4%、80.56%、88.24%，见图2。

图2 CT 值预测术后结石残留的ROC 曲线

2.5 CT 值与术后结石残留率的关系 依据CT 值的三分位数将患者分为≤400 HU组、400 ～600 HU组及≥600 HU 组。分别采用4 个模型进行多元Cox回归模型分析，结果显示，4 个模型中CT 值≥600 HU 组术后结石残留率均高于其他CT 值组，其中模型4 CT 值≥600 HU 组术后结石残留率比CT值≤400 HU 组高1.530 倍（P ＜0.05），见表3。对四个模型进行Hosmer-Lemeshow 检验，结果显示差异无统计学意义（P ＞0.05），均提示拟合优度良好。

表3 CT 值与泌尿系结石患者微创手术后结石残留率的关系

3 讨论

泌尿系结石症状表现为腹胀、恶心、呕吐、血尿及绞痛，严重者可出现肾积水和肾功能损害[5]。手术治疗方法多种多样，包括经尿道肾镜、腹腔镜及ESWL 等，可以快速有效地将结石清除。微创手术避免了传统手术切口大、术后疼痛等缺点，有更小的创口和更快的术后恢复时间。CT 值是计算机断层扫描的一项指标，通过计算组织样品对X 射线的吸收程度，得出相应的CT 值。本研究结果显示CT 值可以作为预测结石残留的指标，较高的CT 值可能意味着结石更坚硬且不容易溶解，从而增加了结石残留的风险，本研究结果与文献[6]报道结果一致。笔者推测CT 值与结石直径、位置之间的关系可能是导致CT 值与结石残留率相关的原因。即CT 值较低的结石可能较难被检测清除，从而导致手术后的结石残留率较高。

本研究结果显示年龄较大的患者术后更容易发生结石残留，原因是随着年龄的增长，肌肉松弛，泌尿系统的摆动能力下降，排尿功能减退，尿液排出受阻，尿路抵抗增加等一系列变化，可能使结石的排出受阻，从而导致残留[7]。男性是泌尿系结石的高发人群，一些研究发现，男性患者微创手术后结石残留率较高，原因是男性患者泌尿系结石通常比女性更大；同时结石数量也可能较多，多个结石的清除难度较大，也容易导致残留。男性尿道较长、曲折，加上前列腺的存在，可能会使手术难度增大，进而影响结石的清除效果，这与陈桂生等[8]研究结果一致。多个结石的患者微创手术后结石残留率较高，原因是多个结石大小不一，其中大的结石更容易清除，在清除大的结石时可能会影响对小的结石的有效清除，导致残留。多个结石清除时可能需要更多的手术器械，器械数量和种类的不同会影响手术效果，一些操作细节也会增加残留率[9]。结石位置也是影响微创手术后结石残留的因素之一，中盏/肾盂位置的结石与输尿管、膀胱等其他部分位置的结石相比，位置较难达到，清除难度较大，因此容易导致结石残留[10]。肾积水可能导致肾脏功能受损，影响结石的排出，从而导致结石残留[11]。结石直径越大的患者微创手术后结石残留率较高，主要原因是结石体积较大，手术器械和成像设备的限制，手术医生的经验和患者术后护理不当等，容易导致结石残留[12]。CT 值越大的患者结石大多为钙化结石，其硬度和密度较高，较难被清除。钙化结石需要采用高能量设备进行破碎，如激光或冲击波，但对于CT 值较高的结石，这些设备的效果可能不佳，导致部分结石残留，清除难度较大有关。术后发生尿路感染等并发症会导致治疗的不顺利，从而影响结石清除效果。

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