叙事医学融入全科医学教育初探*

杨禹娟,姚 筱,白 净,邢 坤,徐 博,田 涛

(1 陕西省人民医院老年病院心内三科,陕西 西安 710068;2 陕西省人民医院医务处,陕西 西安 710068;3 陕西省人民医院全科医学科,陕西 西安 710068;4 西安交通大学第一附属医院心内科,陕西 西安 710061;5 西安交通大学第一附属医院肿瘤内科,陕西 西安 710061)

自《“健康中国2030”规划纲要》公布以来,以培养“全民健康守门人”的全科医学日趋重要,并逐渐成为医学及健康教育的重点[1]。全科医学以社区和家庭为关注重点,将临床医学、预防医学、康复保健和社会人文等学科有机地整合在一起,面向各年龄阶段、不分性别、涵盖各个系统器官的各类疾病,既强调以人为核心,又着眼于家庭单元,不断维护和促进整体健康管理,以期形成长期负责式健康照顾[2]。这就要求我们对于全科医学生既要进行医学实践、技能和临床经验规范化、标准化的培养,更要注重医学人文、医学伦理的培训教育。在健康中国背景下,加强全科医学生人文素养教育体现了时代的诉求,有利于推动医学模式的转变,可以提高全科医学诊疗水平并可以消除全科医生的职业倦怠,有着非常重要的现实意义。当前,如何加强全科医学生的医学人文素养是我国全科医学教育工作中不可回避的新课题。

1 全科医学生医学人文素养教育存在的问题

尽管对全科医学生人文素养教育重要性的认识已经深入人心,但在实际工作中,仍存在诸多问题亟待解决。

从全科医生成长的过程来看,其人文素养培育不足的问题仍存在。首先,在专业课学习阶段,有关人文素养方面的课程设置较少。2006年我国颁布的 《全科医学专科细则》 中仅有“医患关系与医学伦理学”课与人文素养培育有关。而更多的人文教育类课程为选修课。我国的医学院校长期以来注重医学知识的讲授而忽略人文素养的培育,注重医疗技术的培训而忽视人文精神的塑造,这必然会导致人文教育课程投入不足。其次,在临床实习和社会实践阶段,重技术轻人文的倾向在现实背景下再次被扩大。全科医学生被分配到基层社区、疾控部门、乡镇卫生院等医疗机构实习,更多的是学习医疗技术,而人文素养的培训相对不足。分析原因,一方面,来到基层医疗机构的社区居民大多数是来看病,其预防保健的需求不高,甚至他们根本不关注给他诊疗的是不是全科医生,这无疑会使全科医学生为社区居民提供的一大部分医疗服务缺失,势必会让全科医学生把工作的焦点更多地集中在医疗技术而非人文培训上。另一方面,我国医学院校长期以来人文素养培育的缺位和全科医学发展较晚等实际情况,也造成了在基础社区医疗机构很难拥有既具有良好全科医学背景,又具备良好人文素养的带教医生,因此也就不太可能对全科医学生进行人文精神方面的培训和熏陶。最后,在全科医生正式从业后的继续教育阶段,人文素养培训依旧滞后。这可能和评价体系有直接关系。目前对于全科医生的评价,还是停留在医疗业绩等客观指标考核阶段,对于人文精神、人文素养等主观指标的评价,还缺乏科学的评价体系和标准。

从全科医学生的诉求来看,他们希望提升自己的人文素养,但又对学校的相关教育内容和教育方式不甚满意。贾婀娜等[3]对贵州省、广东省、浙江省等高等医学院校的500名全科医学生进行了人文素质教育方面的调查,研究发现,尽管2/3的学生能够认识到人文素养对其未来工作和学习具有重要意义,但仍有11.97%的学生对在校开设的人文素养教育内容不太满意和非常不满意。更为重要的是,63.89%的学生希望用富有吸引力的教学设计和教师讲课来提升自己的人文素养。这实际上给我们的全科医学教育提出了新的课题,即在全科医学生的培养实践中,紧跟临床实践发展,丰富伦理教学内容,更新伦理教学形式,启迪学生伦理思考,是加强全科医学生人文伦理素养的关键问题。

2 叙事医学融入全科医学教育的价值内涵与现实意义

2.1 叙事医学融入全科医学教育的价值内涵

丽塔·卡伦(Rita Charon)提出了叙事医学的概念并指出基于叙事医学的医疗模式,即由具有叙事能力的医务人员所进行的富有人文关怀理念而且有效可行的诊疗模式[4]。经过20多年的发展与实践,其在医学伦理和医学人文方面的价值内涵可以体现在以下几个方面:

一是搭建了医学与文学之间的桥梁。2000年,丽塔·卡伦就提出,在医疗实践中融入传统文学中叙事学和创意写作的手法,会产生怎样的结果[5]?她认为,如果能够把传统文学中关注读者反应和情感的理论和经典叙事学的叙事方法带入到医疗卫生实践过程中,能够培养医学生和医务工作者关注细节的能力,并认为这种关注细节的能力有助于医患沟通,同时可以激发医务人员对患者的同情、理解和共鸣,从而产生对生命的敬畏之情和深刻感悟,并会对自身的临床工作进行反省,进而影响整个诊疗策略[6]。叙事医学的两大工具,细读与反思性写作更与文学有千丝万缕的关系。关注文本,重视语境,把握文本的形式特征,可以深入体会患者的感受;同时把自己的感悟用文字的形式准确地表达出来,则可以不断改进自身的工作方式和方法。

二是推进了以患者为中心的医疗范式。随着现代科技的发展,在“技术至上”理念的影响下,现代医学进入了飞速发展的时代,各种精准治疗手段的开展,给许多急危重症和疑难杂症的治疗带来了希望。然而,过分强调技术在客观上忽略了患者的价值和尊严。技术的发展在一定程度上背离了人文精神的需求,会引起一系列始料未及的伦理难题。叙事医学是医学从生物范式向人文关怀回归大背景下产生的一种新的医学形式,它试图建立以患者为中心的医疗理念,将文学理论运用到医疗实践,要求医生倾听患者讲述属于自己的疾病故事,在医疗问题上由医患双方共同决策,其目的在于倾听被现代医学科技话语所排斥的患者声音,调整日益紧张的医患关系,从另一种视角为生物医学伦理学提供实践基础。

三是弥补了循证医学的缺陷。循证医学是现代医学临床科学体系的基础,它强调临床的决策应基于研究提供的科学证据(有等级的证据)。循证医学的出现,为临床诊疗的规范化和同质化创造了条件,为绝大部分患者的治疗提供了有利的武器。然而,在循证医学引领下,临床师生热衷于寻找证据,目光多聚焦在患者的各项客观检查结果和大型临床试验获得的数据。这种证据与数据的结合,很容易忽略患者内心的感受和诉求,更容易忽略患者是否有能力负担这种诊疗方案,因此在某种程度上可能引起医患信任度下降、医患沟通不畅,甚至诱发医患纠纷。叙事医学以人为核心,认真倾听患者的疾病故事,理解、关注患者的内心活动,力求站在患者的角度理解患者的需求,从而作出真正对患者有益的临床决策。叙事医学从医生倾听和关注患者的疾病故事开始,就已经站在了医患相互平等、相互尊重的伦理原则上;而只有充分的关注和尊重患者,才能建立起和谐平衡、公平公正的医患关系;同时从患者的立场出发,深入了解患者的需求,才能在临床实践中作出对患者最有利的诊疗策略。

2.2 叙事医学融入全科医学教育的现实意义

一是有利于落实全科医学以患者为中心的理念。以基层社区为舞台,以家庭照护为中心,以医疗、康复、保健、预防等工作为己任的全科医生的工作职责,就是对社区居民提供个性化的服务。全科医生必须深入了解患者疾病的全过程,不仅包括疾病的分子变化、病理生理等医学过程,也包括患者的内心期许、家庭关系、医保负担等人文关切,只有这样,才能制定个性化医疗服务。叙事医学的理念和做法无疑会更加关注患者的心理需求和主观感受,从而做到以患者为中心的医疗服务。

二是有利于开展连续化、系统化的医疗服务。全科医学提倡医生与患者及其家庭之间建立一种长期稳定的医患关系,以期为患者提供全面的、多方位的、便捷的、长期的医疗服务。具有叙事能力的全科医生,可以在与患者的叙事聊天中,敏锐地发现隐含的疾病信息,快速了解患者的内心诉求,深切地体会患者的疾病感受,并对其作出相应的回应。医生的这种充满人文精神的诊疗行为,也会打动患者,赢得患者的信任,提高患者的依从性,从而为其提供连续化、系统化的医疗服务。

三是有利于进一步提高全科医生的人文素养。从事基层医疗保健工作的全科医生,尽管所从事的工作简单、重复,但每一名患者的疾病诉求和家庭背景都不尽相同,认真倾听和充分反思,可以和患者产生共情。这种不断的倾听和反思,不仅可以更好地解决患者的疾病问题,而且可以更好地满足患者的内心诉求,同时更为重要的是,可以在实践中不断提高全科医生的人文素养。

3 叙事医学融入全科医学教育的路径研究

全科医生人文素养的培养应该贯穿整个职业生涯的始终,但毋庸置疑的是,学校教育阶段的培训尤为重要。大学教育是一个人成长的关键时期,如果全科医学生在这一阶段就能接受叙事医学的理念和内容、认真倾听患者心声、书写平行病历、进行反思性写作,就可以潜移默化地培养自己的人文精神,并在自己今后的工作中加以运用与提高。笔者认为,可以从以下几个方面设计叙事医学融入全科医学生人文教育的路径。

3.1 转变教育理念,整合教育资源

医患沟通和人文精神是全科医生的基本职业素养,也是其核心职业能力,应该作为一个系统工程去培养。教育者应摒弃重技术轻人文的教育理念,在课时有限的情况下,整合教育资源,将叙事医学的基本核心内容和方法,如倾听、细读、反思融合入专业课教学中,同时挖掘各专业课隐含的人文教育功能,逐步完善全科医学人文教育体系。如在慢性心衰的教学中,应教育学生如何倾听患者的点滴生活故事,从中发现可能引起心衰加重的因素(如摄入过量的食盐、是否按时按量服用相关药品、饮水是否有所节制等)。又如在晚期肺癌靶向治疗的教学中,应教育学生面对多种治疗方案选择的时候,如何平衡疗效与经济负担之间的关系。

3.2 大胆进行课程改革,创新教育手段

目前,大部分医学高等院校往往都在某一个时间段(大部分在进入临床学习之前)集中进行人文知识的理论讲授。这显然与全科医学生人文培训要贯穿学习工作始末的要求相背离。笔者建议,一方面设置人文伦理课程的必修课和选修课,丰富医学人文、医学法学、医学伦理学、医患沟通学等课程内容;另一方面可以创新教育手段,根据不同年级的学习进度,实行进阶式教育,将人文教育贯穿于整个本科教育阶段。具体来说,对于低年级的学生,可以以开展广泛阅读医学文学作品为契机开展人文精神塑造,同时也可以利用寒暑假、周末等休息时间,开展医院志愿者服务工作,近距离接触患者,倾听患者的疾病故事。对于高年级学生,在其临床见习和实习阶段,着重培养学生的叙事能力。

3.3 充分利用平行病历和反思性写作手段

平行病历和反思性写作是叙事医学能力的核心体现,也是培养全科医学生人文素养的重要手段[7]。特别在全科医学生临床实践环节,应加强这两种能力的培训。比如,实习的学生分组对不同患者进行以患者为中心的叙事访谈。在访谈过程中,强调注重倾听、在尊重和共情的基础上开展医患沟通。根据访谈内容书写完成平行病历,内容包括患者的症状特点、性格特征、社会背景、家庭关系、经济能力及医保状况、诊疗期望与诊疗需求、心理负担等方面,并由患者确定签字。小组内充分讨论,进行反思性写作,归纳患者在诊疗中哪些问题需要改进,诊疗决策是否能满足患者需求,如何在不违反医疗原则的情况下给予患者更个体化的医疗照护,如何针对患者心理特点给予帮助,如何平衡疗效、不良反应与患者积极负担之间的关系,如何对患者进行更符合其知识水平和社会背景的健康教育,如何帮助患者回归家庭和社会等,并对上述反思结果反馈给各级医护人员,落实到医疗实践中。

3.4 培养终身学习的习惯

全科医生的继续教育是提高其医疗技术水平的重要途径,其实,对于人文素养的培养也应该是医学继续教育的内容。只有学生在校学习阶段,充分接受叙事医学的理念和方法,才能在未来的实际工作中加以应用。因此,持续提升人文素养的理念,不断应用反思改进医疗流程,培养终身学习的习惯,也是叙事医学融入全科医学生教育的重要路径。

综上所述,将叙事医学融入全科医学教育,是医学向人文回归的客观要求,是培养全科医学生人文素养的重要手段,是提升全科医学生医患沟通能力的重要途径。