叙事医学视域下我国古代名医叙事能力探析*

段鸣鸣

(江西中医药大学中医学院,江西 南昌 330004)

“叙事医学”是美国哥伦比亚大学内科学教授丽塔·卡伦在2001年提出的新概念,其定义为“由具有叙事能力的临床工作者所实践的医学”;而叙事能力又是指“认识、吸收、解释,并被疾病的故事感动而采取行动的能力”[1]。拥有“叙事能力”的医生,意味着能够倾听患者的叙述、想象患者的困遇、理解患者的苦痛、尊重患者的选择,并能对自己的职业及时作出反思和调整。这样的医学模式,或许能在一定程度上改善紧张的医患关系,并促进医生的自我成长。有研究者认为:“叙事关系是医患最本质的一种关系,良好的叙事能力能快速准确地达成医患间的‘视域融合’。”[2]“叙事医学”概念属于舶来品,但其传递的人文精神却与中医文化精神遥相呼应,有异曲同工之妙。甚至可以说,我国古代名医早已在自身的行医实践中,践行着叙事医学的理念与思想[3]。本文拟从叙事医学视角切入,探讨我国古代名医的叙事能力,以期为当前叙事医学理论探讨和临床实践提供借鉴。

1 听之以心:古代名医的倾听能力

倾听是叙事医学第一要素。叙事医学的目标之一,是让医生更清晰地表达自己,在与患者展开叙事性沟通过程中,培养高超的倾听技巧,更好地设身处地为患者着想,同时从叙事中发现诊断信息的能力[4]。可以说,不认真倾听有关患者的叙事,也就很难走入患者的内心世界,没有倾听,叙事医学就无从谈起。叙事医学出于对倾听的重视,甚至将临床医生这种始终保持关注聆听患者的故事,并致力于从故事中学到关于患者某种人生智慧的态势称作“叙事谦卑”(narrative humility)。

以此为标准,这种谦卑与尊重的倾听姿态在中国古代名医身上普遍存在。以春秋战国时期名医扁鹊和东汉名医华佗为例,他们在疾病的诊疗过程中,就非常善于倾听患者或患者家属对于疾病的叙述和患者自身的疾苦之声,并为之主动采取积极的行动,使患者得到有效救治。具体来说,主要体现在以下两个方面。

一是善于倾听有关疾病的叙事。《史记·扁鹊仓公列传》是我国目前发现的第一篇正史医家传记,记述扁鹊经过虢国的时候,听说虢太子入殓,连忙向熟悉太子病情的中庶子询问情况。在认真听取中庶子对太子疾病叙述后,还不断询问“其死何如时”“收乎?”等和患者有关的细节。最终确定患者有救治的可能时,扁鹊自报家门,主动请缨,表示愿意为太子治病。他毛遂自荐说:“言臣齐勃海秦越人也,家在于郑,未尝得望精光,侍谒于前也。闻太子不幸而死,臣能生之。”[5]2可是个性傲慢的中庶子完全不相信扁鹊的医术,并用上古名医俞跗高超医术的冗长叙述来嘲讽扁鹊。

然而,在整个交流沟通过程中,扁鹊始终不受中庶子的干扰,保持冷静的倾听状态,最后以对太子病症的精准判断征服了中庶子,获得了救治太子的机会。传记中写道“中庶子闻扁鹊言,目眩然而不瞚,舌挢然而不下,乃以扁鹊言入报虢君。”[5]2可以说,如果扁鹊不是自觉关注虢太子的病情,并认真倾听中庶子的叙述,他就不可能获得有关太子病情的详细信息;如果不是在倾听交流过程中,扁鹊保持足够耐心和治病救人的决心,虢太子“起死回生”千古著名医案也不会出现。

二是善于倾听患者的疾苦之声。在《三国志·华佗传》中记载华佗的路上倾听患者疾苦之声后主动救治的医案:“佗行道,见一人病咽塞,嗜食而不得下,家人车载欲往就医。佗闻其呻吟,驻车,往视,语之曰:‘向来道边有卖饼家,蒜齑大酢,从取三升饮之,病自当去。’即如佗言,立吐蛇一枚,悬车边,欲造佗。佗尚未还,小儿戏门前,逆见,自相谓曰:‘似逢我公,车边病是也。’疾者前入坐,见佗北壁悬此蛇辈约以十数。”[6]666-667从医案内容诊疗过程首先可以看出,华佗具有高超的听觉能力,因为他尚未与患者正面交流,对疾病的诊断只是“闻其呻吟”,也即达到“未见其形,先得其情”的诊疗境界。同时,这也体现了华佗高尚的医德,因为他只要听闻患者的疾苦之声,就立即主动救治。最后药到病除,患者对华佗感激不尽,登门拜谢。医患之间的和谐关系可见一斑。

以上两大名医善于倾听的诊疗特点不是个人独具的优势,而是受中国文化悠久听觉传统土壤滋养的必然结果。汉字“听”的繁体字是“聽”,字形包括“耳”“目”与“心”。听觉文化研究专家傅修延认为:“该字除左旁‘耳’显示信号由耳朵接受之外,其右旁尚有‘目’有‘心’,一个单字内居然纳入了耳、目、心三种人体重要器官,说明造字者把‘听’作为一种全方位的感知方式。”[7]并认为“中国古代文化中存在着对听觉感知的高度重视,这种重视不是像‘视即知’那样简单地在‘视’与‘知’之间划等号,而是用‘听’来指涉更为精微的感知以及经常用听觉来统摄其他感觉方式。”[7]麦克卢汉直接提出中国人是“听觉人”,他说:“中国文化精致,感知敏锐的程度,西方文化始终无法比拟。”[8]

正是因为中国文化对听觉的重视,中医一直将医者的听觉能力当作最重要的医学素养。唐代孙思邈在《千金要方·论诊候第四》所言:“上医听声,中医察色,下医诊脉。”[9]9将“听声”乃“圣道之大要”。而要真正做到“听声”的上医境界,关键在于“倾心”,践行中国传统听觉文化中的用心全方位感知,医生不仅要以耳知患者之音、患者之言、患者之情,更要用心感知患者的痛苦处境,实现医者之心与患者之心的沟通,正如《经》云:“闻而知之谓之神,果何修而若是?古人闻隔垣之呻吟叫哀,未见其形,先得其情,若精心体验,积久诚通。如瞽者之耳偏聪,岂非不分其心于目耶?然必问津于《内经》《金匮》,以求生心变化,乃始称为神耳。”[10]这种对医家的倾听能力的追求也就是叙事医学对倾听要求的理想境界。

2 言之以诚:古代名医的沟通能力

古代名医在用心倾听患者本人或其他人对于患者疾病的叙述后,往往首先是语言安慰和沟通,其次才是治疗措施的实施。正如叙事医学认为,与患者的叙事性对话非常重要,只有用生活世界的语言才能与患者建立人际叙事连接[4],通过语言交流,促进理解,增进医患信任,是体现医生叙事能力最重要的方面。而在语言叙事沟通方面,中国古代名医提供了丰富的案例,他们体现了“一心赴救”“至精至诚”的中医文化精神。具体来说,古代名医的沟通能力主要体现在以下三个方面。

一是体现在疾病治疗之前,做好与患者或患者家属的语言沟通。如《三国志·华佗传》所载华佗实施外科手术的医案:“又有一士大夫不快,佗云:‘君病深,当破腹取。然君寿亦不过十年,病不能杀君,忍病十岁,寿俱当尽,不足故自刳裂。’士大夫不耐痛痒,必欲除之。佗遂下手,所患寻差,十年竟死。”[6]667从华佗的语言叙述可见,华佗与患者沟通治疗方案的过程,都是从患者的角度考虑问题,为患者分析外科手术的利弊,以便为患者的临床抉择作参考。

《史记·扁鹊仓公列传》中记述的扁鹊救虢太子医案中,也很好地记录了扁鹊与患者家属即虢君的沟通过程。《史记·扁鹊仓公列传》载:“(虢君)言未卒,因嘘唏服臆,魂精泄横,流涕长潸,忽忽承睫,悲不能自止,容貌变更。扁鹊曰:‘若太子病,所谓尸厥者也……故形静如死状。太子未死也。’……扁鹊乃使弟子子阳砺针砥石,以取外三阳五会。”[5]2可以看出,这段文字先是叙述患者家属虢君失去太子的痛苦状态,随后写扁鹊与家属的沟通,交代了太子的病症,并以一句“太子未死也”给予家属最大的宽慰。也正是在沟通安抚好家属后,扁鹊才开始实施医疗救治,并通过自己高超的医术让太子“起死回生”。

二是在治疗过程中,注重与患者的沟通。如《三国志·华佗传》记载华佗针灸治疗的过程:“若当灸,不过一两处,每处不过七八壮,病亦应除。若当针,亦不过一两处,下针言‘当引某许,若至,语人’。病者言‘已到’,应便拔针,病亦行差。”[6]665从华佗与患者的语言交流可见,华佗在行针过程中,始终关注患者治疗感受,并根据患者的反应判定最佳治疗时间。

三是在疾病治愈后,古代名医依然注重与患者的沟通。如《丹溪翁传》所载丹溪翁治疗一妇女子宫下垂的医案:“即与黄芪当归之剂,而加升麻举之,仍用皮工之法,以五倍子作汤洗濯,皱其皮。少选,子宫上,翁慰之曰:‘三年后可再生儿,无忧也。’如之。”[5]290可见朱丹溪在帮助妇人治愈子宫下垂后还用语言安慰她,消除她不能生育的顾虑。

从以上医案可以看出,古代名医在治疗前、治疗中与治愈后都非常注重与患者的语言沟通,而且所有沟通的角度都是从患者立场出发,诚心诚意为患者服务。《大医精诚》对此总结可谓精辟:“凡大医治病,必当安神定志,无欲无求,先发大慈恻隐之心,誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者,不得问其贵贱贫富,长幼妍媸,怨亲善友,华夷愚智,普同一等,皆如至亲之想,亦不得瞻前顾后,自虑吉凶,护惜身命。见彼苦恼,若己有之,深心凄怆,勿避险巇、昼夜、寒暑、饥渴、疲劳,一心赴救,无作功夫形迹之心。”[9]4正因为有“医者仁心”的“至诚”,这些名医的语言沟通无处不闪耀着人性的光芒。

3 思之以真:古代名医的反思能力

倾听与沟通使医者与患者有了紧密联系,而医者自我叙事能力的提升则依赖于自我的深度反思。叙事医学提出以平行病历或有创意书写的方式提升医者的反思能力。叙事医学研究者认为:“书写的过程本质上是一个认知和发展意义的过程。再现是叙事的主要方法,叙事书写揭示的不仅是客观事实,对医生来说,再现的过程是深化共情的过程,它不仅是一个理解患者的过程,也是自我反思的过程,是自己情感的宣泄过程,是为负面情绪找到出口,为自己的工作找到意义的过程。”[3]308-309书写过程可以实现自我反思,而书写的形式就是平行病历。平行病历的语言特点突破一般病历过于表述专业化、结构程式化、风格共性化特点,展现自由写作风格,体现医生自己独特的视角和独到的思考。而要真正提升平行病历的书写水平,需要做到关注细节以及深入思考的两个关键要素。

一是要实现平行病历书写,关键在于细致入微的观察和体悟,没有细节与情节,也就没有高质量平行病历。这种反思体察精神与大医精诚“省病诊疾,至意深心,详察形候,纤毫勿失”的要求相同,且与古代名医的病历写作精神相吻合。《丹溪翁传》记载朱丹溪写病历的过程:“其所治病凡几,病之状何如,施何良方,饮何药而愈,自前至今,验者何人,何县里,主名,得诸见闻,班班可纪。”[5]290这段文字可以看出朱丹溪病历记载的详细程度,具体涉及与患者及疾病相关的诸多信息,既包括他诊治的患者数量共有多少、疾病的情况怎样、用了什么良方、服了什么药而痊愈了,从古到今,灵验的是哪些人、哪个县、哪个乡里,患者的姓名是什么,甚至还包括自己平时从见闻中所得知的信息,都清楚明白地记录下来。这种细致入微的体察精神其实就是现代平行病历的特点和要求,正如晋杨泉《物理论·医论》所言:“贯幽达微,不失细小,如此乃谓良医。”[11]

二是除了细致观察、详细记录外,古代名医还会认真反思自己的病历材料。《史记·扁鹊仓公列传》记载西汉医家淳于意通过书写“诊籍”详细记述治病过程中关于病状、病因、病机、脉象、治法、预后、疗效等各方面内容,并通过记录的内容反思自己以往的治疗过程,看看哪些是误诊,哪些是符合脉法的正确诊断。淳于意说:“病名多相类,不可知,故古圣人为之脉法,以起度量,立规矩,县权衡,案绳墨,调阴阳,别人之脉各名之,与天地相应,参合於人,故乃别百病以异之,有数者能异之,无数者同之。然脉法不可胜验,诊疾人以度异之,乃可别同名,命病主在所居。今臣意所诊者,皆有诊籍。所以别之者,臣意所受师方适成,师死,以故表籍所诊,期决死生,观所失所得者合脉法,以故至今知之。”[5]18据以上内容可见,淳于意善于推导追源,主动对自我的医疗行为进行自我检视、自我批评。

此外,中国古代医话写作也与叙事医学平行病历书形式有诸多相似性。医话即是医家以笔记、短文、随笔等形式阐述临床心得体会以及其他问题的著述,形式活泼、体裁不拘,其核心精神也是自我反思。如清末医家毛对山在《对山医话》中记述了自身的两次诊疗经历,说明凭脉决症是诊病手段之一,但若对脉象不加分析,主观臆断,则不免失误。在叙述自己失误决断之后,他说:“细思其故,得毋来诊时,日已西沉,行急而咳亦甚,因之气塞脉乱,乃有此象欤?然惟于此而愈,不敢自信矣。”[12]由此可见,通过医案医话的自我剖析,古代医家在不断的反思中探求医学的真知。

4 结语

叙事医学是一种在技术中心主义、理性主义和实证主义的现代医学中关注人的一种医学实践。“实践叙事医学的医生,不仅关注患病器官,更关注患病的个体;同时叙事医学也关注个人的医生和作为个人的患者之间的互动。”[13]这与中医自产生以来即是以人为本,强调医疗过程以患者而不是以疾病为中心,并将“医乃仁术”“医者仁心”作为行医信念是不谋而合的。正如有研究者认为:“中医学仁爱精神与叙事医学的本质内涵具有一定共通性。叙事医学具有丰富的哲学理论基础,而仁爱精神基于中华民族的传统智慧,在整体的自然医学模式和千年实践经验基础之上,将对叙事医学在中国的本地化发展具有重要指导作用。”[14]因此,从这个意义上说,我国古代名医的诊疗活动,处处体现着浓郁的人文关怀色彩,他们的倾听、沟通与反思能力体现的人文精神与叙事医学的精神内涵天然契合,这些都是叙事医学的宝贵思想资源,对于丰富和发展叙事医学具有重要的价值和意义。