基于“府精神明，留于四脏”辨治围绝经期失眠思路

卞旭东 赵晓东 高芳玲 温 豆 杨秀元 李颖瑜 丁 霞

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029）

围绝经期失眠是指女性在绝经前后，由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少，脑神经递质分泌紊乱，导致的持续睡眠质量不满意的生理障碍[1]。流行病学调查显示，女性围绝经期睡眠障碍的发生率为16%～47%[2]。现代医学多以镇静催眠类药物、激素替代治疗为主，虽见效快，但长期应用镇静催眠类药物会造成不可避免的依赖性、成瘾性、耐药性等诸多副作用，激素类药物的使用则有诱发静脉血栓栓塞、癌变的风险[3]。中医治疗失眠具有悠久的历史，疗效显著，且安全性高。围绝经期失眠在中医古籍中无专篇记载，可归属于“不寐”“不得卧”“目不瞑”“脏燥”“郁证”“百合病”等范畴，临床表现为入睡困难或多梦易醒，醒后无法入睡，甚则彻夜不寐，多伴有月经紊乱、烦躁易怒、焦虑抑郁、心悸汗出等症状，对围绝经期女性的身心健康及生活质量造成严重影响。

《素问·上古天真论》[4]2云：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，又云：“肾者主水，受五藏六腑之精而藏之，故五脏盛乃能泻。今五脏皆衰，筋骨解堕，天癸尽矣，故发鬓白，身体重，行步不正，而无子耳。”肾气盛则天癸至，肾气衰则天癸竭。肾气何以盛而持久，天癸何以至而不衰，均依赖于五脏之精气，精气旺盛则不断下行以充养天癸[5]。笔者基于围绝经期女性特殊生理特点，以中医学整体观念、脏腑辨证体系为指导，结合《黄帝内经》“府精神明，留于四脏”的理论，认为围绝经期失眠与肾、肝、心、脾的阴阳气血失调密切相关，辨证施治以此为据，每每灵验。现将辨治思路介绍如下，请同道斧正。

1 “府精神明，留于四脏”理论渊源

“府精神明，留于四脏”首见于《素问·经脉别论》[4]133：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四脏，气归于权衡。”“府精神明”之“府”指脑府，“神明”指人的精神意识、思维活动，原文所述之意为五脏六腑之精气升清而散精于脑府，是“脑为元神之府”“脑主神明”功能正常的先决条件[6]。精气充盈，脉道通利，气血上养神明，神明安则寤寐和。

关于“四脏”所指，历代医家众说纷纭。高士宗在《黄帝素问直解·经脉别论》[7]曾言：“腑精神明，留于四脏者，六腑之精，合心脏之神明，留于肺肝脾肾四脏也。”后世医家黄元御《素问悬解》[8]中则有不同见解：“皮毛与经脉合精，行气于腑，腑精通乎神明，留于肺、肝、心、肾四脏（脾为四脏中气，故不言也）。”名医姚止庵在《素问经注节解·经脉别谕》[9]中对黄元御之言进行了诠释：“脏本五而此言四者，盖指心肝脾肾言。以肺为诸脏之盖，经气归肺，肺朝百脉，而行气于心肝脾肾，故云留于四脏也。”姚氏之论被大多数医家所认同，现代医家对“四脏”的理解多基于此。

2 基于“府精神明，留于四脏”探析围绝经期失眠之病因病机

2.1 肾虚为本，阴虚阳亢 肾主封藏，受纳五脏六腑之精气藏而为真阴，为人体精血之源，一身阴精之根本。《冯氏锦囊秘录》[10]有言：“壮年人肾阴强盛，则睡沉熟而长，老年人阴气衰弱，则睡轻微易知。”肾为精之处，精气上承于心，心阳下交于肾，阴精存于内，卫阳护于外，形成阴阳交互平衡的状态，心神调则寤寐安。围绝经期女性正值“七七”经断之时，冲任二脉虚损，肾气渐衰，天癸将竭，加之一生多经历经、带、胎、产等过程，精血不足，真阴更亏。阴虚不能纳阳，阳盛不能入阴，阳盛阴衰而致不寐。

《医效秘传·不得眠》[11]又言：“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所盛，则终夜烦扰而不眠也。”围绝经期女性常处于“阴常不足，阳常有余”的状态，肾阴亏虚是其病理基础。一方面，肾水不足难以滋养肝阴，水不涵木，则肝阳上亢扰动神魂，致夜寐不安；另一方面，肾水不足难以上奉于心，水不济火，则心阳独亢于上，火旺神浮，致终夜燥扰而不眠。

2.2 肝郁为标，疏泄失常 “肝体阴而用阳”，肝藏血属阴为体，主疏泄属阳为用，两者刚柔相济、阴阳和调，方能藏泄有度、气血和调。《丹溪心法·六郁》[12]道：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”《胎产新书·原经水不调》[13]云：“大抵妇人情多执拗，偏僻愤怒妒忌，多伤肝气。”围绝经期女性面临来自家庭、工作的各种压力，情绪易起伏不定，敏感易怒，日久肝必疏泄不及，导致肝气郁结，滞于胸膈，影响睡眠。叶天士[14]曾指出：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”，因气为血之帅，日久气病及血，气滞血瘀，致使血不归肝，魂居不安；同时瘀血上扰心神，致使神魂游荡错乱，引发彻夜难眠。此外，女子以血为本，其生理多赖肝血濡养，肾为肝之母，“七七”之年肾水渐竭，水不涵木，致肝失所养，肝阴亏虚，加之七情不畅，肝气郁久化火，灼烁肝肾之阴，进一步加重肝肾阴虚。阴虚不得制阳，虚热上扰心神，神魂难安，导致虚烦不得眠。

2.3 营血亏虚，心神失养 心主神明，为“五脏六腑之大主”，心神总统人体的魂、魄、意、志，正常睡眠活动的调节是在心之主宰下的脏腑各司其职、互相协调的结果；心主血脉，心血充盈得以养神，神有所倚则寤寐安。《灵枢·营卫生会》[15]曰：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营卫衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”女子以血为用，围绝经期女性年过半百，气血渐衰，又在经、孕、产、乳过程中数伤于血，致其气血更亏，营血难荣心神，心神失养发为不寐。《景岳全书·不寐》[16]言：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠。”围绝经期女性易因思虑、劳倦过度伤及心脾，而脾为气血生化之源，心为脾之母，心脾虚则血虚，营血亏虚不能上奉于心，发为不寐。

2.4 肝脾失和，中焦郁滞 脾胃同居中焦，为气血、阴阳升降之枢纽，二者斡旋中焦气机，使三焦之气畅通，上焦阳气下交于阴，下焦阴气上济于阳，心肾相交，阴阳相合，则寐可安，正如《素问·逆调论》[4]200所云：“阳明者，胃脉也。胃者，六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也。”刘完素在《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》[17]中亦言：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴。天癸既行，皆从厥阴论之。天癸已绝，乃属太阴经也。”由此可知，女性围绝经期诸症多责之脾经受累，而肝脾失和、气机逆乱导致失眠的主要原因有二：一则围绝经期女性在工作、家庭压力影响下易忧思劳虑，思虑伤脾，脾气郁结，运化失司，致使气血化生乏源，心神失养导致不寐；二则长期情绪不畅，肝气郁结，失于疏泄，木不疏土，横逆上犯脾胃，脾胃失和，升降受阻，则气机逆乱，阴阳失和导致不寐。

3 基于“府精神明，留于四脏”确立围绝经期失眠之治法

3.1 交通心肾，宁心安神 《古今医统大全·不寐候》[18]曰：“因肾水不足，真阴不升，而心阳独亢，亦不得眠。”围绝经期女性肾阴亏虚，难以上济心阴，心火亢盛于上，终夜躁扰而不眠。心肾不交证围绝经期失眠临床多表现为入寐困难，稍寐即醒，多梦易惊，伴心烦心悸、潮热盗汗、腰膝酸软、耳鸣健忘，舌红、苔薄黄，脉细数。治以交通心肾、宁心安神，方选黄连阿胶汤加减。方中黄连、黄芩味苦性寒直折上焦心火，取清心除烦之意；白芍敛阴养血；阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，阿胶可补血养血、滋阴补肾，鸡子黄泻心火而养心神。诸药合用，使水火既济、阴阳调和，寐安神宁。阴亏之象明显者，可酌加熟地黄、枸杞子、龟甲、鳖甲滋补真阴；心烦重者，可酌加栀子、麦冬养阴除烦。

3.2 滋肾疏肝，养血安神 围绝经期女性以肾虚为本，肾阴亏虚则水不涵木、肝失条达、气失疏泄，肝气郁结致虚火内生扰动心神，神不安而不寐。肝肾阴虚证围绝经期失眠临床多表现为虚烦不寐，寐后易醒，烦躁多梦，甚至彻夜不寐，伴潮热盗汗、腰膝酸软、咽干口燥、眩晕耳鸣、胁肋胀痛，舌红、少苔，脉细数。治以滋肾疏肝、养血安神，方选滋水清肝饮加减。该方由六味地黄丸和丹栀逍遥散化裁而来，取六味地黄丸中熟地黄、山萸肉、山药“三补”之功以滋肝肾之阴，取牡丹皮、茯苓、泽泻“三泻”之用以除肝肾虚火；取丹栀逍遥散中柴胡疏肝解郁、白芍敛阴柔肝，栀子解郁除烦，当归养血安神。盗汗多者，可加黄柏、知母滋阴降火；多梦者，可加首乌藤、茯神安神定志。

3.3 补脾养心，益气安神 围绝经期女性冲任虚衰，经水断绝，其一生又经阴血屡伤以致营血亏虚，阴阳失调故而不寐。心脾两虚证围绝经期失眠临床多表现为入睡困难，眠浅易醒，多梦易惊，伴心悸不安、面色少华、倦怠懒言、纳差便溏，舌淡、苔薄白，脉细弱。治以补脾养心、益气安神，方选归脾汤加减。方中人参、白术、黄芪、炙甘草益气健脾，当归、龙眼肉补血养心，茯神、远志、酸枣仁养心安神、宁心定志，木香醒脾化滞、调畅气机，姜枣调和中焦脾胃以资生化。全方重在心脾同治，以达补气、养血、安神之目的。心悸多梦者，可予龙骨、牡蛎潜阳安神；脘闷纳呆者，可予法半夏、陈皮、茯苓运脾化湿。

3.4 疏肝健脾，理气安神 围绝经期女性平素情志不遂，日久肝气郁结，攻伐脾气，致使中焦气机斡旋不利，发为不寐。肝郁脾虚证围绝经期失眠临床多表现为夜寐不安，失眠多梦，伴情绪抑郁、烦躁易怒、胸胁胀痛、脘腹胀满、食少纳呆、肠鸣矢气、便溏不爽，舌质暗、苔白腻，脉弦细。治以疏肝健脾、理气安神，方选小柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥散等柴胡类方加减。《伤寒论》所述柴胡证“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”与围绝经期综合征的潮热汗出、心烦不眠等症契合。方中柴胡疏解少阳之郁滞，黄芩苦寒清少阳之蕴热，姜半夏、生姜疏肝健脾和胃，调和中焦气机，人参、炙甘草、大枣三味益气和中以助运少阳枢机。全方辛开苦降，重在通利三焦、调畅气机，三焦之气畅通，则心肾相交、阴阳相合，眠亦安宁。在此型围绝经期失眠的诊治过程中，需施以心理疏导，令患者移情易性，方能事半功倍。

4 验案举隅（赵晓东主诊）

贾某，女，52岁。2023年2月11日初诊。

主诉：失眠3年余，加重1个月。患者3年多前开始出现入睡困难伴多梦易醒，夜睡4～5 h，先后服用乌灵胶囊、佐匹克隆片治疗，症状均无明显改善，近1个月因家庭、工作琐事导致失眠症状加重。刻下：入睡困难，多梦，眠浅易醒，停经半年，平素思虑纷繁，烦躁易怒，胸胁胀闷，时有心悸盗汗，腰膝酸软，纳呆腹胀，便溏不爽，舌淡胖边有齿痕、舌尖红、苔薄白腻，脉弦细。匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分16分。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（心肾不交、肝郁脾虚证）。治以交通心肾，疏肝健脾。方选黄连阿胶汤合逍遥散加减。处方：

黄连15 g，黄芩10 g，阿胶6 g（烊化），鸡子黄2枚（冲服），白芍12 g，柴胡10 g，当归10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，炙甘草6 g，薄荷6 g（后下），郁金6 g，炒酸枣仁20 g，生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎）。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

2023年2月25日二诊：患者入睡困难、眠浅易醒较前改善，可夜睡5～6 h，胸胁胀闷、纳呆便溏较前好转，仍有烦躁、心悸盗汗、腰膝酸软、多梦等。予初诊方加熟地黄10 g、麦冬10 g、龟甲6 g，7剂。

2023年3月4日三诊：患者卧床半小时内即可入睡，夜睡7 h左右，余症均较前改善，PSQI评分4 分。继予二诊方7 剂以巩固，并嘱患者保持心情舒畅。

后守二诊方继续治疗1个月，患者睡眠情况进一步好转，平均夜睡7～8 h，诸症渐愈。

按：本案患者为年逾“七七”女性，天癸将竭，肾水亏虚难以上济心阴，阴不制阳，心阳独亢于上，遂成“心肾不交”之态；平素多忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯脾，亦有“肝郁脾虚”之状。心阳亢于上，火旺神浮则入睡困难；肝郁扰神则多梦；脾肾亏虚，无以滋养心血，心神不足则眠浅易醒；肝气郁结，影响脾之运化，化源不足致冲任失养，故月经不调；肾水不足，难以制约心火则心悸；腰膝酸软、盗汗皆为肾阴亏之象；纳呆、腹胀、便溏皆为脾虚之象；舌淡胖边有齿痕、舌尖红、苔薄白腻、脉弦细俱为佐证。辨证属心肾不交、肝郁脾虚，治以交通心肾、疏肝健脾，方选黄连阿胶汤合逍遥散加减。方中黄连、黄芩清心除烦，使心火得降；阿胶、鸡子黄、白芍滋阴养血，使肾水得充；柴胡入肝经，理肝气；薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热；郁金行气解郁，使肝郁得疏；当归养血调经；茯苓、炒白术健脾以御肝木乘土；炒酸枣仁补肝宁心，生龙骨、生牡蛎潜阳安神；炙甘草调和诸药。诸药合用，使心肾交和，水升火降，肝郁得疏，脾弱得复，血虚得养，睡眠得安。二诊时患者睡眠较前改善，表明药证相符，但仍有心悸盗汗、腰膝酸软等心肾阴亏之象，故加熟地黄、龟甲、麦冬补肾益精、滋阴潜阳、除烦安神。三诊时患者睡眠明显改善，诸症好转，效不更方。

5 结语

五神藏于五脏，主宰人的精神活动。临证所见围绝经期失眠症状错综复杂，诊疗贵在机圆法活，当谨守病机、准确辨证，不可拘泥于某一脏腑而论。围绝经期失眠患者就诊时多以安神助眠为主要诉求，易忽视围绝经期全身症状，故医者临证时切不可浮于表象，应整体审查脏腑病机。基于“府精神明，留于四脏”的理论思想辨治围绝经期失眠的要点在于调和肾、肝、心、脾的阴阳气血，临证遣方时需根据患者的具体症状、体征及病情轻重缓急灵活变通，方能取得良好的疗效。