牟重临运用东垣学术思想调治新型冠状病毒感染后遗症之经验

陈 辰 石玉丹 吕 萍

（台州市第一人民医院，浙江台州 318020）

指导：牟重临

李东垣在其代表作《内外伤辨惑论》《脾胃论》中，提出“内伤脾胃，百病由生”的学术思想及“阴火论”“火为元气之贼”“升阳”等理论，对后世产生了深远影响。牟重临是浙江省名中医、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，精于东垣脾胃学说，临床多有发挥。东垣学术思想首见于《内外伤辨惑论》，彼时汴京大疫肆虐，死伤多达百万，东垣感叹时医内外不辨、医治差误，遂著此书[1]。从“辨阴证阳证”“辨脉”等13辨作内外伤辨别，并详述内伤病表现及治法，“以证世人用药之误……使天下之人不致夭折”。牟师认为，现今新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染后遗症的普遍性，与东垣时代大疫暴发后的情形颇为相似。《柳叶刀》在2021年1月发表了由武汉市金银潭医院等多中心对1733例新冠病毒感染患者出院后追踪随访的研究结果[2]，超过7成（76%）患者在感染6个月后还持续存在至少一种症状，其中疲劳或肌肉无力（63%）、睡眠障碍（26%）是最常见的症状。患者新冠病毒感染好转后，常见乏力胸闷、纳差腹胀、怕冷多汗、失眠等表现，这与《内外伤辨惑论》所载内伤病“短气少气”“上喘懒语”“口失谷味”“腹中不和”“不任风寒”等诸症相吻合。东垣《内外伤辨惑论》提出“脾胃有伤，则中气不足，则六腑阳气皆绝于外”，大疫之后，多伤于饮食劳倦，当从脾胃论治，打破了内外伤界限。牟师从东垣学术思想中探寻新冠病毒感染后遗症的治疗方案，屡获佳效。补中益气汤是东垣首创，陈士铎称之为治内伤之神剂，提阳气之圣药[3]。此方“以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火”，治疗脾胃虚衰、阴火上冲诸症，亦是牟师治疗新冠病毒感染后遗症的基础方。笔者有幸侍诊牟师左右，受益良多，现将牟师运用东垣学术思想调治新冠病毒感染后遗症的经验介绍如下。

1 中气郁陷则乏力，升补中气治其本

大病之后，元气大伤。元气与脾胃关系密切。东垣在《脾胃论·脾胃虚实传变论》[4]4中言：“历观诸篇而参考之，则元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气；若胃气之本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”可见脾胃为元气之本，无论外感、内伤诸因致病，无不先伤脾胃，而致元气受损。此次新冠病毒感染后最常见的表现为短气乏力、胸闷不适，上楼或快步则更甚，作深呼吸或太息后则稍得缓解，兼见纳差、便溏、懒言等症。牟师认为，此乃中气受损，虚而郁陷，清阳不升所致，诚如《推求师意》[5]所言：“故脾胃居中，心肺在上，肾肝在下。凡六淫、七情、劳役妄动……一有不平，则中气不得其和而先郁。”调治首先在于健补脾胃之气，取补中益气汤加减，升补中气，一扫诸症。如见胸闷较甚、口唇青紫，此乃中气下陷、气虚血瘀所致，可加红景天、红花益气补血、活血通脉。《本草纲目》[6]载红景天“祛邪恶气，补诸不足”。朱丹溪在《本草衍义补遗》中言红花“破留血，养心血。多用则破血，少用则养血”[7]。牟师认为，少佐红花可流通气血，增强补气药之功效，临证常用3 g。若患者素体亏虚或病程迁延日久，久病及肾，可见动则气喘、多汗，可加山萸肉、五味子补肾益气、收敛固涩；如口咽干燥，可加制玉竹、麦冬养阴润肺、益胃生津，滋而不腻。

2 中土失运则纳差，健脾益胃调运化

外感时邪，脾胃既伤，则运化无力，加之新冠病毒感染时，常见发热、咽痛、咳嗽、咳痰等症，治以抗病毒、激素、退热药物和清热解毒中成药等，这些药物大多会影响脾胃功能，从而出现纳差、口干口苦、大便或干或溏、舌淡苔白腻等运化功能障碍之表现。牟师认为，新冠病毒感染好转后，需要补充营养、恢复体力，要促使机体康复，调节好脾胃功能非常重要。《医学入门》[8]言：“凡虚损，脾胃盛者易复，脾胃弱者只可半愈。”人体气血津液之生化虽由五脏协作完成，然生化之源及运化枢纽在脾胃。故采用东垣法，予补中益气汤加减，益中气而复脾胃升降之机，调受纳运化之本[9]。如见肢体酸楚、肠鸣便溏，可合小柴胡汤，即东垣《脾胃论·湿热成痿肺金受邪论》[4]78益胃汤，原书主治“不喜饮食，四肢怠惰，躁热短气，口不知味，肠鸣，大便微溏黄色”；如见口淡无味、舌淡苔白，此乃脾胃虚寒之候，可加桂枝、干姜温中散寒；如见纳后胃脘饱胀，可加砂仁、焦三仙理气开胃、消积化滞；如见舌苔厚腻，可合平胃散燥湿健脾；如见反酸、烧心，可加海螵蛸、左金丸制酸和胃；如见大便溏薄，常加山药、茯苓等健脾止泻之品，或选用防风、葛根等风药胜湿止泻，并去方中之当归，防其润肠之弊。

3 卫气失固则多汗，培土生金固肺卫

出汗过多，大多责之于卫气虚弱，固摄无力。尤其患者高热时，反复使用退烧药，大量出汗，气随津脱，以致卫气受损，卫表不固。肺主皮毛，所谓“卫出上焦”，卫气的固外功能是通过肺之宣发肃降将卫气布散至全身而实现的。《黄帝内经》云：“脾气散精，上归于肺”，卫气来自脾胃运化而成的水谷精微，故谓“卫为水谷之悍气”。龚廷贤[10]说：“愚谓人之一身，以脾胃为主，脾胃气实，则肺得其所养。”肺为华盖又为娇脏，脾肺为母子相关，中土一虚，肺脏先受病，则卫外防御功能亦受损。故《脾胃论·肺之脾胃虚论》[4]17提出：“脾胃虚则肺最受病。”所以肺卫失固，虚则补其母，当以补中益气汤为主方，培土生金。如见口干舌燥、脉细弱，乃气阴两虚之象，可合生脉饮益气复脉、养阴生津；出汗太过，可加生龙骨、生牡蛎收敛止汗；如见腰膝酸软，可加山萸肉、熟地黄滋阴补肾，为脾肾互补之意。亦有属于余热未清或阴火上扰者，时有潮热，可加入炒知母、炒黄柏、牡丹皮滋阴清热。

4 心神失养则失眠，益气健脾养心神

新冠病毒感染后许多患者心存焦虑，特别是有些病程较长，或肺部病灶久久不消者，心理压力较大，造成睡眠障碍。心主神明，肝主疏泄，失眠与焦虑虽责之心肝，但心肝依附于脾，以脾为情志主体。从“形神合一”理论，情志活动依赖于五脏精气血的充盈和阴阳平衡。《黄帝内经》云：“阳气者，精则养神”，“血气者，人之神”，又言：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓。”神气与脑髓全赖脾胃运化之水谷精微供养。《脾胃论·安养心神调治脾胃论》[4]52中言：“若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，或生欢忻，或逢喜事，或天气暄和，居温和之处，或食滋味，或眼前见欲爱事，则慧然如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也。”可见要调养好心神，主要在调治脾胃。李东垣在《内外伤辨惑论》[11]补中益气汤下的方解言：“脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，荣血大亏……血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰悗。悗者，心惑而烦闷不安也，故加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。”故心神失养之失眠可治以补中益气汤益气健脾，使心神得养，则心烦自止，夜能酣睡。如见虚烦有痰，可合温胆汤化痰安神；如见心烦口干，可加百合、莲子心清心安神；如伴见胸闷阵痛，可加瓜蒌皮、丹参宽胸安神；如见大便不畅，则加生地黄、柏子仁润肠通便、养心安神。

5 验案举隅

池某某，男，48岁。2023年1月27日初诊。

主诉：乏力胸闷1月余。患者1个多月前感染新冠病毒，经西医治疗后仍有乏力胸闷，此后症状无明显缓解，遂至台州市第一人民医院中医科门诊就诊。刻诊：乏力胸闷，劳作或上楼时尤甚，时有潮热汗出，口干，胃纳尚可，大便不成形，每日2～3次，夜寐差。舌淡红、苔薄黄，脉沉细。西医诊断：慢性疲劳综合征；中医诊断：虚劳（气虚证）。治则：益气升阳，健脾安神。予补中益气汤化裁。处方：

升麻6 g，柴胡6 g，丹参10 g，红花3 g，瓜蒌皮10 g，红景天15 g，生晒参9 g，防风6 g，葛根15 g，生黄芪30 g，制玉竹20 g，百合20 g，牡丹皮10 g。7剂。每日1剂，水煎，分2次温服。

2023年2月6日二诊：患者诉乏力胸闷症状明显改善，潮热亦好转，大便仍不成形，时有腰酸，夜尿频多。予初诊方加山药30 g、乌药10 g、益智仁8 g、金樱子15 g、芡实20 g、山萸肉15 g，7剂。

2023年2月13日三诊：患者诉诸症均已好转，予益气健脾法调理以巩固。

按语：外感新冠病毒，元气既伤，中气下陷，而见乏力胸闷，动则尤甚；脾胃虚弱，故见大便溏薄；心神失养，则夜寐欠佳；阴火上扰，故见潮热汗出、口干。治以升麻、柴胡升举阳气；生晒参、生黄芪益气健脾；防风、葛根升清止泻；瓜蒌皮行气宽胸；红景天益气通脉；丹参、红花补血活血；制玉竹养阴生津；百合养阴润肺、清心安神；牡丹皮活血化瘀兼清阴火。二诊时患者仍有便溏，且出现腰酸、尿频，为脾肾两亏之象，加用山药、乌药、益智仁、金樱子、芡实、山萸肉温肾健脾。三诊诸恙悉除，以固本防复，求本而治。

6 结语

牟师认为，外感与内伤虽相互对立，临床表现为一实一虚，但在一定条件下可发生转化。外感时邪，卫阳郁滞，久而致虚，必损及脾胃；反之，脾胃亏虚，首先导致肺卫不固。这与临床所见新冠病毒感染好转之后遗留脾胃虚衰诸症不谋而合。牟师亦指出，外感与内伤虽多有相似之症，其辨证关键在于辨虚实。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》[4]33中亦强调：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”新冠病毒感染后遗症的基本病机多责之脾胃亏虚，临证施治，当谨守病机，勿犯虚虚实实之戒。李东垣立补中益气汤，更立补中益气之法，临证加减，不拘一格，无论外感或是内伤，加减得法，均可施治，广泛用于临床多系统疾病[12]。牟师运用东垣学术思想治疗新冠病毒感染后遗症获效满意，为临床治疗本病提供了新的思路。