杨骏基于“形神并调”运用针刺治疗舌咽神经痛之经验

戎志豪 张雅婷 查必祥 樊吟秋

（1.安徽中医药大学第一临床医学院，安徽合肥 230031；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥 230031）指导：杨 骏

舌咽神经痛（glossopharyngeal neuralgia，GPN）发生在舌根、咽喉、耳垂及乳突处，呈刀割样疼痛，占颅面部疼痛综合征的0.2%～1.3%，疼痛多在咽部进行活动动作后诱发[1]。目前，治疗GPN多以药物卡马西平口服为主，但由于多数患者病程较久，治疗效果不佳。外科治疗如舌咽神经阻滞、显微血管减压术等可取得较好疗效，但术后并发症难以避免[2-4]。根据GPN的临床表现，可将其归于中医学“喉痹”范畴，“喉痹”一词在《内经》中被多次提及，如《素问·六元正纪大论》曰：“少阳所至为喉痹”，《素问·咳论》曰：“心咳之状，咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”。中医治疗喉痹常采用针灸、刺络等外治疗法或中药汤剂内服，其中针灸治疗GPN具有较好疗效[5-6]。

杨骏教授为全国名中医，从事针灸临床及科研工作40余载，其基于“形神并调”理念治疗各类疑难杂症，疗效显著。杨教授认为，GPN发病的根本原因为咽部经脉受阻、气机不通，导致痹痛，且痛使神乱，治疗当以“形神并调，通络止痛”为基本原则，临证以针刺为主治疗本病，获得了较好的疗效。笔者有幸跟随杨教授学习，现将其治疗GPN之经验介绍如下，以飨同道。

1 “形神并调”之理论内涵

“形”乃经络脏腑、四肢百骸及循行全身的气血津液，通调经络气血运行以“调形”；“神”有广义和狭义之分，广义之“神”应用于人体、生命、疾病等范畴，狭义之“神”指意识、思维、情感等精神活动，“调神”即“治神”，是治疗疾病的基础。《类经·针刺类》[7]载：“形者神之体，神者形之用，无神则形不可活，无形则神无以生”，指出了“形”与“神”之间对立统一的关系，生理与病理上既相互依存又相互影响。杨教授认为，上工注重“调神”，下工注重“调形”，而“调神”的前提是“调形”，故临床治疗疾病应“形神并调”。杨教授还强调，医者也需注重自身形神。医者的行为、言语都会对临床疗效产生巨大的影响，针刺施治时要安神定志，使神随气动，气随针行，可达到更好的治疗效果。

2 不通则痛为舌咽神经痛的关键病机

喉痹一词首见于《五十二病方》，其病位在咽喉，病因内外皆有。内因不外乎气滞血瘀，《素问·阴阳别论》云：“一阴一阳结，谓之喉痹”，咽喉为空窍，以通为顺，阴阳之气阻塞咽喉，以致气机运化失司，气主行血，气机闭塞日久导致血瘀，瘀则痹阻经脉，不通则痛；外因多为风热侵袭，《太平惠民和剂局方》[8]云：“治风热毒气上攻咽喉，咽痛喉痹”，风为百病之长，风寒风热侵袭咽喉，致经脉不通，发为喉痹[9]。《灵枢·忧恚无言》云：“喉咙者，气之所以上下者也”，故杨教授认为GPN是因喉部经络受阻，上下之气不相顺接，气机运行不畅所致，不通则痛为关键病机，临床治疗注重局部与整体相结合，行气活血，以助经络畅通，祛除痛症。

3 “形神并调，通络止痛”为舌咽神经痛的主要治则

GPN大多病程日久，疼痛剧烈，发作时间不规律，故患者惶惶不可终日，精神情志也受到极大影响。杨教授指出，在减轻患者疼痛的同时也要注重调神，故治疗GPN以“形神并调，通络止痛”为主要治则，调形与调神并重，共奏通经活络、畅达气血、宁心安神之效。同时，重视辨其经脉，主次结合，整体调节。

3.1 调形治标，缓急止痛 GPN多为电击样、刀割样疼痛，发作频繁，患者大多难以忍受。故杨教授临床治疗GPN时，以减轻患者疼痛为首要目的。根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，当以调形治标，疏通局部经络，可有效减轻疼痛，达治疗之目的。杨教授基于疾病的本质，指出GPN是因瘀阻经脉所致的痹痛，结合现代解剖学舌咽神经分布，选取下颌区域局部阿是穴、翳风及颊车（阿是穴定位：以拇指第一指横纹平贴于下颌前缘，拇指指尖处为第1个穴位；再据疼痛部位选取第1个穴位的左侧或右侧旁开1寸为第2个穴位）。现代医学研究表明，GPN是由于神经受血管压迫，导致脱髓鞘病变，以致疼痛[10]。针刺下颌区域局部阿是穴可改善神经受压，起到抑制疼痛的作用。翳风为手少阳三焦经腧穴，也是手足少阳之会，针刺之可疏通手少阳之脉络，起化瘀止痛之效。颊车为足阳明胃经腧穴，位于下颌角前方，针刺之可传输胃经精微物质上行头部。针刺下颌部阿是穴时，第一针直刺，行捻转泻法使针感放射至整个咽部；第二针针尖向鼻尖方向斜刺，不行手法。针刺翳风与颊车时采用双针对刺法，可达畅通经络之效。针刺翳风，针尖向内前下方斜刺，使针感向咽部扩散；针刺颊车，针尖朝向翳风方向刺入，可直接刺激局部，抑制咽部疼痛。杨教授还强调，针刺需讲究量效，故针刺时需配合行针手法及电针才能达到足够的刺激量，有效缓解疼痛。

3.2 调神治本，神安痛减 《灵枢·本神》云：“凡刺之法，先必本于神。”神乃一切活动的主宰，是精神、意志、知觉、运动等一切生命活动的最高统帅。痛为人体感觉意识，由神所控。杨教授认为神与痛相互影响，痛使神乱，神乱则痛剧。故杨教授强调，凡用针者，必先调其神，调神即“治本”[11]。杨教授擅长选用督脉上的穴位以调神宁神，常取风府、百会、印堂、水沟。风府别名舌本，为十三鬼穴之一，督脉由风府入属于脑，《针灸甲乙经》[12]言：“暴喑不能言，喉嗌痛，刺风府”，风为百病之长，百病随风而长，风府又为治风要穴。百会居于巅顶，督脉从巅顶入络于脑，其深处即为脑之所在，针刺之可通诸经脉以治神，调节大脑功能。印堂位于两眉之间，针刺之可宁心调神，达到缓解疼痛的目的。研究发现，针刺百会、印堂能产生中枢镇痛效应[13]。水沟为醒脑调神之要穴，兼可止痛，针刺之有宁神通络之效。

3.3 辨明经脉，主次结合 针刺取穴需主次分明，除“调形”与“调神”所选主穴外，配穴的选取亦应遵循经脉循行，不可随意取之。杨教授临床运用针刺治病尤重视辨其经脉，明确病变经脉所在，整体调节，以达治病求本之目的。《素问·厥论》曰：“手阳明少阳厥逆，发喉痹”，说明疼痛与少阳阳明经联系密切。《灵枢·经脉》载：“心手少阴之脉，起于心中……其支者，从心系上挟咽，系目系”，“肾足少阴之脉……入肺中，循喉咙，挟舌本”，“胃足阳明之脉……循颊车，上耳前……循喉咙，入缺盆”，据“经脉所过，主治所及”可知，咽部、舌根疼痛为足阳明经及手足少阴经之症候。杨教授指出，足阳明胃经循目系入络脑，将精微物质上输于脑，是主要的镇痛经络，且阳明经为多气多血之经，针刺之可调和胃气，补益气血，推动血行，通则不痛，气血定则神志安。故杨教授常选取合谷、足三里、阳陵泉、丰隆、外关、通里、太溪等作为配穴。合谷为治头面、咽喉诸症之特效穴，有研究表明针刺合谷穴可起到镇痛效果[14]；足三里为足阳明胃经合穴，针刺之可补益气血、去菀陈莝；《灵枢·终始》云：“病在上者，下取之”，选取阳陵泉、丰隆、外关、通里、太溪，局部与远端选穴相结合，共奏通调气血、通经活络之功。

4 多法联用，杂合以治

杨教授指出，临床运用针刺治疗GPN需结合现代治疗方法，以提高临床疗效。神经性疼痛如舌咽神经痛、三叉神经痛及带状疱疹后遗神经痛等，在针刺治疗的同时加用电针往往能取得更好的疗效。研究表明，电针治疗神经疼痛主要从疼痛信号的接收、传递等环节进行阻断，从而实现镇痛作用[15]。电针能疏通经络，使气血通调，故以患者下颌部区域阿是穴的2个穴位为一组连接电针，连续波，强度以患者能耐受为度，留针30 min。

《素问·移精变气论》曰：“微针治其外，汤药治其内。”杨教授临床治疗GPN坚持针药结合，方选桃红四物汤加减，常配伍地龙、全蝎、三棱等活血通络之品，可获佳效。现代研究表明，桃红四物汤具有扩张血管、调节免疫功能、抗过敏等作用[16]。若患者忧思过度，夜寐不安，可加用龙骨、牡蛎等重镇安神之品，以达通络调神之效。

5 验案举隅

颜某，女，52岁。2021年11月27日初诊。

主诉：右耳后连及咽部疼痛5年余。患者5年余前无明显诱因下出现右侧耳后至咽部呈刀割样疼痛，无规律性发作，每次发作持续数十秒至数分钟，就诊于北京协和医院，诊断为舌咽神经痛，予盐酸罗哌卡因注射液联合复方倍他米松注射液行阻滞治疗，同时予甲钴胺片和普瑞巴林胶囊口服，经治后疼痛减轻。后症状反复发作，患者先后多次就诊于北京玄武医院、安徽医科大学第一附属医院等，口服卡马西平片治疗后疼痛未见减轻，疗效不佳，患者拒绝行手术治疗。现患者咽部疼痛频发，说话及吞咽时疼痛，劳累及情绪波动时加重，服用卡马西平片后疼痛不减，易疲倦。既往体健，否认脑血管病史。刻下：右耳后连及右侧咽部间断性疼痛，说话及吞咽时加重，发作时间不规律，神清，忧心忡忡，语声低微，不喜言语，咽喉未见肿胀，饮食一般，夜寐差，无法侧卧，二便调，舌红、少苔，脉弦。查双侧茎突CT未见明显异常。西医诊断：舌咽神经痛（右侧）；中医诊断：喉痹（气滞血瘀证）。治以形神并调，通络止痛。予针刺及桃红四物汤加减治疗。

针刺处方：下颌区域局部阿是穴（阿是穴定位：以拇指第一指横纹平贴于下颌前缘，拇指指尖处为第1个穴位，再取第1个穴位右侧旁开1寸为第2个穴位），右侧翳风、颊车、合谷、通里、外关，双侧足三里、阳陵泉、丰隆、太溪，风府、百会、印堂、水沟。

具体操作方法：患者取坐位，局部穴位常规消毒，选用0.35 mm×40 mm一次性无菌针灸针，直刺下颌区域局部阿是穴，行捻转泻法，同时连接一组电针，连续波，强度以患者耐受为度；翳风及颊车行对刺法，不行捻转或提插手法；针刺风府，嘱患者张口，针尖朝向患者下颌方向，进针深度为10～15 mm；人中轻刺，刺入即可；针刺百会时针尖朝向患者前额方向；余穴直刺，得气即可。均留针30 min。每周二、四、六各治疗1次，治疗10次为1个疗程。

中药处方：桃仁10 g，红花10 g，赤芍30 g，地龙10 g，全蝎3 g，延胡索20 g，葛根30 g，当归10 g，三棱10 g，郁金10 g，栀子12 g，生地黄30 g，生甘草10 g。7剂。水煎，每日1剂，早晚分服。

2021年12月4日二诊：已针刺治疗4次，患者诉疼痛较前减轻，发作频率明显减少，说话及吞咽时疼痛缓解，易劳累，夜寐欠佳，不能侧卧。针刺选穴及具体操作手法同初诊。中药处方予初诊方加生龙骨30 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎）、炒白术30 g、黄芪30 g，7剂。

2022年1月4日三诊：患者中药汤剂服完后又自行续服二诊方21剂。此次就诊患者已针刺治疗16次，诉疼痛偶有发作，夜寐安，中药处方继予二诊方10剂。针刺方案取消人中、印堂、阳陵泉、丰隆、太溪，其余选穴及刺法同前，同时予电针轻刺激，以患者有轻微感受为度。

2022年1月13日四诊：已完成2个疗程针刺治疗，患者诉咽部疼痛偶有发作，不影响正常生活，说话及吞咽时无疼痛，停用中药，继予三诊方案针刺治疗1个疗程。

3 个月后随访，患者已基本痊愈，无明显其他不适。

按：本案患者右侧耳后至咽部疼痛，痛势剧烈，加之患者时刻担心疼痛发作，忧心忡忡，致肝失疏泄，气机失于条达，故血液运行迟缓，瘀滞不畅，发为疼痛。心藏神，痛使神乱，心神失养，故见失眠不寐；右侧经脉气血瘀滞，故见疼痛固定，无法侧卧。结合患者舌苔脉象，辨为气滞血瘀证，治以形神并调、通络止痛。杨教授依据舌咽神经分布和疼痛部位，选取下颌区域局部阿是穴和右侧翳风、颊车，针刺之可有效抑制疼痛；印堂、水沟、百会为调神要穴，针刺之可安神定痛；风府为治风要穴，风为百病之长，且督脉由风府入属于脑，针刺之可疏风通络；合谷、足三里为阳明经腧穴，两穴相配气血调和；患者疼痛表现以手足少阴经循行部位为主，选取通里、外关、阳陵泉、丰隆、太溪，针刺之可行气活血，助经络畅通。另予桃红四物汤加减，方中桃仁、红花活血化瘀，生地黄助养阴清心；当归补血活血止痛；赤芍行瘀止痛；地龙、全蝎通络止痛；三棱破血行气，消积止痛；延胡索活血散瘀，利气止痛；葛根通经活络；栀子、郁金行气清心除烦；生甘草调和诸药。针药结合，诸法联用，共奏行气血、通经络、调神志之功。二诊时，患者诉疼痛程度减轻，发作频率减少，效不更方，故针刺处方维持初诊方案；因患者易劳累、夜寐欠佳，故中药予初诊方加生龙骨、生牡蛎重镇安神，加黄芪、炒白术健脾益气。三诊时，患者诸症明显改善，仅咽部偶有疼痛，由于针刺原处方选穴较多，刺激较大，故去人中、印堂、阳陵泉、丰隆、太溪，同时予电针轻刺激以减轻对患者咽部神经及肌肉的刺激。四诊时，患者疼痛基本消失，故停用中药，继予三诊针刺方案治疗，防止复发。

6 结语

GPN属严重的神经疼痛之一，极大影响患者的身心健康。杨教授从整体出发，指出本病病机在于不通则痛，提出了“形神并调，通络止痛”的治疗原则，在治疗时以减轻疼痛为首要目的。调形治标，缓急止痛，调神治本，使神安痛减，同时辨明经脉，主次结合。杨教授师古而不泥古，将传统针法与现代解剖学巧妙结合，精准取穴，整体调节，同时辅以电针和中药，局部整体相结合，内治外治相结合，治病求本，疗效显著，为临床应用中医药疗法治疗GPN提供了新的方法。