朱丹溪“阳常有余”与“清阳”的探讨※

张振宇,胡润萍,朱玲逸,阮艳玲,刘粉宁,王奕婷

(1.云南省昆明市官渡区金马街道社区卫生服务中心,云南 昆明 650216;2.云南中医药大学,云南 昆明 650500;3.云南省昆明市官渡区大板桥街道社区卫生服务中心,云南 昆明 650200)

朱震亨,号丹溪,元代著名医家,先师从程朱学派名儒许谦攻学理学,后以罗知悌为师学医,援理入医,代表著作为《格致余论》。“阳有余阴不足论”和“相火论”是《格致余论》提出的两个理论。《格致余论·阳有余阴不足论》曰:“人受天地之气以生,天之阳气为气,地之阴气为血,故气常有余,血常不足。”[1]2朱丹溪所论之“阴阳”分别为阳气和阴血,故有“阳常有余,阴常不足”之论。《格致余论·阳有余阴不足论》又曰:“心动则相火亦动,动则精自走,相火翕然而起。”[1]3阳易动,阴易损。相火妄动可致真阴煎熬。“清阳”与朱丹溪的“阳常有余”都是中医指导疾病辨证、诊断、治疗的常用理论,因此有必要对二者进行探讨,进一步完善和丰富中医的阳气理论。

1 中医之“阳”

1.1 阳 阴阳是中医的基本概念。《素问·阴阳应象大论》言:“火为阳,阳为气……阳气出上窍……辛甘发散为阳……阳在外,阴之使也。”[2]26“阳”一般泛指温热的、明亮的、运动的、发散的、在上的、在外的属性。《素问·生气通天论》云:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。”[2]13可见,人体内的阳气和自然界的太阳一样重要。自然界中的万物之所以能生长生存,是因为有东升西落的太阳循环往复地运行。人体阳气运行正常才能健康长寿。若人体失去阳气,生命就会终止。人体表现出来的活力,各脏腑、四肢百骸即西医所说的组织、器官、细胞等行使功能的能力都是阳气的外在表现[3]。

1.2 清阳 中医之阳有生理状态和病理状态之分,生理状态之阳又分为清阳、守位的相火等。《素问·阴阳应象大论》谓:“故清阳为天,浊阴为地。地气上为云,天气下为雨;雨出地气,云出天气。故清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑。”[2]26可见《黄帝内经》将清轻上升之阳气称为清阳。《素问·生气通天论》载:“故天运当以日光明,是故阳因而上,卫外者也。”[2]13《素问·天元纪大论》云:“君火以明,相火以位。”[2]296由此可见,君火也是清阳,且与相火不同。《素问·阴阳应象大论》曰:“阳化气,阴成形。”[2]25人体生理活动的新陈代谢都可以归为“阳化气”,“阳化气”是为人体供能的过程[4]。中医益气温阳与现代医学中调控下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA)功能,使机体生理功能恢复的治疗是一致的[5]。

1.3 病理之阳 阳气不在正常生理范围内,出现阳虚或阳亢,即处于病理状态。《素问·阴阳应象大论》载:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪明矣。年六十,阴痿,气大衰,九窍不利,下虚上实,涕泣俱出矣。”[2]30人体随着年龄增长,清阳不断损耗,表现为因阳气减少而逐步衰老的过程,从侧面说明正常的阳气对生命每个阶段都有不可缺少的作用。《素问·逆调论》曰:“阴气少而阳气胜,故热而烦满也。”[2]160《素问·脉要精微论》谓:“粗大者,阴不足阳有余,为热中也。”[2]84阳气亢盛会出现身热、烦满等症状。《素问·玉版论要》言:“重阳死,重阴死。”[2]72阳亢极盛会出现病情危重的状况。研究表明,人体阳气衰减,会制约T 淋巴细胞的生成和分化,机体免疫力随之下降[6]。阳化气不足而致供能不足,正与肿瘤特殊代谢方式瓦博格效应出现糖酵解消耗多、产能少的表象一致,从而出现病理性“阴成形”,即肿瘤瘤体的产生[4]。重症脓毒症的高热阶段必然耗损正气,甚至使阳气耗散,虚阳外越,阴阳不相顺接,最终阴阳俱损、元气颓败,发展为厥、脱之证[5]。

2 清阳的作用

人体清阳之气行于全身,到达不同部位有不同的作用,大致分为以下4 点。第一,固表与卫外。《素问·生气通天论》曰:“是故阳因而上,卫外者也……故阳气者,一日而主外……阳者,卫外而为固也。”[2]13-16一天总是始于日出而息于日落。人体阳气亦是始发于晨,旺于日中之时,衰于日落之际。随着阳气衰减,日落而归的人们活动量相对减少,机体的汗孔应之关闭。夜晚人卧而休养,阳气则静藏于五脏之内。阳气卫外抗邪的功能,即是人体阳气充盛时,其能固护肌表,提高机体免疫系统的功能,抵御外来病邪的入侵[7]。人体与外界环境进行物质交换的过程由气化活动完成[8]。第二,温养。《素问·调经论》曰:“阳受气于上焦,以温皮肤分肉之间。”[2]274《素问·生气通天论》载:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”[2]14《素问·阳明脉解》谓:“四肢者,诸阳之本也,阳盛则四肢实,实则能登高也。”[2]147阳气温养形神,使人精神清爽,机体敏捷,阳气上可达头面、官窍,外可达躯干四肢。张景岳认为:“神之灵通变化,阳气之精明也;筋之运动便利,阳气之柔和也。”[9]故阳气可以内养五脏之神,外养筋骨。第三,调津液代谢。《素问·生气通天论》曰:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。”[2]13人体在正常情况下,阴平阳秘,阳气正常运行,输布阴精,但在过度烦劳时,阳气亢盛,大量消耗阴精,若夏天阳气强盛时发生这种情况,则阴精进一步煎熬而枯竭,导致“煎厥”病。第四,行血。《灵枢·经脉》云:“手少阴气绝,则脉不通,脉不通,则血不流。”[10]17唐·王冰注《素问·五脏生成》云:“气行乃血流。”[11]林家坤[12]认为,阳气既是脏腑功能活动在外表现的征象,又能推进脏腑功能,涵养脏腑气血。贾晓东等[13]认为,温阳药可抑制或杀灭肿瘤细胞,还可增强机体免疫力。

3 相火

相火与清阳概念不同。一般认为,肝、胆、肾、三焦均内寄相火,而其根源则在命门。“相火”一词出自《素问·天元纪大论》,其曰“君火以明,相火以位”[2]296相火是与君火相对而言的。君火居上而相火在下,居上显明而居下守位[14]。陈无择言:“相火则丽于五行,人之日用者是也。”[15]指出相火是推动人体生命活动的原动力,须臾不可或缺。《难经·三十六难》曰:“肾两者……其左者为肾,右者为命门。”[16]96提出右肾为命门,命门之火即肾阳,与君火心阳相对,后世谓命门为相火。《难经·六十六难》曰:“脐下肾间动气者,人之生命也,十二经之根本也,故名曰原。”[16]202肾中阴阳之气即为原气。肾中阳气是元气的组成部分,一方面其有阳气的功能活动,另一方面,命门为原气之所系,相火乃命门原气的功能表现,为人体阳气的发源[17]。刘完素在《素问病机气宜保命集·病机论》中言:“右肾属火,游行三焦,兴衰之道由于此,故七节之傍,中有小心,是言命门相火也。”[18]张元素言:“命门为相火之源。”[19]李东垣言:“心不主令,相火代之,相火,下焦包络之火,元气之贼也,火与元(原)气不能两立,一胜则一负。”[20]张景岳谓:“相火居下,为源泉之温,以生养万物,故于人也属肾,而元阳蓄焉。”[21]即相火属肾,肾为元阳所在。《医理真传》载:“君火,凡火也;相火,真火也。凡火即心,真火即肾中之阳。”[22]亦说明相火为肾中之阳。相火是人体生生不息的功能活动,这种功能活动虽然各脏腑都具备,但主要发源于肝、肾,复分属于膀胱、三焦、心包络、胆诸腑[23]。朱丹溪在《格致余论·相火论》中言:“唯火有二:曰君火,人火也;曰相火,天火也;火内阴而外阳,主乎动者也,故凡动皆属火;以名而言,形气相生,配于五行,故谓之君,以位而言,生于虚无,守位禀命,因其动而可见,故谓之相。”[1]41人从出生到成长、壮盛、衰老和死亡,相火对其生理、病理都发挥不可替代的作用[24]。研究表明,相火的作用类同于性腺分泌的性腺素,相火的解剖学实质基本是指性腺,而性激素则是相火的生物学基础,且相火与肾上腺皮质激素在生理方面存在相似性[25]。

3.1 相火以位之常 “天主生物,故恒于动。人有此生,亦恒于动,其所以恒于动,皆相火之为也。”[1]41相火主乎动,在生理状态下,相火是人体正常阳气的一部分,是人体功能活动生生不息之源。“天一生水,在人身为肾,一点真阳,含于二阴之中,居于至阴之地,乃人立命之根,真种子也。”[22]其中“一点真阳”指命门之火,应潜藏于阴水,肾水方得温,肾之气化方能正常进行,肾之阳气为人体五脏阳气之本,水温→木升→君火主位、相火潜藏,则脏腑功能方能正常运行[26]。相火的物质基础来源于肝肾之精血。若相火常安其位,可上养官窍,外养形体,中养五脏六腑,各脏腑各守其职,人体达到阴平阳秘的健康状态[27]。激素的作用与纯阳壮火类中药的作用相似,激素剂量若适中,则可温养一身之真阳,这与相火静而守位,则可温养周身,为人体之正气一致[25]。

3.2 相火妄动之变 若相火出现妄动之变,会导致疾病。相火妄动的原因主要有两点。首先,君火不明是相火妄动的原因之一[28]。人容易因外界的香味声色而动心,相火则随心动而出现妄动。《格致余论·阳有余阴不足论》言:“古人谓不见所欲,使心不乱。夫以温柔之盛于体,声音之盛于耳,颜色之盛于目,馨香之盛于鼻,谁是铁汉,心不为之动也。”[1]4其次,“脏腑之火”也是相火妄动之变的原因。《格致余论·相火论》言:“相火易起,五性厥阳之火相扇,则妄动矣。”[1]42五运六气交替变化引动脏腑五性厥阳之火,随之引起相火妄动之变,使人体气血、经络及脏腑的正常功能活动受到影响,疾病即随之而来。肾上腺皮质激素的不良反应与相火的病理作用非常相似,激素若使用不当,超过机体所需,则会变为“邪火”,而相火出现妄动,亦可变为“邪火”,耗伤正气[25]。

4 朱丹溪之“阳常有余”

朱丹溪师承河间学派,主张“六气皆从火化”,但其主张之火实为内伤引起的虚火,故“阳常有余”并非真阳有余,实乃相火有余[29]。朱丹溪“阳常有余”理论的主要内容是相火妄动而致真阴煎熬,并从以下3个方面论述了“阳常有余”。首先,天象的观测方面。日为阳而恒圆,月为阴而常缺,为阳有余矣。《二程粹言》言:“天地阴阳之运,升降盈虚,未尝暂息,阳常盈,阴常亏。”[30]其次,人身方面。《素问·太阴阳明论》曰:“阳者,天气也,主外;阴者,地气也,主内。故阳道实,阴道虚。”[2]143最后,实践经验方面。人之相火易妄动,则阴精泄泻,助成阳有余而阴不足[31]。人之相火本属于人体正常阳气的一部分,但因受外界形色声味的诱惑及自身情志调节不足,导致心火易动,心为君主,心火动则相火被引而动之,出现病理之相火,从而呈现“阳常有余”的状态。从相火易动这一点而言,“阳常有余”并不是指人体自身相火(生理状态之阳)经常呈现多余的状态,而是指妄动的相火时常有[32]。朱丹溪将人非此火不能有生的生理之火和见物思动、见色思淫而起的邪火统称为相火,包含了相火的常与变[33]。“阳常有余”所论之阳为相火之变常有。

从生命不同阶段而言,中年以前,肝肾精血虽在不断充盈,但亦会受外界各种物欲、情志的影响,出现相火不能蛰守,妄动所致的“阳常有余”情况;中年以后,机体肝肾精血逐渐亏耗,阴精根基不稳,阴平阳秘状态失衡,相火更易妄动。黄珍珍等[34]在论述卵巢早衰的针刺治疗中提到,“阳常有余”是卵巢早衰的病因,此“阳常有余”是指“阳动”的状态,是因外部环境刺激而引起的心肝之气阳升,心之君火、肝肾相火妄动的状态。曹汝松等[35]亦提到朱丹溪所指的“阳”是妄动之相火。王志旺[36]认为,正常人体相火有妄动之势,肝脏处于病理状态时,相火易耗血伤阴,导致“阳常有余、阴常不足”,这也是肝病常见的病机之一。

综上所述,相火主乎动,在人的整个生命过程中易受到各种外界因素干扰,以致相火常处于妄动状态,此即朱丹溪所论的“阳常有余”。

5 “阳常有余”与“清阳”之间的关系

“阳常有余”中的“阳”指受自然界外在事物和自身情志影响而出现的病理妄动之相火。“清阳”则是轻清上升的生理状态的阳气,卫外而为固。相火功在温肾水,必潜藏于肾。清阳以卫外通达为要,相火则以敛降守位为常,若卫表不固、虚阳浮越、相火妄动等,则诸病丛生。正常情况下,相火与清阳属于人体不同部位的阳气,相火温肾水,清阳卫外,二者各司其职,则人体安和。若相火越位妄动,则处于“阳常有余”的异常状态,从而引发疾病。

阳气对维护人体正常功能有重要作用。《黄帝内经》揭示了在人体整个生命过程中阳气不断耗损,“阳常有余”和“清阳”所述之阳不同。“清阳”是人体立命的主宰,而“阳常有余”则属于相火的病理状态。二者虽然都属于人体阳气,但清阳是人体阳气在生理方面的体现,“阳常有余”则是妄动相火之阳气在病理方面的表现,临床上切不可把二者等同为一。“清阳”需通达上下内外,相火需敛降蛰守本位,如此人体阳气可通达无碍,卫外固秘常有,诸病何有之。

6 小结

“阳常有余”与“清阳”是中医理论的重要研究课题之一,许多疾病的发生均与二者有关,二者不能混为一谈。在日常生活中,应把不使相火妄动、保养阴精作为自幼至老的摄生要旨,这也契合现代人追求健康长寿的普遍愿望,对养生有重要的指导意义。

通过对朱丹溪“阳常有余”与“清阳”的探讨,有助于医者在临床采取使相火敛守于本位不妄动的治疗方法,更好地应对因“阳常有余”引发的疾病。通过对二者的探讨,也可使医者在诊疗过程中更加准确地辨别何为清阳不足需温补之,何为相火妄动之变应引而归之。

在临床实践中仍有许多问题值得深究。如将“阳常有余”和“清阳”与现代临床医学结合起来进行机制研究,通过一些微观指标更深入地探析其中的生理、病理变化。医者应对朱丹溪相火妄动之“阳常有余”与“清阳”的辨析做到心中有数,才能准确掌握疾病的发生发展,进而辨证立法、处方用药。