穴位贴敷疗法干预糖尿病前期(脾瘅)的理论研究※

赵 加,张玉璞,刘瑞云,王 倩,苑浩彬,唐迎超

(河北省保定市第一中医院,河北 保定 071000)

随着社会的发展,时代的进步,人口老龄化的加速,人们生活方式、饮食结构的改变,肥胖和2型糖尿病的发病率逐渐升高,已成为全球公共卫生问题。临床研究数据显示,我国成人糖尿病的患病率高达11.6%,糖尿病患病人数居世界首位[1]。流行病学调查发现,肥胖是2型糖尿病的独立危险因素[2]。糖尿病前期(包括空腹血糖受损、糖耐量异常或二者兼有)作为糖尿病的初发阶段,是可防、可控、可逆转的重要时期,在此时进行有效的治疗,可阻止或延缓糖尿病前期向糖尿病的进展。如不及时治疗,4年后,10.8%~20.9%的糖尿病前期患者会发展为糖尿病[3]。目前,如何延缓或阻止糖尿病前期向糖尿病的发展,是全球医者面临的共同难题。

糖尿病前期在中医学中虽无描述,但其临床症状与“脾瘅”相似,可归于“脾瘅”范畴。脾瘅最早记载于《黄帝内经》,中医对于脾瘅的防治已有几千年的理论基础和临床实践经验。脾瘅属于中医临床治疗的优势病种,如何将中医学中的瑰宝挖掘出来,应用于现代临床防治脾瘅,是每一位中医医者面临的机遇和挑战。笔者梳理糖尿病前期的病因病机,主要是中满内热、胃强脾弱、脾虚痰湿、肝郁脾虚、痰瘀互结等,治疗多采取辛开苦降、清泄胃热、健脾和胃、运脾化痰、疏肝健脾、祛痰化浊、活血化瘀等[4-9]。研究显示,中药、针灸治疗糖尿病前期有丰富的理论和临床基础,且临床效果显著[10-14],但部分患者不愿服药,恐惧针灸,难以坚持,临床依从性差。穴位贴敷疗法作为二者的结合,应用于糖尿病前期的治疗,可成为本病的有效防治方法[15-17]。然而穴位贴敷疗法尚缺乏明确的中医理论研究,治疗糖尿病前期的临床研究也较少,临床应用中缺乏具体的选穴、选药依据。因此,本文探究穴位贴敷疗法的中医理论、选穴及选药依据,具体阐述如下。

1 中医对糖尿病前期(脾瘅)的认识

《素问·奇病论》载:“此五气之溢也,名曰脾瘅……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”总结脾瘅的病因病机是数食肥美,与饮食不节有很大联系,“饮食自倍,脾胃乃伤”,脾胃损伤,精气失于游溢,停滞于中焦出现中满症状,若不积极治疗则转为消渴。这与现代流行病学调查结果一致,糖尿病前期不予干预,大多数患者会进展为糖尿病[3]。

《圣济总录》曰:“脾瘅……肥甘之过,令人内热而中满……久而弗治,转为消渴,以热气上溢故也。”《临证指南医案》云:“口甘一症,《内经》谓之脾瘅……瘅即热之谓也。”张锡纯认为:“消渴一证……其证皆起于中焦。”以上论述说明嗜食肥甘是脾瘅形成的原因,中满内热是脾瘅的基本病机。仝小林教授[11]亦提出脾瘅的核心病机是中满内热。在脾瘅发生发展过程中,病机不是一成不变的,中满内热有可能会波及他脏或转化为他证(“邪之所凑,其气必虚”),所以在脾瘅的诊疗过程中辨证论治(“观其脉症,知犯何逆,随证治之”)是基本的原则,虽然脾瘅会变生他证,但脾虚贯穿脾瘅的发生发展全过程。升降之枢机,全在脾土之运用,脾胃功能异常(脾不散精或散精功能减弱)在脾瘅的发生发展过程中有重要作用。“脾为孤脏,中央土以灌四傍”,脾有斡旋中焦气机,游溢精气,营养全身脏腑的作用,若脾的功能出现异常,则精气失于游溢,停滞于脾,不能营养其余脏腑及四肢,出现四肢不举、目瞑等症状。当前医家对于脾瘅的治疗,多从脾虚入手,根据兼证的不同,分别在助脾散精的基础上,予以祛痰化浊、活血化瘀、疏肝理气、温阳化气等治法[18-20]。

《脾胃论·脾胃胜衰论》曰:“脾胃俱虚……或少食而肥,虽肥而四肢不举。”可见肥胖与脾瘅有相似的病因病机(脾胃虚弱)。喻嘉言在前人经验基础上提出:“肥而且贵,醇酒厚味,孰为限量哉! 久之食欲酿成内热,津液干涸……愈消愈渴,其膏粱愈无已。”肥胖可以是单独的一种疾病,也可以是诱发其他疾病的一个危险因素,还可以是继发于其他疾病后的一种症状。喻嘉言认为肥胖与消渴的发生发展密切相关,这与肥胖是2 型糖尿病的独立危险因素的现代研究结果一致[21-22]。值得注意的是,这里的肥胖主要是腹型肥胖,指患者腹围和四肢的比例不协调。

2 糖尿病前期(脾瘅)的经脉-脏腑理论

经脉-脏腑研究首见于马王堆汉墓帛书,《阴阳十一脉灸经》载:“大(太)阴脉,是胃脉殹(也),彼(被)胃。”此处虽没有明确提出具体的经脉-脏腑络属关系,但已见其雏形。随着中医理论的进一步发展,在《黄帝内经》时期已经明确指出经络与脏腑的络属关系,治疗经络可以调理脏腑功能。《灵枢·海论》曰:“夫十二经脉者,内属于腑脏,外络于肢节。”明确了经脉-脏腑和体表四肢的密切关系。《素问·调经论》曰:“五脏之道,皆出于经隧,以行血气,血气不和,百病乃变化而生。”《灵枢·九针二十原》指出“五脏有疾也,应出十二原。”可见,脏腑发生疾病时也会反映于相应的经脉穴位(“思外揣内,见微知著”)。以上论述从生理和病理两方面阐述了经脉、脏腑的关系,奠定了经脉-脏腑理论在经络理论的核心地位。

《素问·刺热》云:“病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。”孙思邈提出:“初得患者,可如方灸刺之佳。”以上论述提出了在疾病早期刺激穴位,可以治疗疾病且效果明确。《扁鹊心书》曰:“学医不知经络,开口动手便错,盖经络不明,无以识病证之根源……经络为识病之要道。”说明在疾病的治疗过程中,需先辨经络的病变部位。基于经脉-脏腑理论治疗疾病已在临床广泛应用[23-24],确定疾病的病因病机及病位,选择相应的经络腧穴进行有效的刺激,可以起到调节脏腑功能的作用,达到治疗疾病的目的。张海华等[25]研究认为,刺激脾胃经穴位可以调节胃-肠-胰岛轴,达到防治脾瘅的作用。李知行等[26]基于数据挖掘探究针灸治疗胰岛素抵抗的用穴规律,发现针灸治疗胰岛素抵抗的腧穴以足三里、三阴交、丰隆、太冲使用频次较高,所选腧穴遍布十三经,以足阳明胃经、足太阳膀胱经、任脉为主,占总频次的58.07%。彭娜等[27]依据糖尿病的病位及病因病机,结合经脉-脏腑关系,选择足太阴脾经、足阳明胃经、足少阴肾经(“久病及肾,未病先防”)等经脉,调节血糖。现代研究也在不断探索体表腧穴与相应脏腑的关系,为后续的经脉-脏腑研究提供理论和实验基础[28-29]。《脾瘅(糖尿病前期)中医综合防治方案》认为,治疗糖尿病前期主穴可选择中脘、气海、天枢、足三里、内庭、然骨、曲池、合谷等,也可根据患者的具体病情辨证取穴[30]。《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》建议体针治疗糖尿病前期的主穴为胰俞、脾俞、三阴交,再根据患者的具体辨证分型选择配穴[31]。可见,由于经络和脏腑的属络关系,脏腑疾病可以反映于经络,而外治经络也可以调理脏腑功能。研究显示,治疗糖尿病前期的高频穴组是足三里、脾俞、三阴交、肾俞、胃脘下俞[32-34]。由此可知,从调理脾胃入手选穴治疗糖尿病前期具有丰富的理论基础,刺激经络穴位治疗糖尿病前期具有简、验、效、廉的优势。

3 糖尿病前期(脾瘅)的中药治疗理论

《素问·奇病论》云:“治之以兰,除陈气也。”应用佩兰等芳香辛燥之品,祛除体内陈腐郁积秽浊之气,使脾胃运化正常,布散水谷精微,濡润五脏六腑。《圣济总录》完善了脾瘅的治疗,并拟中药处方11首。李东垣言:“脾胃既虚,不能升浮,为阴火伤其生发之气……清气不升,浊气不降,清浊相干。”脾瘅多为本虚标实,由中焦脾胃运化失常所致,应用升阳汤治疗可使脾胃气虚得补,清阳得升,阴火自降,诸症自愈。《临证指南医案》治疗脾瘅予以“川连、淡黄芩、人参、枳实、淡干姜、生白芍”,此方中应用辛开苦降药物斡旋中焦,畅达气机,使经络通,阴阳和。

现代医家发现运脾疗法可改善糖耐量异常[35]。《脾瘅(糖尿病前期)中医综合防治方案》将糖尿病前期总结为3种证型,分别为气滞痰阻证、气虚痰湿证、阴虚气滞证,分别应用导痰汤加减、六君子汤加减、六味地黄丸合四逆散加减治疗[30]。对于糖尿病前期的认识,也在不断发展。《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》将糖尿病前期归纳为湿热蕴脾证、肝郁气滞证、脾虚湿盛证、气阴两虚证,治疗主方分别为半夏泻心汤加减、四逆散加减、六君子汤加减、七味白术散加减[31]。杨晨等[18]认为,糖尿病前期多为脾虚湿盛,治疗应予以健脾、益气、利湿之法。徐云生教授应用经验方糖异平治疗肝郁脾虚型糖尿病前期,疗效显著[6]。总结当前医家治疗糖尿病前期的经验,多从五脏论治,再兼以益气、滋阴、清热、祛痰、化浊等,践行“察其证,辨其经,审其病,而后用药”的个体化治疗原则[6,36-38]。综上所述,中药辨证治疗肥胖型糖尿病前期(脾瘅)有丰富的理论和临床基础,其中早期选择调理脾胃药物治疗脾瘅尤为重要。

4 穴位贴敷疗法理论研究

目前应用中药治疗糖尿病前期主要采用内服法,但很多患者不耐受中药的苦涩,难以坚持治疗,临床依从性差。清·吴师机集前人之大成,在《理瀹骈文》中提出:“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药,所异者,法耳。”认为中药内服与中药外用(贴敷疗法)只是用药途径和方法不同,治疗原理并无区别,中药内服由口而入,药效通过脏腑、经络布于周身,中药外用(贴敷疗法)虽作用于体外,药效亦可通过皮毛、经络布于周身,二者实有“异曲同工”之妙。吴师机认为外治法必须遵循“明阴阳,察四时,分五行,求病机,度病情,辨病形”的原则,与中医内治法“观其脉症,知犯何逆,随证治之”的治疗原则同出一源。《黄帝外经》云:“阳气从阴出于经脉之外,阴气从阳入于经脉中。始得气血贯通而五脏六腑无不周遍也。”人体脏腑深藏于内虽不可见,但可通过经络与体表相连,经络穴位分布于人体各处(有诸内必形诸于外),故在经络穴位进行干预也能达到调理内脏的效果。外治法的治疗机制主要是以表治里,直接作用于经络以调节脏腑功能,屡攻屡补,以平为期,调整人体内环境达到稳态。

张仲景提出了脏腑、经络辨证治疗的理论,认为人体各部位是通过经络连接起来的[39],中药可通过调节经络,达到调理脏腑的作用。张元素提出了药物归经、引经报使理论[40]。现代研究显示,中药可通过其归经治疗脏腑疾病[41-42]。中药进入人体后,对某一经、某一脏有特殊的亲和作用,从而达到治疗的目的。

《素问·阴阳应象大论》云:“善治者,治皮毛,其次治肌肤……其次治五脏,治五脏者,半生半死也。”提出疾病治疗早期应从皮毛、皮肤入手,病变累及五脏后再治疗,则预后较差(既病防变)。《黄帝内经》记载的外治技术有砭石、九针、火焫、导引、涂、嚏、膏药等,《伤寒论》创制了塞鼻、灌耳、润导、粉身等法,《太平圣惠方》记载了膏摩等方法,《备急千金要方》记录了27种外治技术。可见,中医外治法历史悠久,在中医历史上有举足轻重的地位。中医外治法也早已应用于糖尿病前期的治疗,主要通过刺激经络穴位达到治疗的目的[43-44]。

吴师机认为“药膏贴法亦与针灸通”,其“变汤剂为外治,实开后人无限法门”,并提出了“经络调理,健康自愈,经络疏通,百病不生”的理论。穴位贴敷疗法是经脉-脏腑理论和中药归经的有机联合,具有无创、无痛苦、操作简单、价格低廉等特点。《糖尿病前期中医药循证临床实践指南》总结穴位贴敷疗法的主穴为胰俞、脾俞、三阴交、足三里,配穴为肺俞、肾俞、胃俞、膈俞,且适用于各种证型[31]。总结当代医家应用穴位贴敷疗法治疗糖尿病前期的临床研究发现,穴位贴敷疗法可促进血糖复常,改善胰岛素抵抗,阻止糖尿病前期向糖尿病的转化[15,17,45]。目前相关临床研究相对较少,实验研究更少。

5 小结

中医药防治糖尿病前期历史悠久、经验丰富,穴位贴敷疗法治疗肥胖型糖尿病前期(脾瘅)具有丰富的中医理论基础。糖尿病前期是中医临床治疗的优势病种,对其进行治疗属于中医治未病(未病先防,欲病救萌)范畴,中药具有多靶点、全方位的作用特点,临床应用效果较好,但部分患者惧怕中药的苦涩、针灸的疼痛,而穴位贴敷疗法可以避免上述问题,改善中药、针灸依从性较低的情况,体现了简、便、验、廉的特点。穴位贴敷疗法治疗糖尿病前期临床研究较少,用药、取穴缺乏标准化,还有待临床进一步研究,为临床应用提供数据支持和具体应用方法。