从湿热论治胆囊息肉

王晓程,王科先

(1.山东中医药大学,山东 济南 250014;2.山东省青岛市黄岛区中医医院,山东 青岛 266000)

胆囊息肉样病变又称为胆囊隆起样病变,泛指由胆囊壁向腔内突起或隆起的一类局限性病变,是临床常见的胆囊疾病[1]。胆囊息肉属于中医“胁痛”“胆胀”“积证”“痞证”等病证范畴。目前现代医学主要的治疗方式是手术切除胆囊,暂无药物可以根治胆囊息肉。对于直径较小的胆囊息肉,中医药治疗的临床疗效较好[1]。研究显示,多数医家从气滞、血瘀、湿热论治胆囊息肉,其中以活血、化瘀、消癥为治疗大法者居多,清热利湿法次之[2]。邵华[3]运用自拟化瘀利胆汤治疗胆囊息肉样病变,发现胆囊息肉的生长速度明显减缓。然而临床上肝胆疾病多见湿热证,湿热体质人群日益增多。朱宇伟[4]调查300例胆囊息肉患者后发现不良习惯以饮酒最多,占40%,其次为嗜食荤菜,占37.3%,此二者皆易生湿热。故笔者着重从湿热论治胆囊息肉。

1 现代医学研究

胆囊息肉临床可分为胆固醇性息肉、良性非胆固醇性息肉和息肉型早期胆囊癌,其中胆固醇性息肉约占50%,无癌变风险,良性非胆固醇性息肉又称为真性息肉,约占40%[5]。胆囊息肉临床常见右上腹隐痛,可伴有后背放射痛、腹胀、恶心等症状,查体可见墨菲征阳性。由于胆囊息肉没有特异性症状,部分患者可无明显症状或体征,因此临床多以影像学检查作为诊断标准。B超检查快捷、安全、无创,成本较低,能较明确地显示胆囊大小、壁厚、息肉部位、大小、数量等,常为临床首选检查方法。有研究显示,息肉直径与胆囊癌发病风险呈正相关[6]。息肉大小是良性非胆固醇性息肉的独立危险因素,目前比较普遍的共识是直径在10 mm 以上的胆囊息肉应行手术治疗[7]。胆囊息肉的形成与患者的性别、年龄、体质量指数、血糖、舒张压及其是否吸烟、饮酒、患脂肪肝和乙肝病毒等多个因素有关[8-11]。

2 中医病因病机

2.1 古代文献记载 “息肉”一词首见于《灵枢·水胀》:“寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内着,恶气乃起,息肉乃生。”结合前后文,此处提及的息肉应指女子卵巢肿物。“胆胀”首见于《灵枢·胀论》:“胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息。”与胆囊息肉的临床表现较为一致。清·薛雪认为:“湿热病属阳明、太阴经者居多。中气实则病在阳明,中气虚则病属太阴……病在二经之里者,每兼厥阴风木。”湿热之邪多影响肝、胆、脾、胃,实证多在胃腑,虚证多在脾脏,常涉及肝、胆。“湿热之邪,从表伤者,十之一二,由口鼻入者,十之八九。”湿热多源于饮食偏嗜,过食肥甘厚腻,日久湿热内生。“阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏。”故脾胃易生湿化热。

2.2 近年相关研究 任继学在《悬壶漫录》中将胆胀病的病理因素总结为以下3类:一为内在脏腑本气自病,脾胃受邪,升降失司,中焦水湿不运,中阳不宣,堆积生热,土壅则木郁,胆汁内结;二为体外六淫之邪为患,风寒、风热、湿热之邪多见,由皮毛腠理而入或借助饮食内犯,导致胆汁流行不畅;三为情志失调,经络不利。党中勤认为饮食偏嗜、忧思暴怒、外感湿热等因素导致胆腑失于通降发生胆胀,肝胆气机紊乱与脏腑功能失调为内因,饮食、情志等为外因,气郁、湿热、实结兼夹,相互转化,治疗以疏肝利胆、和降通腑为关键,佐以理脾和胃[12]。周汉清[13]认为胆囊息肉成因有二:一是肝郁气滞,久郁成瘀;二是肠胃积滞,水湿内停,化热上蒸肝胆,故自拟双花连胆汤(金银花、野菊花、柴胡、白芍、厚朴、青皮、制香附、前胡、茯苓、茵陈、黄连、龙胆、甘草)以清热泻火、疏肝利胆、健脾祛湿,取得满意的疗效。宋梦蝶等[14]从浊毒理论论治胆囊息肉,治疗以泄浊通腑为主,辅以散结通络、清热利湿、理气开郁,自拟清胆2号方(蒲公英、郁金、柴胡、金钱草、川楝子、牡蛎、白芍、北沙参、薏苡仁、佩兰、浙贝母)治疗,取得较好的疗效。上述学者对于胆囊息肉的病机阐述以湿热为主,或兼有气滞,或兼有血瘀。

谢晶日认为肝克脾,胆克胃,总结出疏肝利胆、通腑利胆、化瘀利胆三法治疗胆胀,以清热祛湿、理气活血为主,认为胆囊息肉属胆胀后期,应注重化瘀[15]。尹常健认为胆囊息肉主要因饮食不节、痰瘀内蕴、痰浊与气血搏结,影响肝胆疏泄所致,应用胆囊息肉方(海蛤壳、炒王不留行、麸炒白术、黄芪、败酱草、麸炒苍术、浙贝母、三棱、莪术、醋香附、皂角刺、郁金、当归、醋鳖甲)治疗,重在软坚消积,攻补兼施[16]。杨倩等[17]从瘀论治胆囊息肉样变,自拟柴金化瘀方(柴胡、郁金、青皮、海金沙、蒲公英、鸡内金、茯苓、厚朴、黄芩、金钱草、白芍、薏苡仁、茵陈)治疗,以理气活血、清热祛湿为主。以上学者着重从血瘀治疗胆囊息肉,或兼有痰湿。邵华[3]认为胆囊息肉样病变因脾虚生湿、郁而化热、气血受阻所致,自拟化瘀利胆汤(醋炒柴胡、金钱草、大黄、猪苓、蒲公英、郁金、赤芍、桃仁、丹参、陈皮、虎杖、鸡内金、茯苓)为主方,治疗上清利湿热与活血化瘀并重,总有效率在90%以上。伏学[18]认为胆囊息肉是因阳气不足、脏腑功能失调所致,治以温阳健脾、化湿祛寒,用附子理中丸治疗,取得一定的疗效。左道奇等[19]治疗胆囊息肉时,除考虑湿热、血瘀等因素外,注重结合现代药理学研究,应用大量抗病毒中药,对人体感染扁平疣病毒而生的扁平疣、感染人乳头状瘤病毒而生的寻常疣等胆囊息肉类型有良好的临床疗效。

综上所述,胆囊息肉辨证分型主要有以下3 种。①肝郁气滞型:右胁以胀痛为主,疼痛常随情志变化而增减,善太息或时有嗳气,纳少,舌质淡红或红,舌苔薄白,脉弦。②湿热蕴结型:右胁疼痛或胀痛不适,腹胀满,口干口苦,小便黄赤,大便干结或黏腻不爽,舌质红,苔黄腻,脉弦滑或弦数。③瘀血内阻型:右胁闷胀不适,偶有刺痛,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉或弦涩。

3 病案举例

(1)患者,男,36岁,2021年2月15日初诊。患者3个月前因生气后出现右胁胀痛时作,疼痛逐渐加重,生气及进食油腻后尤甚。于当地医院查肝胆彩超示:胆囊大小约6.2 cm×2.5 cm,壁厚0.3 cm,欠光滑;胆囊多发性息肉,最大0.57 cm×0.40 cm。未经系统治疗。刻下症:右胁胀痛,口干口苦,嗳气,胃灼热,平素性情急躁,纳一般,厌食油腻,寐可,小便黄,大便黏腻、每日2~3次,不成形,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑数。西医诊断:胆囊息肉。中医诊断:胆胀(湿热蕴结证)。处方:生薏苡仁、土茯苓、茵陈、白花蛇舌草各30 g,黄芩片20 g,柴胡、赤芍各15 g,木香、姜半夏、麸炒枳实、醋香附、栀子、醋莪术、石见穿、龙胆各10 g,炙甘草9 g,黄连片、白豆蔻各6 g,肉桂5 g,大黄3 g。14剂,每日1剂,水煎取汁300 m L,分早晚两次温服。

2021年3月1日二诊:患者述右胁疼痛、嗳气、胃灼热减轻,仍口干,无口苦。上方去龙胆。14剂,煎服法同前。

2021年3月15日三诊:患者仍口干,其余症状改善。在二诊方基础上加玄参、浙贝母各10 g。14剂,煎服法同前。

2021年3月29日四诊:患者右胁疼痛明显改善,口干减轻,舌苔较前明显变薄、微腻。上方茵陈改为10 g。14剂,煎服法同前。

2021年4月10日五诊:患者稍口干,无其他明显症状。四诊方加乌梅20 g,煎服法同前,服药两个月。5个多月后复查肝胆彩超示:胆囊大小约6.1 cm×1.9 cm,壁厚0.3 cm;胆囊息肉消失。

按语:本例患者平素性情急躁,肝气郁结,加之饮食偏嗜油腻,日久湿热内生,阻滞胆腑气机,不通则痛,故右胁疼痛;肝横犯脾胃,郁而化热,故胃灼热、口苦;胃失通降,胃气上逆,故嗳气;脾失健运,津液难以上乘,故口干。患者既有胆囊息肉的临床症状,又有湿热证的表现。根据“实则泻之”的原则,治以清热利湿、泄浊通腑。方中柴胡疏肝行气,为引经之要药;黄芩、黄连、土茯苓、栀子、龙胆、白花蛇舌草清湿热;木香、香附理气开郁,湿化气行;枳实破气消积,化痰散痞;大黄泄热通便,使湿热从下而祛;茵陈、姜半夏、薏苡仁、土茯苓等祛湿健脾;久病必瘀,加莪术、石见穿活血化瘀;赤芍凉血活血,肉桂引火归原,反佐苦寒之药;甘草调和诸药。诸药合用,使肝气条达、胆气舒畅,湿热除而不伤正。热象减退后,逐渐减少清热药物及用量,增加敛阴药物,以补其耗伤。

(2)患者,女,59岁,2021年4月29日初诊。患者5年前因饮食油腻出现阵发性右胁隐痛不适,就诊于当地医院,查体提示胆囊炎,未予重视及系统治疗,后症状逐渐加重。6个月前查肝胆胰脾彩超显示:胆囊息肉(囊壁显示直径0.2 cm,高回声)伴轻度胆囊炎。刻下症:阵发性右胁隐痛,伴口干,头晕,双目干涩、刺痛、瘙痒,胃脘部胀满,反酸,时有嗳气,胃脘灼热,平素急躁易怒,纳一般,厌油腻、辛辣,寐差,大便每日1次,小便调,舌红,苔黄厚稍腻,脉弦滑数。西医诊断:胆囊息肉。中医诊断:胁痛(湿热蕴结证)。处方:首乌藤、薏苡仁、茵陈各30 g,酒黄芩、太子参各20 g,苍术、醋柴胡、赤芍各15 g,木香、大腹皮、姜半夏、麸炒枳实、醋香附、玫瑰花各10 g,紫苏叶、黄连片、干姜、炙甘草、醋莪术各6 g,肉桂5 g,炒川楝子3 g,大黄2 g。14剂,每日1剂,水煎300 m L,分早晚两次温服。

2021年5月13日二诊:患者右胁疼痛、口干等症状减轻,未见头晕,偶有嗳气、反酸,胃脘仍有灼热,舌质红,苔腻微黄,脉弦数。上方加蒲公英、玄参各10 g。14剂,煎服法同前。

2021年5月27日三诊:患者诸症较前改善,偶有嗳气,未见反酸,无胃脘灼热,舌脉象较前改善,纳寐可,二便调。上方去大腹皮、紫苏叶,木香改为3 g,茵陈改为10 g。服药两个月后症状基本消失,无明显不适。

按语:本例患者过食油腻,日久湿热内生,阻滞胆腑气机,肝气郁结,故平素性情急躁,不通则痛,见右胁疼痛;肝胆司相火,湿热不解,热甚于里,风煽火炽,上扰清窍,故头晕;肝横犯脾胃,故胃中灼热;胃失通降,胃气上逆,故嗳气;脾失健运,津液不足,故口干。患者既有胆囊息肉的临床症状,又有湿热证的表现。治以清热利湿、泄浊通腑。方中柴胡疏肝行气,为引经之要药;黄芩、黄连清中焦湿热;木香、香附、川楝子、大腹皮理气开郁,行气化湿;枳实破气消积,化痰散痞;大黄泄热通便,使湿热从下而祛;姜半夏、苍术、薏苡仁、茵陈祛湿健脾;玫瑰花、莪术疏肝活血化瘀;肉桂引火归原;赤芍凉血活血;炙甘草调和诸药。诸药合用,使肝胆之气条达,湿热除而不伤正,则诸症好转。

4 小结

4.1 湿热为胆囊息肉形成的基本病因 胆囊息肉病位在胆,与肝、脾、胃密切相关。饮食偏嗜或过食肥甘厚腻,日久湿热内生,或感受湿邪,郁而化热,湿热之邪蕴结胆腑,阻滞气机,胆腑通降失常,胆气郁闭则胀痛或但胀不痛,发于右胁,则为胆胀。热为阳邪,伤津耗气,湿为阴邪,易阻气机,缠绵难愈。阳化气,阴成形,湿热相合,故生息肉。气滞血瘀,痰结痞满,久伤正气,邪恋难祛。临床以黄芩、黄连、土茯苓、栀子、龙胆等药清肝胆脾胃湿热。

4.2 气滞为胆囊息肉的早期病机 湿阻则气滞,故胆囊息肉常见胀痛,且呈间歇性发作。肝胆气滞,则情志不畅,两者相互影响,形成恶性循环。朱宇伟[4]研究显示,胆囊息肉病性证素组合以气滞最多,其次为气滞兼湿。肝郁则胆不得通、脾不得升、胃不得降,痰气互结,水湿内停。因此遣方用药须加柴胡、木香、香附、川楝子、大腹皮等理气之品,尤其柴胡兼疏肝引经之用,以疏通肝胆之气,使升降得复。

4.3 血瘀为胆囊息肉常见病理因素 气滞日久必兼血瘀,故血瘀为胆囊息肉常见的病理因素。然疾病初期患者临床常无明显症状,或但胀不痛,为气滞而血瘀未成,故血瘀并非胆囊息肉形成的必须条件。血瘀多为刺痛,夜间痛甚,而胆囊息肉多为胀痛、隐痛等,多与情绪、饮食等相关。临床治疗胆囊息肉常用玫瑰花、莪术、赤芍等活血化瘀药,但应随症加减用药。

4.4 胆囊息肉后期多兼虚证 湿热内蕴,日久伤阴,木郁克土,脾气不健,湿邪困脾。故胆囊息肉患者常兼夹肝阴不足、脾气虚弱,但此病以邪实为主,临床可根据患者病情,酌加少许白芍、太子参等滋阴健脾之品。

4.5 畅情志、调饮食 胆囊息肉多源于饮食偏嗜或不节,且当代人工作、学习压力较大,易情志不畅,以致湿热内生、气滞不行。胆囊息肉病程缠绵,疗程较长,在治疗中,医者应与患者交流沟通,取得患者配合,嘱患者规律饮食,日常饮食以清淡为主,忌食油腻、辛辣,调节情志,适当锻炼。很多患者对胆囊息肉没有足够的认识,或恐其癌变,以致忧思郁闷,过度治疗,或临床症状尚浅,不予重视,以致延误病情。临床医师接诊胆囊息肉患者,应向其详细解释病情,稳定患者的情绪,如此才能减少复发。