机器人辅助腔镜甲状腺手术在中国的发展和现状

贺青卿，王猛

（中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院 甲状腺乳腺外科，山东 济南 250031）

自1997 年首次开展腔镜甲状腺微创手术以来，经过20 多年的临床实践，已经探索出多种入路来规避颈部疤痕，且均可应用于机器人甲状腺手术中[1]。机器人手术系统克服了腔镜系统的不足，具有手部滤除震颤的功能、三维放大的视野、多自由度运动的器械、平台和操控的稳定性及更符合人体工程学等优点，主刀医生实现了同空间内不接触患者的远距离手术操作，同时解放了助手，避免了同空间内的不适操作，便于持续进行复杂手术[2]。机器人手术系统在中国甲状腺微创领域开展较晚，患者或医生对该手术方式的应用还存在一些争议，但随着机器人手术系统的普及，相信机器人甲状腺手术也会像腔镜甲状腺手术一样得到广大患者及医生的认可。且国产机器人的研发与投入使用，也将会降低机器人的使用成本，让更多患者在健康科技创新中获益。

1 机器人甲状腺手术在国内的发展

2014 年，笔者团队[3]首次在国内报道了机器人手术系统在甲状腺手术中的应用，截至2023 年7 月，不到10 年时间，机器人手术系统在国内甲状腺外科由单中心发展到现在的95 个中心，手术量超过100 例的有18 个中心，开展11 931 例机器人甲状腺手术，其中国产机器人共开展63 例。每个中心之间通过加强沟通合作，根据自身的临床经验，结合患者需求及个体化治疗的理念，为患者推荐不同入路甚至不同中心进行甲状腺手术，间接影响着机器人手术系统在国内的发展与应用。目前国内常用的是双侧腋窝乳晕入路（bilateral axillobreast approach，BABA）、口腔前庭入路（transoralvestibular robotic thyroidectomy，TORT）、单侧腋窝入路 （transaxillary approach， TAA）、 耳后入路（retroauricular approach，RA），且各种入路不同手术范围的肿瘤学安全性及美容效果均已得到临床验证[4]。

1.1 机器人甲状腺手术BABA入路

BABA 入路由Youn 于2007 年首次应用于腔镜甲状腺手术，该入路是由Shimazu 等创建的腋窝双侧乳晕入路（axillo-bilateral-breast approach，ABBA）改进而来，并于2008 年应用于机器人甲状腺手术中[1]。2014 年，笔者团队首次在国内将这两种手术入路应用于机器人甲状腺手术中，由于BABA 入路更易进行甲状腺全切及双侧中央区、侧区淋巴结清扫，且美容效果更好而被临床广泛使用，其手术切口位于双侧乳晕及双侧腋窝皱褶处，右侧乳晕切口连接镜头，其余3 个切口分别连接超声刀、分离钳和抓钳，使用CO2维持操作空间，该入路能够行甲状腺全切、Ⅱb 及Ⅴa 区淋巴结清扫，对双侧甲状旁腺和喉返神经进行更好的可视化解剖暴露，减少并发症。截至目前，笔者团队已通过该入路成功为儿童、肥胖、男性、再次手术及颈侧区广泛转移的复杂患者实施手术[5-10]，且肿瘤学安全性无异于传统开放手术，但美容效果要远优于传统开放手术，所有患者均无永久性喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能减退，是临床应用最多、治疗效果最好的基础入路[11]。由于国内外并无相关甲状腺或甲状旁腺机器人手术操作指南或共识，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会及中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会首次商讨制定了《机器人手术系统辅助甲状腺和甲状旁腺手术专家共识》《机器人甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床操作专家共识》[12-13]，以便同行规范开展机器人甲状腺手术，降低手术风险和并发症。

1.2 机器人甲状腺手术TORT入路

2015 年Lee 等[14]将TORT 入路应用于机器人甲状腺手术中，实现了体表完全无疤的要求。2017 年张彬等[15]在国内首次将该入路应用于机器人甲状腺手术中，填补了国内该入路的空白。TORT 入路不同于其他手术方法，是由头侧向足侧进行反向手术，操作技术要求高，需要医生完全把控喉神经、颈内动静脉走行，甲状旁腺位置及手术范围。为提高TORT 入路手术的安全性及操作性，可接入4 号机械臂，帮助主刀推拉前挡肌肉和甲状腺，拓宽由头侧至足侧的手术视野，从而降低手术并发症及缩短手术时间。随着该入路临床应用的增多，李小磊等[16]在国内报道了通过该入路为严格筛选的早期甲状腺癌患者行机器人甲状腺切除及中央区淋巴结清扫术的安全性。王猛等[17]在国内首次报道了TORT 入路行甲状腺癌择区性颈淋巴结清扫的初步经验，为强烈美容及治疗效果需求的患者提供了新的选择。颏神经损伤是该入路的特有并发症，早期颏神经的损伤率在1%～5%，随着口角切口位置的改进，该并发症的发生率已明显降低[18]。喉返神经损伤情况与开放及腔镜手术相当[19-20]，现有纳入研究的TORT 入路手术的范围多局限于单侧腺叶切除，无法大样本评估甲状旁腺受损伤的情况。

1.3 机器人甲状腺手术TAA入路

2001 年Chung 等首次将TAA 入路应用于腔镜甲状腺手术，并于2007 年由Kim 引入机器人甲状腺手术中[1]。2014 年笔者团队[3]在国内首次开展TAA入路机器人甲状腺手术，并报道了其初步操作经验。目前国内对该入路的研究多集中在腔镜甲状腺手术中，而在机器人甲状腺手术中的报道较少。国外对于无充气TAA 入路研究较早，经验较多，其安全性及可行性也得到了临床验证，是一种很成熟的入路。该入路在腋窝皮肤皱褶处取口，显露胸大肌外侧缘，使用电刀沿胸肌筋膜表面向锁骨及胸锁乳突肌游离，打开胸锁乳突肌后显露甲状腺，置入机器人手术系统，行甲状腺切除及颈部淋巴结清扫[21]。随着da Vinci Single-Port（SP）机器人的逐渐推广，单孔机器人TAA 入路的研究也逐渐增多，Kim 等[22]通过对200 例经单孔TAA 入路机器人甲状腺手术的研究发现，对于单侧甲状腺癌患者，该入路安全可行，能最大限度地提高患者的美容效果。但该入路较难处理胸骨后甲状腺肿及对侧甲状腺，应严格把握该入路的适应证，以保证治疗效果。臂丛神经损伤是TAA 入路特有并发症，发生率为0.3%～14%，该神经损伤后可出现同侧手臂麻木，肩关节疼痛，严重者会上肢活动受限，通过改变术中手臂位置及术者经验的积累可降低该并发症发生率[23-24]。

1.4 机器人甲状腺手术RA入路

2011 年Terris 首次报道了RA 入路机器人甲状腺手术，2018 年张彬等[25]首次在国内开展该类手术，并于2020 年例证了该手术的安全性及可行性，为该入路在国内开展提供了借鉴。该入路在耳后及发际线处取口，使用电刀在外科牵开器的辅助下于胸锁乳突肌表面创建操作空间，前至颈正中线，上至颌下腺与下颌骨下缘，下至胸骨上窝与锁骨上缘，置入机器人手术系统后，打开胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌及胸骨舌骨肌暴露并进行甲状腺手术。通过该入路可行Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫，具有较高的肿瘤学安全性。梁发雅等[26]首次在国内将该入路联合TAA 入路应用到颈侧区淋巴结清扫的手术中，解决了TAA 入路无法清扫Ⅱb 和Ⅴa 区淋巴结的缺点，验证了两种入路进行颈侧区淋巴结清扫术的彻底性。RA 入路或RA 联合TAA 入路很难行甲状腺全切及双侧中央区或颈侧区淋巴结清扫术，且创伤较大，目前在国内开展较少。耳大神经损伤是该入路的常见并发症，发病率为0～15%，该神经损伤后，可导致同侧耳垂、耳廓和乳突等部位的皮肤麻木，需要有丰富解剖经验的医生进行操作，以便降低该神经的损伤率[21]。

2 机器人甲状腺手术在国内的现状

机器人手术系统不同于腔镜系统，在腔镜入路设计的基础上，需考虑体外操作空间、力反馈、人机适应、解剖重塑和操作思维转变等诸多影响手术操作及肿瘤安全性的因素。且机器人手术系统在国内应用较晚，能够开展机器人甲状腺手术的中心数量有限，无法广泛宣传该系统的优点，且传统开放手术发展最早，技术最成熟，患者与医生对开放手术的认可度最高，是甲状腺手术的标准术式，导致患者或医生对该手术的手术时间、肿瘤学安全性及并发症的发生率等仍存在争议。

2.1 机器人甲状腺手术时间

不同入路的术前准备时间不同，不同经验主刀医生的手术操作时间不同。机器人手术主要包括操作空间的创建、机器人对接、手术操作、机器人退出及缝合，而机器人相关的操作是导致手术时间延长的主要因素。对于经验丰富和训练有素的团队，甲状腺及淋巴结的手术操作不比传统开放手术时间长，甚至可以借助机器人的优势来弥补机器人相关操作浪费的时间，从而缩短总手术时间。 Vanermen 等[24]对包括14 433 例患者的68 项研究的系统综述指出，TAA 入路总手术时间在89～271 min （n=2 301）；BABA 入路总手术时间在105.3～290.6 min（n=2 176）；RA 入路的总手术时间在151～220 min（n=228）；TORT 入路总手术时间在166.3～299.64 min（n=1 138），手术时间因开展经验不同而不同，开展越早，数量越多的入路，手术时间越短。TAA 入路是最早应用的入路，临床研究较多，随着经验的积累，手术时间短于其他入路；TORT 入路机器人开展较晚，手术时间最长。国内BABA 入路机器人甲状腺手术开展较早，数量最多。通过对260 例BABA 入路机器人甲状腺手术的研究[2]发现，甲状腺切除及颈侧区淋巴结清扫的总手术时间为（201±63）min。本研究团队[10]另一项关于BABA 入路机器人甲状腺手术的研究指出，460 例甲状腺全切+中央区及颈侧区淋巴结清扫的总手术时间为（229.1±68）min。清扫颈侧区后的总手术时间明显短于国外的研究，而国内暂无其他入路的大样本研究，且手术时间长于BABA入路。一项关于机器人与腔镜甲状腺手术的研究[27]指出，机器人甲状腺腺叶/全切+中央区淋巴结清扫的手术时间要短于腔镜甲状腺手术。另外，机器人手术时间还与患者的选择有关，儿童、肥胖、男性及复杂甲状腺疾病患者的手术时间要长于普通患者。因此，只有经验的积累才能降低时间成本，让时间不再是阻碍机器人开展的影响因素，从而降低医疗成本，推动机器人在不同中心的开展应用。

2.2 机器人甲状腺手术的肿瘤学安全性

甲状腺微创手术不仅要追求更好的美容效果，还要追求更高的肿瘤学安全性，包括手术范围、淋巴结清扫数目及复发情况。由于机器人常用入路的开展时间不同，导致临床应用经验不同。TAA入路开展最早，且淋巴结清扫的技术也得到了更新，能够进行更彻底颈侧区淋巴结清扫。Kim 等[21]报道了500 例经TAA 入路机器人甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫术的经验，可通过该入路行Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫术，淋巴结清扫总数、中央区淋巴结清扫数及侧区淋巴结清扫数平均分别为（42.99±19.20）枚、（7.25±5.65） 枚和（36.02±17.46） 枚，有24 例复发患者，再次手术后无再复发，治疗效果无异于传统开放手术。BABA 入路在国内应用最多，可通过该入路行甲状腺全切、中央区及Ⅱ～Ⅴ区淋巴结清扫术，且疤痕小、位置隐蔽。笔者团队[2]报道了260 例经BABA 入路行甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫的可行性及安全性；李小磊等[10]报告的1 000 例BABA 入路机器人颈侧区淋巴结清扫术中，颈部淋巴结转移率为50.8%（371/730），中央区淋巴结、颈侧区淋巴结清扫数平均为（11.2±6.1）枚和（14.0±8.8）枚，仅4 例复发，再次手术后无复发患者，保证了根治的彻底性。王猛等[27]报道的腔镜与机器人在甲状腺微小乳头状癌手术中的对比研究发现，机器人甲状腺手术中央区淋巴结的清扫数目（10.29±6.41）枚，要多于腔镜甲状腺手术（7.72±3.47）枚，肿瘤学安全性更高。TORT 入路是唯一可以做到体表无疤的手术入路，但该入路的适应证比较局限，目前，无法通过该入路为Ⅱ区转移、直径＞7 cm 及肿瘤侵犯气管的患者进行手术，只能为经过严格筛选的患者进行手术[28-29]。You 等[30]对比了TORT 入路与开放手术的结果，传统开放手术的中央区淋巴结清扫总数要多于TORT入路[（8.62±9.53）枚vs.（4.96±4.44）枚，P＜0.05]，但淋巴结转移结果相似，无复发患者。笔者团队[31]通过与BABA 入路对比，发现两种入路的单/双侧中央区淋巴结清扫数目的差异无统计学意义。通过该入路还可以为严格选择的患者行择区性颈侧区淋巴结清扫术，且安全可行[17]。RA 入路多见于腔镜甲状腺手术，通过该入路行机器人甲状腺手术的最新研究较少。2022 年，梁发雅等[26]报道了RA 联合TAA 入路治疗甲状腺癌N1b 的初步经验，证明了两种入路联合使用的安全性及可行性，仍不失一种可供选择的手术方式。

2.3 机器人甲状腺手术并发症发生率

喉返神经、喉上神经损伤，甲状旁腺功能减退，胸导管损伤，气管或食管损伤等，是所有甲状腺手术中都可能会遇到的并发症，不同中心，或不同经验的主刀医生，某种并发症的发生率不同，具有高容量甲状腺手术的中心，以上并发症的发生率较低。机器人甲状腺手术入路借鉴于腔镜手术入路，虽然机器人手术系统缺乏力反馈，但手术操作并未增加气管损伤、食管损伤及动静脉破裂等手术并发症的发生率[10,16-17,20-21]。不同入路的机器人甲状腺手术，具有不同的并发症，有些甚至是某种入路特有的并发症。而无论哪种入路，机器人与传统开放手术甲状旁腺功能减退发生率的差异无统计学意义。也有研究[22]表明，借助机器人手术系统的优点，机器人甲状腺手术中喉返神经的损伤率甚至要低于传统开放手术。且某些入路的并发症，发病率并不高，Rossi 等[32]研究中TAA 入路特有并发症，暂时性臂丛神经损伤的发生率为0.3%；Kim 等[33]通过对40 例单孔RA 入路机器人甲状腺手术的研究发现，暂时性耳大神经的发生率为7.5%（3/40）；由于技术的改进，Lee等[34]指出经口入路机器人甲状腺手术中颏神经的损伤率低于腔镜甲状腺手术，且颏神经损伤的概率极低。新技术的临床应用，不可避免会出现一些难以预料的并发症，这可以通过术者经验积累及技术的改进来降低这些并发症的发生率，从而满足不同患者或医生的需求。

3 国产机器人甲状腺手术的临床应用

国内应用最多的手术机器人是直观复兴公司设计的达芬奇机器人手术系统，其技术成熟、精细安全、疾病覆盖广及临床应用时间长，在国内微创领域占据重要地位。机器人手术系统的商业模式具有很大的经济利益，加之达芬奇机器人手术系统临床使用费用较高，给高质量就医需求的患者带来很大的经济压力；且随着该系统陆续被纳入医保支付范围，也增加了国内医保系统的负担，都促进了国产手术机器人的研发。2021 年底以来，至少5 款国产腔镜机器人获批上市，并逐步在经验丰富的微创中心开展应用，包括Toumai 腔镜手术机器人、精锋多孔腔镜手术机器人、术锐腹腔镜单孔手术机器人、威高妙手S 腔镜手术机器人和康多内窥镜手术机器人。目前，笔者团队已成功为63 例患者经BABA 入路、TORT 入路及TAA入路实施Toumai 腔镜手术机器人甲状腺及甲状旁腺手术，验证了该手术系统的安全性及可行性（图1-3）。作者单位还完成了精锋多孔腔镜手术机器人猪的甲状腺手术及右半结肠切除的临床研究[35]，并通过了威高妙手S 腔镜手术机器人的培训。虽然国产机器人起步晚，技术暂时落后于西方机器人手术系统，但随着国产手术机器人技术的进一步成熟，联合大数据、人工智能及5G 通信，国产手术机器人将向着远程化、智能化的方向发展。同时降低机器人手术费用，促进机器人的普及，造福于更多患者。

图1 TAA入路 A：Toumai腔镜手术机器人对接入位；B：术后第1天Figure 1 TAA approach A: Docking and port positioning of the Toumai endoscopic surgical robot; B: The first postoperative day

图2 TORT入路 A：Toumai腔镜手术机器人对接入位；B：术后第3天拔除引流管Figure 2 TORT approach A: Docking and port positioning of the Toumai endoscopic surgical robot; B: Removal of the drainage tube on the third postoperative day

图3 BABA入路 A：Toumai腔镜手术机器人对接入位；B：术后1个月Figure 3 BABA approach A: Docking and port positioning of the Toumai endoscopic surgical robot; B: One month after the surgery

4 机器人甲状腺手术的思考

外科医生理念的革新及各项新技术的应用，是推动甲状腺微创手术发展的原动力。虽然甲状腺微创手术并未明显减少组织创伤，但能保护重要组织结构功能，降低手术并发症发生率。患者术后精神和心理康复具有常规手术难以达到的效果，实现了生理和心理双重微创，达到兼具治疗效果、美容效果及心理健康的目的，是甲状腺手术临床实践的美好愿望。机器人手术系统的成熟，为外科治疗提供了新思路；成功的临床实践，克服了传统开放甚至腔镜手术的缺陷与不足，进一步提高了外科治疗效果，是应用外科新理论和新技术解决现有临床问题、探索患者生理和心理康复的独特方法，对微创外科治疗的观念产生了重要影响。利用机器人手术系统可以开展疑难、复杂的甲状腺手术，能够复制开放手术者的经验，提高治疗效果和美容效果，同时降低并发症，恢复患者自尊、自信及社会参与意识，从而改善或维持患者原有的生活质量。但机器人手术不应是临床尝试，而是深思熟虑地突破极限，争取为所有外科患者带来意想不到的结果和好处。随着手术辅助技术的完善，微创外科手术有望摒弃“操作杆”，把现在“主-从”方式的操作变成完全自治功能的机器人手术，从而实现完全人工智能进行诊疗的目的。而机器人手术系统也仅是科技创新某一阶段的产物，适合于现在甚至将来很长一段时间内的临床需要，未来，也许会有其他技术应用于外科手术中，实现全身无创、无疤、高效的终极治疗目标。百年甲状腺外科技术进步的特征是思想、技巧和创新。甲状腺外科的核心理念：手术为核心治疗手段。把探索过程中遇到的临床问题提炼为科学问题，用精准微创理念解决临床难题和技术瓶颈，构建和完善甲状腺外科专科理论和技术体系，积极引入最新人工智能成果开展临床实践，建立中国甲状腺外科的临床特色理论和实践研究。精准微创甲状腺外科永远在路上。

5 总 结

机器人手术系统是一种新事物，医生应把握其发展趋势，突破观念壁垒，不但要以主动的态度去接受、以认真的态度去应用、以参与的态度去发展，更要拓宽思维，蜕变为新技术的创新者，从而赢得发展先机，领先世界。开展机器人甲状腺手术，实现甲状腺手术由纯手工操作向智能化甲状腺外科技术跨越，改变了甲状腺外科医生的培养和手术模式。通过为手术医生提供更精确、稳定和精细的手术控制，改善手术过程，从而更好地保护甲状旁腺、喉神经和重要脏器的功能，减少创伤和恢复时间。为医生提供激发创新思维信息，为技术改进提供经验指导及机会，使其进一步适应临床需要，是一项颠覆性创新技术。目前，机器人手术费用一般在3 万左右，且医保不予报销，是制约机器人在国内发展的主要瓶颈。国产机器人的使用，将会打破这种局势，像国产“华为”手机一样，实现独立自主，通过进一步积累手术操作经验，缩短手术时间、降低手术成本、提高手术安全性和减少手术并发症，让更多患者享受到医疗健康改革的红利。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：贺青卿负责立题及提纲、修改文稿；王猛负责撰写和校对。