采用空心钉内固定与半髋关节置换治疗老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折的疗效对比

千建荣 朱仕文

老年股骨颈骨折是临床上较为常见且严重的骨创伤类型，多由低能量创伤所致，骨折后较高的致残率和致死率会给患者和家庭带来沉重伤害［1-2］。老年股骨颈骨折已成为当下及未来社会医疗系统的一个巨大挑战［3-4］。现今，手术治疗已成为老年股骨颈骨折的首选治疗方式，骨折类型、骨折端的移位程度是影响手术方式的重要因素［5］。GardenⅢ、Ⅳ型的老年股骨颈骨折通常采用人工关节置换的术式，避免了常见并发症（如股骨头坏死）的发生；而对于GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折，空心钉内固定术与人工关节置换术的选择尚且存在争议。本研究通过回顾行手术治疗的老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折患者，比较空心钉治疗与人工半髋关节置换预后，旨在为老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折的手术治疗提供理论依据。

资料与方法

一、资料

1．病例纳入与排除标准：（1）纳入标准：①行手术治疗的GardenⅠ、Ⅱ型（基于术前髋部正位X线判断）股骨颈骨折；②年龄≥65周岁，受伤至就诊时间≤3周的患者。（2）排除标准：①伤前不能独立行走；②合并其他部位骨折或多发创伤患者；③开放性骨折患者；④采用非空心钉及全髋关节置换治疗的患者。

2.病例来源：2015年5月至2017年5月于首都医科大学附属北京积水潭医院老年创伤骨科行手术治疗的老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折患者，共152例；共138例患者完成随访。依据治疗方式将患者分为空心钉治疗组（空心钉组）和半髋关节置换治疗组（半髋置换组）；其中空心钉组71例［女53例（75.3±7.7）岁］，半髋置换组67例［女41例（80.7±6.2）岁］。本研究已通过积水潭医院伦理委员会批准（201807-11）。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

二、方法

1.治疗：所有患者均从北京积水潭医院创伤骨科急诊收治入院。入院后完善髋部X线和CT影像学检查，经老年髋部骨折绿色通道进入留观病房进行进一步病情评估并收入老年骨科。入院前流程包括：（1）优化急诊的检查项目，去掉不必要的检查，完成必要的检查，避免患者入院后再进行检查以节省时间。（2）优化入院前的评估和处理，患者入院前即由创伤骨科、内科、麻醉科医生进行综合评估，处理紧急情况，并指导术前准备事项。（3）麻醉科进行住院前区域神经阻滞，减轻患者疼痛。（4）入院后创伤骨科和内科共同管理患者，避免反复会诊。（5）对住院后检查项目进行优化，并推行相关检查的绿色通道。（6）优化手术室的时间和安排。（7）康复理疗科全程介入指导患者康复［6］。所有老年股骨颈骨折患者手术方式的选择，需根据患者年龄、骨折分型及移位程度、伤前活动状况、查体结果、骨质条件、基础疾病等因素，并结合主刀医生经验由团队综合探讨决定。一般情况下，对于髋部正位X线提示为GardenⅠ、Ⅱ型且术前CT影像细节提示矢状位成角移位 < 20 ° ～ 30 °的GardenⅠ、Ⅱ型，结合患者查体时纵向叩击痛阴性或较弱，倾向采用空心钉内固定术治疗（图1A ～ B）。若CT影像提示骨折存在潜在不稳定性，矢状位骨折成角 > 30 °（图1C ～ D），且患者功能需求较低、年龄较大、手术风险较高，则具备半髋关节置换手术指征。

图1 股骨颈骨折冠状位和矢状位成角示意图 A，B 采用空心钉内固定术治疗正、侧位CT片 C，D CT影像提示骨折存在潜在不稳定性，矢状位骨折成角 > 30 °

2.观察指标：所有患者于术后3 ～ 4年完成电话随访，记录患者死亡事件发生情况。采用Parker评分评估存活患者行走功能情况，对于已死亡患者不进行功能评估。Parker评分依据患者室内、室外以及购物活动能力的情况，每项0 ～ 3分，满分9分［7］。

本研究记录患者的一般资料、基础疾病情况（高血压、糖尿病）、损伤侧别、术前麻醉评估的美国麻醉医师协会（American society of anesthesiologists，ASA）分级、麻醉方式、受伤至手术时间及手术时长，根据出、入院时间计算患者住院时长。本研究以患者死亡事件、功能评分为主要结局，手术时长和住院时长为次要结局。

3.统计学处理：计量资料首先使用Kolmogorov-Smimov检验判断是否符合正态分布。对于符合正态分布的计量资料优先采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料（受伤至手术时间、住院时长）采用秩和检验。对于计数资料组间比较采用χ2检验。在进行影响因素分析及变量校正时，采用多因素Logistic回归和线性回归进行模型建立。所有统计分析均使用R 4.1.1软件完成，检验水准α值取双侧0.05，P< 0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究平均随访时间中位数36.6（34.2，41.2）个月。半髋置换组的年龄（80.7±6.2）岁，明显高于空心钉组（75.3±7.7）岁，差异有统计学意义（P< 0.001）。两组在受伤至手术时间和ASA分级方面差异无统计学意义（P> 0.05）（表1）。

表1 空心钉组与半髋置换组基线资料比较（±s）

表1 空心钉组与半髋置换组基线资料比较（±s）

注：ASA为美国麻醉医师协会

项目例数年龄（岁）性别［例（%）］空心钉71 75.3±7.7半髋置换67 80.7±6.2统计值P值20.271 2.873< 0.001 0.09男女高血压［例（%）］糖尿病［例（%）］体重（kg）身高（cm）体质量指数（kg/m2）侧别［例（%）］左侧右侧ASA［例（%）］18（25.4）53（74.6）19（26.8）41（57.7）58.0±10.8 162.9±8.4 21.8±3.2 41（57.7）30（42.3）26（38.8）41（61.2）20（29.9）40（59.7）61.0±11.6 163.4±7.6 22.8±3.8 26（38.8）41（61.2）0.162 0.054 2.553 0.143 2.964 4.951 1.442 0.687 0.816 0.112 0.706 0.087 0.026 0.486ⅠⅡⅢ10（14.1）31（43.7）30（42.3）7（10.4）25（37.3）35（52.2）麻醉方式［例（%）］腰麻全麻受伤至手术时间［h，M（P25，P75）］Fisher 0.355 70（98.6）1（1.4）3.1（2.0，4.5）64（95.5）3（4.5）3.1（2.1，5.2）0.674 0.177

死亡事件方面，所有随访患者共发生29（21.0%）例死亡，其中半髋置换组死亡19例（28.4%），高于空心钉组（10例，14.1%），组间差异有统计学意义（P=0.04）。半髋置换组的住院时间多于空心钉组，差异有统计学意义（P< 0.001）（表2）。空心钉组的Parker评分显著高于半髋置换组［（7.2±2.7）比（5.9±3.1）］，两组的功能评分差异有统计学意义，P=0.018（表2）。空心钉组的Parker评分满分率达62.3%；但经过年龄、性别校正后，两组间的病死率和Parker评分差异均无统计学意义（P=0.335，0.203）（表3）。

表2 空心钉组与半髋置换组结局指标比较（±s）

表2 空心钉组与半髋置换组结局指标比较（±s）

注：Parker评分及分组的分析样本量共109例；其中空心钉组61例，半髋置换组48例

项目例数死亡事件［例（%）］Parker评分（分）Parker分组［例（%）］< 9分9分手术时间（min）住院时间［d，M（P25，P75）］空心钉71 10（14.1）7.2±2.7半髋置换67 19（28.4）5.9±3.1统计值P值4.231 5.788 6.611 0.04 0.018 0.01 23（37.7）38（62.3）49.6±14.8 4.0（3.1，4.9）30（62.5）18（37.5）52.8±12.0 5.0（4.1，6.6）0.165< 0.001 1.953 17.262

表3 半髋置换组以空心组为对照时死亡和Parker评分的回归分析（95%CI）

讨论

随着我国老龄化程度加重，老年脆性股骨颈骨折发生数量会逐年增多［3］。手术治疗已成为老年股骨颈骨折的首选治疗方式。GardenⅢ、Ⅳ型的老年股骨颈骨折通常采用人工关节置换的术式，避免了常见并发症（如股骨头坏死）的发生；而对于GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折，空心钉内固定术与人工关节置换术的选择尚且存在争议。

Bigoni等［8］研究空心钉治疗60岁以上老年股骨颈GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者的预后时发现，术后30 d的病死率、并发症发生率分别为6.6%、8.9%，仅约4.5%的患者在内固定术后平均14.6个月行半髋关节置换术；空心钉内固定术可安全有效地治疗老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折。Kim等［9］针对内固定治疗老年无移位股骨颈骨折的疗效行系统综述发现，内固定术后行二期人工关节置换术的患者达12.4%，建议对于部分人群可采用半髋关节置换术。GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折的发生率远低于GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折，仅为后者一半，因此现有的相关研究多受样本量限制、研究证据尚不充分。Kim等［9］研究的16篇文献中11篇样本量低于100例，长期随访的文献更是缺乏。此外，关注此类患者人群的行动功能预后的研究较少。基于此，空心钉内固定术与人工关节置换术治疗老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折的疗效还需进一步分析与探讨。

在本研究中，对于髋部正位X线提示为GardenⅠ、Ⅱ型且术前CT影像细节提示矢状位成角< 20 ° ～30 °的GardenⅠ、Ⅱ型，应采用空心钉内固定术治疗。若CT影像提示骨折存在潜在不稳定性，矢状位骨折成角 > 20 ° ～ 30 °且患者功能需求较低、年龄较大、手术风险较高，则行半髋关节置换手术。Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨颈骨折术前股骨头后倾超过20 °会增加内固定治疗的失败率；而对于合并明显股骨头后倾的老年Garden Ⅰ、Ⅱ型股骨颈骨折的患者而言，初次关节置换术可能会带来更低的再手术率及更好的预后［10］。本研究通显示，相较于半髋关节置换组，空心钉组年龄较轻，住院时间短，病死率低，行动能力恢复好，但经过年龄校正后，两组病死率及功能方面比较差异无统计学意义。

在本研究中，GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折采取半髋置换术很重要的指征为高龄，可以部分解释本研究半髋置换组的年龄较空心钉组更高。Guyen［11］强调对于功能需求较低的高龄股骨颈骨折，半髋关节置换术是个较好的选择。Eskildsen等［12］分析275 439例接受半髋关节置换术的股骨颈骨折患者时发现，80岁以上的患者组成超60%。与此同时，年龄作为影响患者术后死亡风险的首要危险因素，在本研究中同样影响着患者结局。在未校正年龄、性别之前，半髋关节置换组的死亡风险显著高于空心钉内固定组，但在校正后组间差异逐渐消失。Stina等［13］超7 000例的基于国家队列的关于无移位股骨颈骨折的研究中比较了全髋关节置换组、半髋关节置换组、内固定组的治疗疗效，发现半髋关节置换组的年龄在3组中最高。同样，未考虑年龄因素前，与术后1年死亡风险关联强度显著高于内固定组。但在校正年龄、性别因素后，此种相关性明显强度减弱，这结果与本研究的发现一致。不同的是，本研究随访时间长达3年，死亡事件发生更多，可以作为有力的证据补充，与之类似。Dolatowski等［14］采用前瞻性多中心随机对照试验的方法研究219例老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折，同样比较空心钉和半髋关节置换的疗效差异，随访2年死亡风险方面未发现显著差异，但空心钉内固定术后的再手术率高达20%。Ravikumar等［15］也得到同样结论。本研究随访信息中，未记录患者并发症发生、再手术或行二期关节置换情况，未来前瞻性的长期随访可以关注此方面。

在既往研究中，多数学者关注老年髋部骨折患者术后的日常活动能力恢复，而非行动能力。早期研究发现，在术后早期内，半髋关节置换组与空心钉内固定组在疼痛程度及日常活动能力方面无明显差异，但在晚期这两组患者的功能存在显著下降的可能［15-16］。Broos等［17］研究中，半髋关节置换组在术后1年时，疼痛与日常生活功能恢复优于内固定组，但缺乏更久的随访结果。本研究结局指标中功能恢复采用的是Parker行动功能。在髋部骨折术后恢复轨迹中，行走能力的恢复是生活质量提升、日常活动能力改善的重要前提［18］。本研究随访3年结果显示，相较空心钉内固定组，半髋关节置换组行动能力的下降可能与高龄及与高龄相伴的功能需求低下密切相关，经年龄、性别校正后两组间差异减小，无统计学意义。但即使如此，缩小的差异中也体现半髋置换组的功能劣势趋势。本研究未随访患者疼痛程度，因研究人群均为老年、部分为高龄（ > 80岁），电话随访获取信息来源部分为其他家庭成员或看护人员。用李斯特量表评价主观疼痛或采用视觉模拟评分评价的方法均严重受限。半髋关节置换术伴随的髋关节疼痛在多数研究中均被提及［9，11，19］。猜测关节疼痛可能是导致半髋关节置换组行动功能劣势的潜在因素。

本研究随访时间约3年，老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折术后病死率总体约21%，明显低于其他文献中所报道［20-21］。这可能与本研究所在医院采取的创伤骨科和老年科共管模式有关。该模式优化术前流程，大大降低术前等待时间、缩短住院时间。Grigoryan等［22］通过荟萃分析总结18项研究结果发现，骨科医生和老年科医生协作治疗老年髋部骨折，可有效降低病死率、缩短住院时长。

本研究存在几点需要阐明的不足之处：（1）本研究中空心钉与关节置换术的手术指征选择是在基于髋部正位X线进行Garden分型的基础上，结合CT三维影像判断。Garden分型虽然方便且应用广泛，但对于骨折矢状位成角移位（如骨折端后倾、前后移位）判断较差［23］。本研究未进行基于CT的骨折参数测定，未来结合CT影像参数的大样本量的相关疗效分析值得研究。（2）本研究随访时间为3年，术后早期的功能预后资料未能收集，未来围绕GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折的前瞻性的随机对照试验，可对术后早、晚期的预后进行分析、提供高质量的证据支持。（3）由于本研究采用回顾性分析，回忆偏倚导致患者死亡事件发生时间收集困难，遂仅采用Logistic回归分析方法，未能进一步结合死亡时间分析两组差异。

综上，半髋关节置换与空心钉内固定均为治疗老年GardenⅠ、Ⅱ型股骨颈骨折的有效方法，在适应证选择方面需尤为注意。相较空心钉治疗组，半髋关节置换术后行动功能下降、病死率升高可能与年龄密切相关。