人乳头瘤病毒阴性宫颈癌的研究进展

杨喆,王悦

(河南省人民医院妇产科,郑州大学人民医院,河南大学人民医院,河南省中美妇科恶性肿瘤早期诊治联合实验室,河南 郑州 450003)

宫颈癌是女性第二大常见恶性肿瘤,虽然是唯一病因明确的肿瘤,但全球每年仍约有60万的发病数和34万的死亡数[1]。近几十年来,全球宫颈癌发病率和病死率呈下降趋势,但在中国却逐年上升,其中新发病例中近1/5来自中国[2],因此加强我国宫颈癌筛查十分重要。目前常用的筛查手段主要有液基细胞学检测(thinprep liquid cytologic test,TCT)和人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)检测。在筛查高级别病变中HPV检测比TCT检测更加灵敏[3],因此HPV相关检测可有助于宫颈癌的早期预防、早期发现和及时治疗。但目前报道,宫颈癌中确实存在一定比率的HPV阴性,因此造成的漏诊不容忽视。本文从HPV与宫颈癌的关系、HPV阴性宫颈癌的现状、HPV阴性宫颈癌的原因、鉴定HPV真假阴性的防范措施、HPV阴性宫颈癌的发病机制、HPV阴性宫颈癌的治疗和预后6个方面作一综述。

1 HPV与宫颈癌的关系

HPV是一个包含环状双链DNA的无包膜病毒,目前已发现200多种亚型,分为高危型、中危型和低危型[4]。HPV是导致宫颈癌发生的主要原因,但不是唯一因素,而且HPV感染本身并不能直接致癌。80% 以上的女性一生中至少感染1次HPV,90% 以上的HPV 感染可在2 a内被机体自身免疫系统清除掉,只有持续性的高危型HPV感染才会引起癌前病变[5-6]。在全球范围内的宫颈癌患者中,绝大部分发病于发展中国家[1]。据统计,2019年中国宫颈癌新增发病数10.98万人,死亡数为5.34万人[7]。有数据表明,99.7% 的女性宫颈癌患者体内可检测到 HPV阳性,70%是由感染高危型HPV16/18所引起的[4,8]。目前的研究显示,感染HPV16亚型能够引起60%的癌症和50%的癌前病变[9]。

HPV疫苗接种是预防HPV感染和相关疾病的有效且安全的方法。目前在中国,针对HPV感染已有预防性疫苗上市,受国家药品监督管理局获批的HPV疫苗有4种:国产双价HPV疫苗(大肠杆菌)、双价HPV吸附疫苗、四价和九价HPV疫苗[4]。目前已上市的HPV疫苗安全性良好,可以对妇女感染HPV起到良好的保护作用。

HPV与宫颈癌的发生、发展、治疗和预防都有着密切的关系,对HPV的研究能够及时控制宫颈癌发生发展,对其治疗和预防有一定的帮助。

2 HPV阴性宫颈癌的现状

近年来一些欧美国家指出HPV检测的重要性,已开始单独使用高危型HPV检测作为宫颈癌初筛的替代方案,因此2015年世界卫生组织提出以HPV检测作为宫颈癌一线初筛方案[10],这是在人口基数大,且缺乏有经验的病理细胞学医生和有力的细胞学阅片体系的情况下,十分重要的决策。目前在中国的宫颈癌初筛中,HPV检测更容易质控,检测结果客观性更强[11],明显优于细胞学检查,现已成为宫颈癌和癌前病变筛查的主要手段之一。国内现在常用的HPV检测技术包括第二代杂交捕获技术、Cervista HPV-HR、Cobas 4800 HPV和Aptima HPV等[12]。

常规HPV检测或者高危HPV亚型检测的结果显示宫颈癌患者中存在一定比率的HPV阴性[13-16],虽然这个比率较小,但可能造成约10%的宫颈癌患者漏诊。在这些漏诊的HPV阴性宫颈癌中,表现出一些统一的特征:(1)常见于罕见的宫颈癌病理组织学分类,如胃型黏液腺癌、透明细胞癌、中肾管癌、子宫内膜样腺癌、非指定型浸润性腺癌,尤其是某些特殊型别的腺癌[17];(2)常见于老龄患者;(3)晚期一般在Ⅱ期及以上[18];(4)肿瘤体积更大,病灶大且多出现淋巴脉管间隙浸润[19];(5)癌细胞侵袭或转移风险增加,易造成早期淋巴结的远处转移;(6)治疗以化疗为主,但多数效果不佳,预后差,复发风险高。

3 HPV阴性宫颈癌的原因

3.1 HPV假阴性

(1)高危型HPV阴性:99%的宫颈癌是由高危型HPV持续性感染引起的,但仍有1%～2%原发宫颈癌与非高危型HPV相关。有研究称,存在少数病例由低危型6、11、42、44等几种亚型引起宫颈癌[20],单独使用高危型HPV 检测作为宫颈癌初筛的替代方案可能会造成这部分低危型HPV引起的宫颈癌漏诊。(2)HPV隐匿感染的漏检:HPV在与机体细胞整合的过程中L1片段丢失,另外机体DNA甲基化或体细胞突变也可能引起HPV失活[21],造成无法检出。(3)HPV感染潜伏期时不易检出:HPV病毒复制受机体免疫系统限制,潜伏期感染载量低,HPV基因处于沉默状态,未能及时检出。(4)取材及处理不规范:个别晚期宫颈癌患者的癌灶局部表面坏死影响取材、取材在肿瘤坏死炎症反应严重部位、老年患者鳞柱交界处内移取材不到位[18],都会引起标本中HPV模板数量不足导致假阴性,另外,混合了过多的血液或黏液受到干扰、未稀释的福尔马林和石蜡包埋导致基因降解、样本保存时间过久、固定剂类型、固定程序错误和扩增非靶点HPV片段都会造成结果的假阴性[22]。(5)检测方法和技术:在所有PCR检测方法中,杂交捕获法的敏感性相对略低。

3.2 HPV真阴性

引起宫颈癌的重要原因是高危型HPV持续感染,但存在极少数非HPV导致的宫颈癌。(1)非HPV病原体感染:对于HPV 以外的其他病原体,如单纯疱疹病毒Ⅱ型、EB 病毒、支原体等感染,也有可能导致宫颈癌发生[22];(2)个体因素如有严重吸烟史、性激素失调、肿瘤相关基因的突变及机体内环境免疫功能缺陷等,也有罹患宫颈癌的概率[23];(3)罕见病理组织学分类的宫颈癌,如胃型黏液腺癌、透明细胞癌、中肾管癌、子宫内膜样腺癌、非指定型浸润性腺癌[17]。

3.3 临床误诊

非起源于宫颈的癌症误诊为宫颈癌,如子宫内膜癌。

4 鉴定HPV真假阴性的防范措施

4.1 HPV假阴性

(1)高危型HPV阴性:尽量采取亚型种类多样的HPV检测试剂盒,尤其是高危型和低危型同时包含的试剂盒来检测样本,避免因亚型缺失造成的HPV假阴性。(2)HPV隐匿感染的漏检:提高检测技术水平,结合多手段多维度的检测方法,尽量采用全基因组片段的检测方法降低漏检率。(3)HPV感染潜伏期时不易检出:对于高度怀疑宫颈癌的HPV阴性的患者也不能放松警惕,结合其他检测结果来合理制定随访时间,及时筛查出有问题需密切随访及管理的患者人群。(4)取材及处理不规范:按标准规范化采样并及时送检,保证采样为新鲜样本,病理固定使用新鲜的固定剂,严格规范化执行PCR实验流程。(5)检测方法和技术:临床应尽量采取敏感性更高的HPV检测技术如导流杂交基因芯片技术[18]、实时荧光定量PCR法。

4.2 HPV真阴性

(1)非HPV的病原体感染:对于高度怀疑宫颈癌的HPV阴性的患者,完善其他病原体感染的相关检查。(2)个体因素:结合患者的个人生活习惯和既往病史综合判断。(3)罕见病理组织学分类的宫颈癌:结合相关检查报告多角度多维度去思考判断对患者的临床诊断。

4.3 临床误诊

根据病理检测金标准判定患者诊断结果,如采用病理指标雌激素受体、孕激素受体、CD10和波形蛋白等鉴别宫颈腺癌和子宫内膜癌,多方面去思考问题,减少因个人经验不足造成的误诊。

5 HPV阴性宫颈癌的发病机制

宫颈癌的发病原因已十分明确,99%是由高危型HPV持续性感染引起的,但HPV阴性与阳性宫颈癌患者在发病机制上有所不同。目前存在多种说法,有学者认为,宫颈细胞的基因甲基化、染色体畸变等表观遗传学改变可能是引起HPV阴性宫颈癌的原因[21];也有学者认为,感染HPV后,病毒虽被自身免疫系统清除,但形成的异型细胞已失去“免疫哨兵”的功能,所以导致检测结果阴性[14];另外在老年患者中,随着疾病进展,病毒的活性丧失,也可能造成HPV检测为阴性[24];还有学者认为,HPV阴性的宫颈癌不同于HPV 致癌的肿瘤发生途径,更类似于外阴上皮内瘤变的HPV 非依赖性的p53 相关的肿瘤发生途径[21]。另外,抑癌基因失活、癌基因激活、DNA 转录失控、细胞周期调控紊乱等也可能是造成HPV阴性宫颈癌发生的原因,如p53 抑癌基因突变而失活,使受损DNA 进入细胞周期,促进细胞异常增殖,导致肿瘤发生[21];Cyclin D1原癌基因表达异常时,细胞发生分裂及增殖紊乱,导致肿瘤发生及发展[25]。

有关其他罕见的病理组织学分类的宫颈癌发病机制,目前的研究结果如下:宫颈胃型黏液腺癌与胰腺癌相似,其发病机制可能有一定的相关性[26];宫颈透明细胞癌存在DNA 错配修复蛋白表达缺失[27],另外己烯雌酚可能是引起宫颈透明细胞癌的高危因素之一;宫颈中肾管腺癌多存在基因突变和染色质重塑通路失活[26];子宫内膜异位可能导致宫颈子宫内膜样腺癌的发生;宫颈浆液性癌存在TP53 的突变,而部分宫颈浆液性癌可能是由附件肿瘤转移而来[21]。

6 HPV阴性宫颈癌的治疗及预后

目前临床上并未针对HPV是否感染而对宫颈癌行差异性治疗,HPV阴性宫颈癌的治疗手段同HPV阳性的早期宫颈癌,首选手术治疗,术后根据患者疾病危险因素,再辅以放化疗等。但目前的研究显示,HPV阴性宫颈癌患者的手术及治疗效果不佳,一些新兴治疗研究的出现给予了启发。一项研究显示CDK4/6抑制剂Abemaciclib可以抑制CDK4/6-Rb-E2F和mTOR通路,在HPV阴性荷瘤鼠中表现出了一定的疗效[28];采用mTOR抑制剂对宫颈癌中频繁激活的PIK3CA基因进行治疗研究;对细胞周期受到影响的患者可以开展Cyclin D1抑制剂的研究。总之,应根据特定的病理类型、特异性蛋白表达特点,针对性选取对HPV阴性宫颈癌患者有效的特异性靶向治疗方案。

HPV感染情况与宫颈癌预后密切相关。目前研究显示,HPV阴性宫颈癌患者对放化疗不敏感,预后差,转移率高。林佩娟[29]的研究中,HPV 阴性宫颈癌患者的5 a生存期和5 a无病生存期都显著低于阳性宫颈癌患者,HPV 阴性宫颈癌患者的病死率和复发率均高于阳性宫颈癌患者。姚立英[22]的研究中显示,HPV 阴性宫颈腺癌与阳性患者的肿块直径、肌层浸润及脉管癌栓存在差异。闫现月等[30]的研究称,HPV 阴性宫颈癌患者组织分化差,淋巴结转移率高,对放疗和化疗不敏感。研究认为可能是HPV 阴性宫颈癌细胞能够逃避免疫系统从而不受控制地增殖,而HPV阳性患者能通过分泌囊泡促进肿瘤细胞摄入更多化疗药物,提高肿瘤细胞对化疗药物的敏感性[31]。另外,有研究报道,HPV阴性宫颈鳞癌患者中lncRNA snaR表达下调,可能通过与TGF-β1 的相互作用诱导HPV阴性宫颈癌患者的术后远处复发[32]。针对HPV阴性宫颈癌患者预后差,应加强术后随访,定期复查,预防肿瘤复发,提高患者生存期。

除此之外,HPV 阴性宫颈癌在常规筛查中易被遗漏,因此临床上应及早发现。美国的一项队列研究表明所有HPV阴性但Pap结果高分均具有足够高的癌症风险[33],可以转诊阴道镜检查,提高宫颈癌检出率。另外,开发具有高灵敏度和特异性的新型分子标志物也有助于筛查HPV阴性宫颈癌,有研究表明FAM19A4基因甲基化等对宫颈癌的发生发展起重要作用[34],可作为宫颈癌筛查项目中一种安全客观的替代分流检测技术;一项研究表明,黑色素瘤特异性抗原PRAME在HPV阴性宫颈癌中呈特异性过表达[35];E26转录因子变异体ETV4在阴性宫颈癌中过表达促进宫颈癌细胞增殖、侵袭、转移和耐药[36];7次跨膜超蛋白家族成员TM7SF2能够通过激活C-Raf/ERK信号通路促进癌细胞增殖,抑制细胞凋亡[37];此外,非编码RNA的研究如miRNA-9、miRNA-21、miRNA-155在HPV阴性宫颈癌组织中的表达明显高于HPV阳性组[38],因而miRNA的表达也有望成为鉴别HPV阴性宫颈癌的潜在标志物。

HPV阴性宫颈癌虽然比率较小,但在筛查中容易被漏诊,其临床特点与HPV阳性的宫颈癌差异较大,且发病机制尚没有定论,目前治疗及预后差,无针对性的特异治疗方案。在临床排除假阴性和误诊后,对可疑病例应及时行阴道镜检查及活检,及早诊断,减少漏诊。最后,关于新型分子标志物和靶点治疗药物的研究对HPV阴性宫颈癌患者的诊断、治疗和预后都有一定的指导意义。