全国名中医崔公让治疗膝骨关节炎经验介绍

赵计轩,宋亚俐,张榜,吴建萍,崔炎

(1.河南中医药大学第一附属医院 a.传统疗法科;b.周围血管科,河南 郑州 450000;2.河南电力医院 普外科,河南 郑州 450000)

膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)是指在活动后出现膝关节疼痛及压痛、肿胀、僵硬、关节活动受限等症状,严重者还可导致膝内翻或膝外翻畸形[1],甚至致残,严重影响患者生活质量。膝骨关节炎是全球最常见的导致残疾的慢性病之一,高龄人群有较高患病率,据统计,中国60岁以上患有症状性KOA(诊断明确,存在膝关节疼痛等症状且需要就诊)的人数达3 735万人[2]。据中国健康与养老追踪调查数据库显示,我国症状性KOA的患病概率为8.1%,女性高于男性,且地域性明显,西南地区及西北地区高于华北地区及东部沿海地区[3]。KOA的高患病率增加了受影响个体和医疗体系的社会经济负担。

崔公让教授是首届全国名中医,是全国第二批、第四批、第七批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,崔教授中西汇通,精通外、内各科,对诸多疾患持有独特见解。从事临床工作六十余年,常用自拟祛痹止痛方治疗KOA,效如鼓桴,现总结如下。

1 崔公让对痹证的认识

1.1 肝脾肾亏虚为本

中医将膝骨关节炎归属为“膝痹”“痹证”范畴。《金匮要略》中提出以虚立论:“少阴脉浮而弱,弱则血不足,浮则为风,风血相搏,即疼痛如掣。”《素问·五邪》载:“邪在肾,则病骨痛阴痹。”《中藏经·论痹》中提到:“骨痹者,乃嗜欲不节,伤于肾也……则中上俱乱……邪气妄入则上冲心舌。”指出痹证的发生与肾有密不可分的关系[4]。《素问·痹论》:“故骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝。”说明肝肾是痹证发生的根本原因。崔教授临证多见中老年人患此病,认为中老年患者伴随年龄增长机体内肝肾精逐渐亏虚,肾为先天之本,肾主骨生髓,主藏精,为精之处也。骨骼的生长发育依赖肾中精气的滋养和推动,若肾精亏虚,精血化生不足,骨髓不充,筋骨失养,易导致本病的发生。肝主藏血,主筋,肝体阴而用阳,其性易动难静,为五脏之贼,且肝肾精聚为髓,精髓化生为血,筋骨赖于肝肾精血的滋养。肾虚不能生髓,肝虚无以藏血,无以充养骨髓筋脉 ,则“骨重可不举”;肾阳不足,不能充养、温煦筋骨,使筋挛骨弱,诸邪乘虚侵袭,正虚邪盛,经络闭塞,发为本病。脾为后天之本,气血生化之源,脾主运化,主四肢肌肉,脾土健运则能运化水谷精微为气血,输布濡养全身各处,若脾失健运,升清降浊功能失司,运化水湿功能失常,湿邪易停滞体内,湿性下趋,易侵犯下肢,则易发本病,肝主疏泄,有疏通畅达全身气机的作用,肝的疏泄失常、气机郁结、气血运行不畅易导致津液输布异常,进而脾失健运,无以生化气血,四肢肌肉失去荣养,亦可导致本病发生。若其中一脏功能失常,则精血化生运化失常,痹证由此而生。因而崔教授在治疗本病时,善于从肝、脾、肾辨证施治。

1.2 外感风寒湿邪

最早提出痹证病机为风寒湿邪侵袭的是《素问·痹论》:“风寒湿三气杂至,合而为痹也”[5]。在《风湿痹身体手足不随候》中提到:“人腠理虚者,则由风湿气伤之……风湿之气,客在肌肤,初始为痹。”《类证治裁·痹证》也提到:“诸痹……良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚而袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝滞,久而成痹。”清代林珮琴《类证治裁》曰:“诸痹,良由阳气先虚,腠理不密,风、寒、湿乘虚侵袭,正气为邪所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝滞,久而为痹”[6]。以上都表明素体亏虚、风寒湿邪乘虚而入而致痹证发生发展。崔教授认为本病是本虚标实之证,以肝脾肾亏虚为本,风寒湿邪为标实之症。《张氏医通》言:“膝为筋之府,膝痛无有不因肝肾虚者,虚则风寒湿气袭之。”表明因肝脾肾亏虚而致风寒湿邪乘虚而入,而致表实之症。因而崔教授在治疗本病时,用药以祛湿散寒通络为主。

2 重视肝脾肾的调理

2.1 补肾为本

《素问·六节藏象论篇》“肾者……精之处也……其充在骨”,肾主骨生髓,崔教授认为治疗本病应以补肾为本。《素问·生气通天论》曰“肾气乃伤,高骨乃坏”。崔教授认为若肾气损伤,肾精亏虚,精血化生不足,骨髓不充,筋骨失养。崔教授认为本病的主因在于肾,治疗上应以肾为本,培补肾元。

2.2 调肝为先

《血证论》言:“木之性主于疏泄,食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之,而水谷乃化。”肝主疏泄,调理全身脏腑气机,调节全身气血津液的代谢,肝气的疏泄是调补脾肾的前提。且肝藏血,可以与他脏相合促进血液生成,甚至本脏生成血液用于濡养全身脏腑,促进全身肢体关节的正常发育。崔教授认为肝主筋,肾主骨,肝肾同源,肝失疏泄,肝气郁滞,气滞则血瘀,血瘀则气行不畅,无以濡养、润滑关节,肝血生化不足,筋骨失养,则成痹证,故治疗上应补益肝肾,强筋骨。

2.3 健脾为要

《素问玄机原病式》云:“五脏六腑,四肢百骸,受气皆在于脾胃。”《灵枢·决气》云:“谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸。”表明骨的生长与脾密切相关[7]。脾为后天之本,四肢的濡养皆来自脾,若脾失运化,四肢得不到水谷精气的濡养,脉道不利,筋骨肌肉无法得到濡养,则易发本病。崔教授认为治疗上应调理脾胃,坚固脾胃,生化有源,气血充沛,筋骨濡养。

此病关系到多个脏腑功能,不可一脏论治,肝脾肾功能失常是痹证发生的重要原因,脾为气血生化之源,气机升降出入之枢纽,气血津液运行之主导,肝藏血且主疏泄,肾藏精而主骨,都依赖于脾的健运,故治疗本病需肝、脾、肾同调。

3 治法方药

崔教授认为本病病因主要为风、寒、湿,且与肝、脾、肾三脏相关,本病以虚为本,以实为标,故在治疗时应区分轻重缓急,注意“急则治其标,缓则治其本”。但由于本病多表现为虚实夹杂,故其表现一般急者实邪偏盛,缓者偏虚。对于本病用药治疗,崔教授认为应以减轻膝痛诸症为关键,辅以补药,法以温补并用,治以祛风散寒,利湿除痹,方用自拟祛痹止痛方加减。崔教授自拟祛痹止痛方:狗脊、独活、桑寄生、续断、乌梢蛇、蜈蚣各20 g,防己10 g,制马钱子1 g,甘草10 g。方中狗脊甘温,主入肝、肾经,有祛风湿、补肝肾、强筋骨之效,主治风寒湿痹、足膝无力、手足麻木等症。《本草正义》中提到:“其能温养肝肾,通调百脉…利关节而驱痹着。”独活辛苦微温,主入肾经,善治伏风,长于祛下焦风寒湿邪而除痹痛;二者共为君药。桑寄生甘平,主入肝、肾经,可祛风湿,补肝肾,强筋骨,对痹证日久、伤及肝肾、筋骨无力者尤宜,配伍独活治伏风,除久痹,以祛下焦与筋骨间的风寒湿邪;防己苦寒,善走下行,长于除湿,可泻经络之湿邪,逐脏腑之水气;续断辛温,有通经络、补肝肾的功效。三药助君祛风胜湿,滋补肝肾,共为臣药。乌梢蛇性平,主入肝经,可搜风邪,利关节,通经络,其药性走窜,尤善治疗风湿顽痹;蜈蚣性温,主入肝经,主治风湿痹痛、游走不定、痛势剧烈者;马钱子苦寒,主入肝、脾经,其可用治风湿顽痹、拘挛疼痛、麻木瘫痪等,马钱子有极强的缓解疼痛作用,张锡纯称其可“开通经络,透达关节之力,远胜于他药。”但因其所含毒性剧烈,所以用药需谨慎且需要经过特殊炮制,崔教授一般用量为1 g左右,最大量不超过1.5 g。三药助君臣祛风通络,通痹止痛,共为佐助药。甘草甘平,可缓急止痛,调和诸药,又为使药。诸药合用,风寒湿邪俱除,肝肾强健,气血充盛,诸症自缓。本方辛温行散与甘温滋柔合法,纳益肝肾于祛邪蠲痹之中,邪正兼顾。

崔教授在自拟祛痹止痛方基础上,针对患者出现的临床症状随症加减。湿邪偏盛者可加茯苓、白术、薏苡仁以利水渗湿;湿热偏盛者可加秦艽以祛风湿清湿热止痹痛,湿热蕴久耗伤阴津者加生地黄、知母等养阴生津;瘀血阻络者可加当归、白芍等以补血活血,通络止痛;肝郁者可加柴胡、郁金、香附等疏肝解郁,理气止痛;肾阴不足、相火偏亢者可加熟地、牛膝等滋补肾阴,濡养筋脉;脾肾阳虚者可加黄芪、党参等补气健脾。

崔老师强调本病表象虽为实邪,但以虚者居多,故治疗本病时,不应只注重祛邪,应祛邪与扶正相辅相成,本病急性期发作时应以祛风散寒、利湿除痹等法为主,温补肝肾、健脾益气为辅,待风寒湿邪去之后,可合肾气丸加减以填精益髓,调整阴阳,以资巩固疗效。

4 典型病例

孟某,女,45岁,2021年9月13日初诊。以“膝关节疼痛半月余”为主诉就诊。患者半月余前无明显诱因出现膝关节疼痛怕冷,遇寒加重,无法下地干活,行走距离不足1公里,面色萎黄,舌质淡,苔薄白,脉沉迟。于当地医院行膝关节CT诊断:双侧膝关节少量积液,骨质未见明显异常。给予针刺、输液及中药等对症治疗,效不佳,遂来崔公让教授门诊就诊。诊断:痹证(膝骨关节炎),证属风寒湿痹。治以祛风通络,散寒除湿。处方:狗脊20 g,独活20 g,桑寄生20 g,防己10 g,防风20 g,续断20 g,乌梢蛇20 g,蜈蚣3条,制马钱子0.9 g,甘草10 g。取7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。2021年9月22日二诊:服药后,患者膝关节疼痛感较前明显减轻,可适度活动,行走步数较前增多,但患者自觉膝关节酸痛重着,转侧不利,出汗,大便稍干,舌质红,苔薄白,脉弦。故在原方的基础上加入羌活20 g,秦艽20 g,威灵仙20 g,透骨草15 g,薏苡仁20 g,以祛风除湿,舒筋活络止痹痛。取7剂,水煎服,日1剂,早晚分服。2021年10月8日三诊:服上药后,自觉关节重着感较前减轻,大便较前通畅,可适度活动,行走距离较前增加,舌质淡红,苔薄白,脉沉。在原方基础上加入黄芪30 g,党参20 g,茯苓20 g,白术15 g,取14剂以补气健脾,补肝肾,强筋骨。3个月后复诊自觉膝关节疼痛症状基本缓解,偶重力劳动后稍不适,休息片刻后可缓解。

按:患者为中年女性,此时女子任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,肾之精气亏虚,无以濡养筋脉而发生膝痛。初诊时结合患者舌质脉象,患者为本虚标实之象,因此选取自拟祛痹止痛方以祛风通络,散寒除湿。二诊时患者膝关节酸痛重着,属湿邪偏盛,加上患者述大便稍干,有热证之相,结合舌质脉象,加用羌活、秦艽、威灵仙、透骨草以祛风除湿,通经活络,配以薏苡仁健脾益胃,祛湿除痹。三诊时患者症状明显改善,加入黄芪、党参、茯苓、白术,健脾除湿,以固后天之本。