CT 灌注成像在不同时间前循环脑卒中指导溶栓治疗及预后评估的应用价值

温勇峰，黄梦雅

（中山大学附属第三医院粤东医院放射科 广东 梅州 514155）

脑卒中是致残、致死的主要原因[1]。脑卒中分失血性卒中和缺血性卒中，缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）在脑血管疾病中发病率和死亡率分别为69.6%、77.8%[2]，是脑卒中常见类型。缺血性脑卒中根据受累部位不同，分为前循环缺血性脑卒中（anterior circulation ischemic stroke，Aci S）和后循环缺血性脑卒中（posterior circulation ischemic stroke，PCi S），ACi S 是临床常见亚型。ACi S 和PCi S 虽然具有共同的生理病理机制及共同的危险因素，但由于其解剖位置不同，供应血管不同，也导致了两者具有诸多的差异[3]。目前国内多项研究也因研究过程中样本量、影像技术、诊断标准等问题，导致研究结果存在争议[4-5]。

CT 灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）是反映血液动力学变化并进行定性、半定量、定量分析的新型影像学手段，主要参数有脑血容量（cerebral blood volume，CBV）、脑血流量（cerebral blood flow，CBF）、平均通过时间（mean transmit time，MTT）、达峰时间（time to peak，TTP）[6]，部分参数已被广泛用于IS 的诊疗过程中[7]。但国内鲜有研究CT 参数对不同发病时间ACi S 诊治过程的临床应用价值。据此本文通过回顾ACi S 病例，研究CTP 参数在不同时间ACi S 诊治过程中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2022 年3 月—2023 年4 月于中山大学附属第三医院粤东医院绿色通道收治入院，发病时间小于24 h，经CTP 及磁共振成像的弥散加权成像确诊为ACi S 的患者共110 例。患者均接受过静脉溶栓治疗或动脉取栓治疗；患者或者家属均签署知情同意书。

纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[8]中急性脑梗死的诊断要求；②影像学诊断及其他技术手段确诊为Aci S；③首次发病者，为单侧脑梗死患者；④出现明显神经功能障碍，NIHSS 评分处于4 ～25 分；⑤顺利完成治疗后，随访时间不少于90 天。排除标准：①合并严重心、肺功能不全，严重出血倾向，合并凝血障碍；②合并颅内肿瘤或其他颅内占位性病变、颅内出血、癫痫等其他脑血管疾病；③双侧脑梗死患者。

1.2 方法

符合入组患者在治疗前，治疗后第1、7、14 天行全脑CTP 检查，嘱患者取卧位，首先采用东软NeuViz Glory 128 排CT 进行平扫，再进行灌注扫描操作。采用容积扫描模式，使用双筒高压注射器，以5 mL/s 流速经肘前静脉注射碘佛醇50 mL，随后采用同样流速注入0.9%氯化钠注射液150 mL。延迟5 s 后对选定的层面进行连续灌注扫描。随后将动态容积扫描获得的原始数据依照时间先后，重建出16 个容积图样，然后导入头颅分析软件，根据图像选取适当的区域后，采用软件进行系统处理后，分析获取数据。最后自动生成全脑灌注3D 图样。所有数据均由两名15 年以上工作经验的影像学医师进行分析，出现意见不一致时，邀请年资更高的专家进行评判。

1.3 观察指标及评价标准

①记录患者CTP 参数：CBV、CBF、MTT、TTP。②采用美国国立卫生研究院卒中量表[9]（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）评分，评估患者疾病严重程度，＜1 分为正常；1 ～＜4 分为轻度卒中；4 ～＜15 分中度卒中，15 ～＜20 分中- 重度卒中；20 ～42 分重度卒中。③采用改良Rankin 量表（m RS）评估患者预后情况：预后良好（m RS ≤2 分）及预后不良（m RS ＞2 分）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的以中位数（四分位间距）[M（P25，P75）]表示，采用秩和检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料

110 例患者中男性63 例（57.27%），女性47 例（42.73%），年龄35 ～83 岁，平均年龄（59.50±3.50） 岁。根据患者发病至入院时长分为对照组（≤6 h，68 例）和观察组（＞6 h，42 例）。两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者基线资料比较

2.2 CTP 在Aci S 治疗中的指导作用

CTP 定量参数发现：观察组治疗前和治疗后第1 天CBV、CBF 均小于对照组，MTT 和TTP 均大于对照组（P＜0.05）；治疗第7 天、第14 天两组患者CBV、CBF、TTP、MTT 无明显差异（P＞0.05），见表2 ～表5。

表2 治疗前两组患者CTP 定量参数比较（±s）

表2 治疗前两组患者CTP 定量参数比较（±s）

组别CBV/（mL·100 g-1） CBF/（mL·100 g-1·min-1）观察组（n=42）2.10±0.1876.80±7.05对照组（n=68）2.24±0.3379.76±6.93 t 2.5262.011 P 0.0130.047组别MTT/sTTP/s观察组（n=42）8.85±0.658.90±1.02对照组（n=68）8.57±0.588.49±0.70 t 2.2622.283 P 0.0260.025

表3 溶栓后第1 天CTP 定量参数（±s）

表3 溶栓后第1 天CTP 定量参数（±s）

组别CBV/（mL·100 g-1） CBF/（mL·100 g-1·min-1）观察组（n=42）3.25±0.7258.83±3.38对照组（n=68）3.71±0.5261.67±8.39 t 3.5882.198 P 0.0010.030

表3（续）

表3 溶栓后第1 天CTP 定量参数（±s）

组别MTT/sTTP/s观察组（n=42）5.97±0.397.48±0.73对照组（n=68）5.75±0.497.21±0.56 t 2.3662.007 P 0.0200.040

表4 治疗第7 天CTP 定量参数（±s）

表4 治疗第7 天CTP 定量参数（±s）

组别CBV/（mL·100 g-1） CBF/（mL·100 g-1·min-1）观察组（n=42）5.70±0.8872.73±9.49对照组（n=68）5.78±0.8474.12±7.99 t 0.4830.785 P 0.630.434组别MTT/sTTP/s观察组（n=42）6.58±0.596.75±0.84对照组（n=68）6.61±0.656.68±0.60 t 0.2580.449 P 0.7970.654

表5 治疗第14 天CTP 定量参数

2.3 CPT 参数在ACi S 预后评估中的价值

根据90 天的m RS 评分将患者分为：预后良好（m RS ≤2 分）及预后不良（m RS ＞2 分）。发现两组患者预后效果无明显差异（P＞0.05），见表6。但CTP定量参数与患者预后有相关性，见表7。

表6 不同时间Aci S 患者预后情况

表7 溶栓后CTP 定量参数

3 讨论

脑卒中的治疗效果具有显著的时间依赖性。研究虽已证实在卒中患者发病6 ～16 h 内中行血管内血栓切除术可显著提高患者临床治疗效果[10]，但Jovin 等[11]将时间窗扩大到了24 h。因此，卒中的治疗效果需要进行个体化分析。CTP 能够动态地反应卒中患者的脑部血流情况，是个体化治疗的一项手段。本研究证实：在Aci S发病6 h 后的治疗前的再灌注指标较6 h 之间患者显示灌注不佳，血流动力学受到明显限制，提示卒中患者的病情确实具有时间依赖性。与此同时，通过采用CTP 定量参数指导患者进行溶栓治疗后发现，在溶栓后第一天不同时间窗的患者CTP 定量参数仍然具有差异，显示为大于6 h 的患者其CTP 定量参数结果均低于6 h 以内的患者，但两者血流再灌注情况都有明显的恢复情况，且趋于正常范围。治疗第7 天，第14 天两时间窗患者的CTP定量指标已无明显差异，提示采用CTP 指导不同时间段的Aci S 患者进行再灌注治疗，其治疗效果无明显差异，值得临床推广使用。

预后是评判治疗手段的主要指标之一。CTP 联合CT 血管成像可对Aci S 患者的溶栓治疗效果进行评价。本文研究发现：CTP 指导治疗的情况下，两组不同时间窗的患者的预后情况没有差异。然而，预后不良患者中CBV、CBF 均低于预后良好的患者，MTT、TPP 均高于预后良好患者。提示采用患者预后情况与CTP 参数相关，采用CTP 指导治疗，一定程度上可提高患者预后。

综上所述，本研究通过回顾性分析6 h 内及6 ～24 h Aci S 的患者，发现了CTP 参数对于患者的溶栓治疗具有显著的指导性作用，采用CTP 指导患者进行溶栓治疗，不受于时间窗限制，且对预后情况的提示也有一定的警示作用。为CTP 定量参数在Aci S 患者乃至其他类型的卒中患者中推广使用提供了科学依据。然而，本研究的样本量较少，结果可能存在一定的局限性，在未来需要进一步地扩大样本量，乃至进行前瞻性实验证实本研究的结论。