超声造影联合病理活检在甲状腺良性结节消融术中的应用价值

郭苹苹，丁战玲，李 航，刘军杰（通信作者）

（广西医科大学附属肿瘤医院超声科 广西 南宁 530021）

甲状腺结节是头颈部常见的肿瘤，女性多见，近年来，该病在我国的发病率为19%～67%，且呈逐年升高的趋势。临床将甲状腺结节分为良性及恶性两大类，其中良性结节主要包括滤泡性结节、许特莱细胞腺瘤（Hürthle cell carcinoma）等甲状腺腺瘤，超声特征一般呈现为囊实质结节，可多发亦可单发，有少数结节血供丰富，可快速生长[1]。大多数良性结节没有症状，不需任何处理，仅临床观察即可；但若结节横径超过3 cm 或位于峡部时，出现压迫周围脏器导致疼痛、呼吸或吞咽困难，甚至有癌变可能时，就需要及时开展对症治疗，以改善患者的生活质量。微波消融术（microwave）是一种微创手术方法，其本质是电磁波，微波发生器内的磁控管产生微波，可使局部温度短时间内升至60 ～100℃，借助热效应凝固病变组织使其坏死，从而实现治疗目标[2]。超声造影则是临床常用的一种纯血池显像技术，可准确完整、实时地显示病灶内部、周围血流灌注以及血流动力学变化等情况，而联合病理活检则可准确检出微小病灶，为消融术消融范围提供可靠引导，避免残留[3]。基于此，本文以广西医科大学附属肿瘤医院收治的134 例甲状腺良性结节患者为研究对象，探讨超声造影联合病理活检在消融术治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年12 月广西医科大学附属肿瘤医院收治的134 例行微波消融术治疗的甲状腺良性结节患者为研究对象，采用随机数字表法分为两组，对照组（n=67）以常规超声监控作为手术指导，研究组（n=67）以超声造影与病理活检联合监控作为手术指导。对照组中男18 例，女49 例；年龄14 ～76 岁，均龄（46.97±5.80） 岁；结节类型：24 例单发，43 例多发；结节性质：囊实性47 例，实性18 例，纯囊性2 例；结节体积：1.2 ～9.4 cm3，平均（7.49±1.01）cm3。研究组中男20 例，女47 例；年龄14 ～76 岁，均龄（46.99±5.83）岁；结节类型：18 例单发，49 例多发；结节性质：囊实性46 例，实性19 例，纯囊性2 例；结节体积：1.3 ～9.5 cm3，平均（7.52±0.91）cm3。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

纳入标准：①术前经二维超声、病理活检确认符合《甲状腺结节及相关疾病热消融中西医结合诊疗指南》（2021 版）[4]良性结节诊断标准；②术前甲状腺、肝、肾等功能检测结果正常；③符合消融术指征，自愿选择消融治疗；④本人知晓研究内容，自愿参与并签署知情同意书。排除标准：①存在消融治疗禁忌或术前检查提示恶性者；②合并其他恶性肿瘤或凝血功能有障碍者；③合并严重呼吸系统疾病者；④患有精神疾病或认知功能不全，研究配合度较差者。

1.2 方法

研究组于超声造影与病理活检联合监控指导下实施手术，仪器选用超声机（厂家：美国通用公司，型号：GE logiq E9），探头选择L9，频率设定为（7 ～9） MHz，造影时将机械指数设定为0.3，术前于患者肘部构建静脉通道，嘱患者仰卧于手术台，先于静脉通道注入浓度为0.9%的氯化钠注射液2 mL 确认管道通畅，再将0.9%氯化钠注射液5 mL 与2 mL 的声诺维SonoVue 造影剂（厂家：Bracco 公司，规格：59 mg/支）混合，并震荡均匀，然后与静脉通路连接，将超声仪设定为甲状腺造影模式，清晰显示病灶后，将造影剂快速团注，再采用浓度为0.9%的氯化钠注射液5 mL 对管道进行冲洗，注入造影剂后，马上按计时键与动态保存键，指导患者平稳呼吸，避免吞咽，保持缓解呼吸，仔细观察造影剂进入病灶以及消退过程中，记录时间与图像。术中，取患者仰卧体位，确保颈部全面暴露，消毒铺巾后，于超声指引下明确进针点位，避免损伤气管、神经以及大血管，依据病灶实际位置，以超声为引导，于患者甲状腺薄膜外部注入浓度为2%的利多卡因实施局部浸润麻醉，并在待消融结节与其颈部的食管、气管、肌群以及血管等之间注射生理盐水隔离液，以防止在消融过程中热损伤周围脏器及组织。开启微波消融仪（厂家：南京长城，型号：MTI-5A）开关，设定消融功率为25 ～40 W，术中如结节为囊性，先抽出囊液再进行消融，行多点滑动，消融结束后退针时需凝固针道，以防止出血及针道种植可能，但要避免皮肤烫伤可能。消融术结束后2 ～3 min 内进行超声造影，如果结节内或病变区域仍有少量造影剂灌注，为避免残留于病灶，需要进行补充消融治疗，当造影显示消融结节中无造影剂灌注，而且充盈的缺损区已经大于消融结节时，可确认消融完成。最后于消融后结节行病理穿刺活检，获取组织若干送检，依据病理活检结果确定是否需要再次开展消融治疗。

对照组于常规超声监控指导下实施手术，手术前后均以超声机对患者甲状腺开展常规超声扫描，探头频率（5 ～12）MHz，目标病区无任何血流信号之后，结束消融治疗，消融手术操作与研究组相同。

1.3 指标观察

①对比两组甲状腺结节体积。术前、术后1、3、6 以及12 个月，分别监测患者的甲状腺结节灶体积。② 对比两组结节体积缩小率。术后1、3、6 以及12 个月4 个时间点，分别计算两组患者结节体积缩小率，体积缩小率=（术前体积-随访时间节点体积）/术前体积 ×100%。③对比两组术后结节完全消融率与复发率。消融手术完成后，采用超声造影与病理活检联合确认结节的坏死范围，确认是否完全消融。术后随访12 个月，对消融区开展超声检查，若再次显示类似于原结节回声，且病理活检确认存在结节则认定为结节复发。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比两组甲状腺结节体积

术前，两组甲状腺结节体积对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、6 以及12 个月，研究组结节体积均小于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 对比两组甲状腺结节体积（±s，cm3）

表1 对比两组甲状腺结节体积（±s，cm3）

组别 例数术前术后1个月 3 个月6 个月12 个月研究组 67 7.52±2.20 5.32±0.46 5.01±0.22 4.27±0.13 2.15±0.04对照组 67 7.49±2.17 6.21±0.23 6.02±0.11 5.47±0.16 3.64±0.08 t 0.07914.16433.61047.645136.357 P 0.936＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 对比两组结节体积缩小率

术后1、3、6 以及12 个月，研究组结节体积缩小率均高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 对比两组结节体积缩小率（±s，%）

表2 对比两组结节体积缩小率（±s，%）

组别 例数 术后1 个月3 个月6 个月12 个月研究组 67 23.76±0.33 36.41±2.18 51.88±5.27 66.49±6.48对照组 67 15.04±0.24 25.47±2.19 30.62±5.05 45.82±6.31 t 174.92228.97923.84218.706 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 对比两组术后结节完全消融率与复发率

研究组术后结节完全消融率高于对照组，而12 个月疾病复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 比两组术后结节完全消融率与复发率[n（%）]

3 讨论

甲状腺结节最常用的微创治疗为微波消融术，该术是利用热量对病变组织进行加热，引起血管热栓塞而使结节产生凝固坏死，从而使病灶缩小，最终达到治疗、治愈的目的。常规超声检查是目前临床对甲状腺良性结节开展治疗的主要依据，可以将结节的边界、形态以及血流信号等显示出来，病灶定位准确度相对较高，且不会影响患者的甲状腺功能，但也有部分研究指出，于常规超声引导下开展消融术的结节消融范围控制效果不尽理想，导致部分患者消融疗效不佳，临床应用局限较大[5]。Argalia 等[6]开展的一项研究发现，超声造影可以清晰显示出甲状腺结节肿块的血流信号，借助于声波、造影剂形成的微泡谐振，获得二次谐波信号，从而将结节消融区各个微血管存在的充盈缺损区显示出来，可以更清楚地观察到病灶边界。此外，超声造影还能显示出消融区的血流有无注入，以便在消融结束后确认病灶是否残留病灶，实时确认消融术的治疗效果，从而为是否再次消融提供判定依据。

相较于常规的彩色多普勒超声引导，甲状腺良性结节消融手术治疗中采用超声造影与病理活检联合检查作为引导，可以通过超声造影响明确结节内部的血流灌注状态，并将其与周边正常组织内部的血流灌注情况进行对比，从而更精准地监控消融范围，为微波消融术的开展提供可靠指导[7]。同时超声造影响还能清晰地显示出结节消融区内部微血管发生的充盈缺损改变，从而为其周边血供情况判断提供依据；而配合以病理活检则可以更准确地判断病灶情况，确认是否存在微小病灶或病灶残留，从而为结节消融范围、消融彻底与否的判断提供可靠依据[8]。本次研究结果也显示，术后1、3、6 以及12 个月，研究组结节体积均小于对照组（P＜0.05）；研究组结节体积缩小率高于对照组（P＜0.05）；研究组完全消融率较对照组高，而术后12 个月疾病复发率较对照组低，组间差异显著（P＜0.05），这一结果与李英华等[9]的研究结果呈现出一致性，提示超声造影联合病理活检用于甲状腺良性结节消融术中，可以更加准确地监控结节消融范围，同时在消融术后准确判断消融是否彻底，为患者是否需要再次开展消融治疗提供可靠依据。分析原因主要是：术前超声造影的应用可以更清楚地对患者结节内部血管进行识别，为结节消融范围的确定提供可靠依据，确保消融范围更准确。消融术中应用超声造影可以动态监控结节消融范围，为治疗的结束时机提供判断依据，使得消融治疗更精确，一般当结节充盈缺损的范围略微超过消融前区时，便可结束消融，以此确保病灶被彻底消融的同时，减少对周边正常组织的损伤[10]。消融术后进行超声造影，可有效评价肿瘤病灶是否被彻底消融，确认病灶的微循环损坏情况，为后续的补充消融治疗提供指导，还可用于术后结节消融疗效以及复发情况评价[11]。而在消融术后对结节实施病理穿刺活检，可以进一步确认消融是否完全，是否存在病灶残留，从而为其是否需要再次进行消融治疗提供依据，确保病灶被彻底消除，降低术后疾病复发风险[12]。但本研究仍然存在一些不足，首先样本较少，其次随访时间较短，但是研究人员将继续跟踪随访这些患者，使研究更加完善。

综上所述，超声造影与病理活检联合用于甲状腺良性结节消融术中，可有效弥补常规超声引导在血管、微小病灶残留显现方面的缺点，通过结节血供状态、病灶有无残留为消融效果、消融终止时间以及是否需要再次消融等提供更可靠、更全面的依据，临床应用价值更高，值得推广。