一步法和两步法乳房重建相关比较研究*

孙铭君 综述 尹健 审校

乳腺癌已成为全世界最常见的恶性肿瘤，2020 年全球新发乳腺癌患者超过226 万例[1]。乳房切除术是常用的治疗方法，但术后造成的乳房缺损对患者的身心健康造成了严重的影响。乳房重建因良好的术后重建效果备受临床认可，其中假体乳房重建因不涉及皮瓣损伤，对机体创伤小，术后恢复快，成为目前最常用的乳房重建方法[2]。根据假体植入时机可分为一步法重建（direct-to-implant,DTI）和两步法（two-stage tissue expander/implant，TE/I）重建。乳房重建能否成功很大程度上取决于假体周围覆盖的软组织支持，补片的应用使得假体被充分覆盖，不仅可作为胸肌的延伸，还减轻假体对皮瓣的压力[3]，提高了重建的可行性。关于DTI 和TE/I 孰优孰劣的观点仍存在争议，本文将对DTI 和TE/I 在并发症、患者满意度和成本效益方面比较进行综述。

1 术式及适应证

1.1 术式

DTI 是在完成乳腺癌术后直接植入假体进行重建，患者术后立即获得重建的乳房，有利于尽快恢复社会功能。TE/I 是在完成乳腺癌术后暂时放置扩张器，经逐步扩张达到满意的体积后，取出扩张器的同时植入假体，因此重建可预测性更高。

1.2 适应证

研究显示，DTI 适合皮瓣、胸肌情况良好，术前或术中皮瓣血供评估佳；肿瘤手术切除皮肤面积较小，假体放置后皮肤张力不会过大；术后无需放疗；希望通过单次手术完成重建的患者[4]。该研究同时显示，TE/I适合皮瓣情况不佳；希望一期术后根据自身条件及恢复情况进行调整或对DTI 犹豫不决的患者；术后需放疗的患者。

2 并发症、患者满意度和成本效益比较

2.1 并发症比较

乳房重建术后的并发症为术后需额外治疗的不良事件，分为手术和假体相关并发症。手术相关并发症包括感染、血肿、皮瓣坏死及切口裂开等；假体相关并发症包括包膜挛缩、假体破裂、假体可触及、假体移位等[5]。José等[6]研究发现，在DTI 中血肿、血清肿、伤口裂开和包膜挛缩的发生率更高，在TE/I 中感染和皮瓣坏死的发生率更高[7]。下述对使用补片和放疗情况下两种方法术后的并发症进行比较。

2.1.1 使用补片时并发症比较 在DTI 中使用补片时，Dikmans 等[8]研究显示，DTI +补片组的手术并发症（OR为3.81,P＜0.001）、再手术（OR为3.38,P＜0.001）和取出假体（OR 为8.80,P＜0.001）的风险显著高于TE/I 组；DTI +补片组的严重不良事件（皮肤坏死、伤口裂开、感染）发生率约是TE/I 组的6 倍（29%vs.5%）。而Brunbjerg 等[9]研究显示，在DTI+补片组和TE/I 组中，至少发生一种主要并发症（需手术处理的血肿、感染和皮瓣坏死）的风险几乎相等（28%vs.24%），两组进行比较差异无统计学意义（P=0.610 0）；TE/I 组至少发生一种轻微并发症（包括需干预的蜂窝组织炎、伤口感染和血清肿）的风险明显高于DTI+补片组(41%vs.3%)，两组进行比较差异具有统计学意义（P＜0.000 1)。以上2 项研究的补片使用情况和假体植入平面虽相同，但所得结论却不同。考虑原因是在Dikmans 等[8]研究中两组于术后均使用抗生素，而在Brunbjerg 等[9]研究中TE/I 组于术后3 天并未使用抗生素，可增加术后感染的风险，在该研究中TE/I 组比DTI+补片组的假体体积平均大100 mL，这可能是TE/I 组并发症发生率高的原因，而在Dikmans 等[8]研究中差异无统计学意义。当DTI 和TE/I 均使用不同比例补片时，Srinivasa 等[10]纳入99 例和1 328 例以治疗或预防乳腺癌为目的，在乳房切除术后进行重建患者分别行DTI（92 例使用补片）和TE/I（686 例使用补片），两组术后2 年在并发症（32.3%vs.26.2%）、手术部位感染（16.2%vs.10.5%）、需住院治疗进行静脉注射抗生素和/或取出假体出现的严重感染（10.7%vs.5.1%)、重建失败（8.1%vs.7.4%)方面差异均无统计学意义（均P＞0.05）。李正东等[11]对DTI 组30 例（12例使用补片）和TE/I 组32 例（5 例使用补片）分析发现，TE/I 组的血肿发生率（12.3%vs.3.4%）、血清肿发生率（41.5%vs.20.6%）均高于DTI 组，两组进行比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。在以上2 项研究中，DTI 组中补片使用率更高，但DTI 组的并发症发生率并不高于TE/I 组。当DTI 和TE/I 均使用补片时，Han 等[12]研究发现TE/I 组的血肿发生率（12.3%vs.3.4%）和血清肿发生率（41.5%vs.20.6%）显著高于DTI 组，两组进行比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05）,两组的其他并发症差异无统计学意义。

总之，在使用补片的情况下，术后TE/I 组的血肿和血清肿的发生率更高，而在其他并发症方面，TE/I组与DTI 组相当，甚至更优于DTI 组。

2.1.2 放疗下并发症比较 研究表明，乳腺癌切除术后放疗（postmastectomy radiation therapy，PMRT）能降低局部复发率并延长患者总生存期，但行放疗患者可能出现不良预后，如包膜挛缩、伤口裂开和重建失败等[13]。一项Meta 分析发现，行 PMRT 患者的包膜挛缩和其他并发症的发生率均高于未行PMRT 患者，两者进行比较差异具有统计学意义（P＜0.01），并且在DTI 重建后行PMRT 患者发生包膜挛缩的概率更高[14]。Lin 等[15]研究显示，在置入扩张器后行PMRT 重建失败的风险明显高于置入假体后再行PMRT（OR 为2.02，P=0.047）。Naoum 等[16]研究对假体重建后行PMRT 组和未行PMRT 组进行分析发现，行PMRT 组的并发症发生率高于未行PMRT 组，同时在行PMRT 的患者中TE/I 组的感染、皮瓣坏死、假体暴露和假体破裂的发生率显著高于DTI 组，两组进行比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。本文认为PMRT 对假体重建并发症的影响是通过放射线对不同组织材料照射间接造成的，当照射假体时包膜挛缩出现的概率可能更高，当照射扩张器时更有可能出现感染、皮瓣坏死等并发症，甚至造成重建失败。任何一种并发症的出现对患者术后的生存质量和满意度都将产生不良影响，如果在术前发现有放疗的适应证，则倾向于推荐自体皮瓣重建，已有研究证实即刻自体皮瓣重建的并发症发生率显著低于假体重建[17]。目前，关于在PMRT 下如何选择DTI 或TE/I 以及PMRT 的时机，尚无统一的结论。此外，放疗技术、剂量等因素对术后并发症发生也存在着一定的影响，有待进一步探索。

2.2 患者满意度比较

早在20 世纪，乳腺癌患者对全乳切除术后提高生存质量的需求就已被提出，重塑乳房的形态是提高患者术后满意度和生存质量的关键[18]。Negenborn 等[19]对术后生存质量和满意度的随机对照试验结果显示，DTI+补片组和TE/I 组在身体幸福感、社会心理幸福感、性幸福感、患者对乳房的满意度和结果的满意度方面进行比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Innocenti 等[20]研究同样发现，DTI+补片组与TE/I 组在患者满意度和幸福感方面进行比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。谢嘉桁等[4]分析也得到了相似的结论，但在生理满意度和社会心理满意度方面，TE/I 更优于DTI，两者比较差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。

总之，在患者满意度和幸福感方面，DTI 和TE/I均提供了理想的结果，因TE/I 可在组织扩张期间根据患者要求进行调整，TE/I 更易获得患者的认可，满意度更高。

2.3 成本效益比较

患者选择何种重建方法除了考虑预后情况和美观程度，成本效益也是重要的影响因素。Wang 等[21]研究显示，DTI+补片组的住院费用（8 051.3±849.2）美元与TE/I 组的（7 896.5±1 762.2）美元之间无显著性差异（P＞0.05）。2019 年Negenborn 等[22]对DTI+补片组和TE/I 组的成本分析发现，当单侧重建时DTI+补片组的总成本与TE/I 组相当，而双侧重建时DTI+补片组的成本明显高于TE/I 组，两组进行比较差异具有统计学意义（P=0.004）。在出现并发症的患者中，DTI+补片组到门诊就诊的次数多于TE/I 组，该结果在双侧重建中，两组进行比较差异具有统计学意义（P=0.042）。本文认为DTI+补片组的成本更高原因是该组在术后就诊次数更多，从而导致最终费用更高，补片产生的费用并非决定性因素。李宇翔等[23]研究发现，TE/I 组的住院总花费和住院天数均高于DTI 组，两组进行比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。总之，相比于TE/I 需多次扩张和额外更换假体手术，DTI 直接完成乳房重建更利于减少成本。因此，在补片使用率更高的情况下，DTI 仍是更经济的选择。

3 结语

综上所述，无论选择何种乳房重建方式，均应以兼顾肿瘤安全性和美学两个方面为出发点。综合评估并发症、患者满意度和成本效益等要素，以确定最佳的手术时机和合适的重建技术，减少术后并发症，为患者提供更好的美学结果和最佳的经济效益，提高患者的生存质量。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。