曹阳教授从寒热辨证治疗恶性肿瘤相关性胃瘫的临床经验

杜若芳 曹 阳 梁秋然 林熙明 胡凯文 卫 月

1.北京中医药大学第二临床医学院，北京 100029；2.北京中医药大学东方医院肿瘤科，北京 100078

恶性肿瘤相关性胃瘫（malignancy-associated gastroparesis，MAG）是以胃排空障碍为主要征象的由非机械性梗阻因素引起的胃动力紊乱综合征，在胃、胰腺、胆囊、食管和肺恶性肿瘤中常被报道发生。临床表现为上腹饱胀不适、恶心、呕吐及顽固性呃逆等症状，疼痛不明显，食后吐出大量胃内容物，吐后症状暂时缓解[1]。西医认为，MAG 由手术或放疗后引起的迷走神经切断综合征所导致，治疗上以对症为主，疗效不理想[2-3]。多项文献及临床研究表明，中医药可显著改善MAG 症状，具有疗效好、不良反应小、患者接受度高等优点[4-6]。

曹阳教授现任北京中医药大学东方医院（以下简称“我院”）主任医师、教授，继承国家级名老中医王沛教授学术思想，从医30 余载，倡导肿瘤局部治疗结合中医全身调理的治疗理念，对以内外治法治疗恶性肿瘤及其术后并发症拥有丰富的临床经验。曹阳教授在临床中基于寒热辨证诊治大量MAG 患者，经治疗后效果满意。

1 病因病机

中医学中并无与MAG 相对应的病名，现代医家根据其临床表现，将其纳入“痞满”“呕吐”“胃脘痛”的范畴。最新专家共识提出，MAG 的病因由肿瘤、手术、麻醉、情志等多种因素构成，病机以中焦气机升降失常为主，兼有气虚、气滞、血瘀、痰凝、湿阻、癌毒，证见寒热虚实之不同[7]。崔艺馨等[8]认为脾胃阳虚、中气乏源、血瘀阻络为本病根本病机。魏群等[9]认为本病总属本虚标实，脾胃虚弱为本，血瘀、气滞、湿阻为标，病位在胃，与脾、肝等也有紧密联系，脾胃虚寒为其主要诱因。综上，多数医家将MAG 归纳为虚实夹杂，虚为脾胃虚弱，夹杂气滞、血瘀、痰凝、湿阻等邪实，证见寒热。

曹阳教授亦认为本病多属本虚标实。恶性肿瘤患者常素体正气不足，脾阳胃阴虚弱致使脾胃纳运失调，局部邪实结聚。加之手术和放疗等常用治疗措施具有寒热属性，导致患者在正虚的基础上出现体质的寒热偏颇。因此，曹阳教授在临证中常从寒热角度辨治本病。

1.1 中阳不足，运化失职，寒湿内生

曹阳教授发现，MAG 寒证常见于术后的恶性肿瘤患者，多因患者素体禀赋不足或随着年龄的增长而正气渐衰，且肿瘤生长耗伤人体阳气，加之术中暴露冲洗导致寒邪入胃，更损其阳[10]。故而，此类患者常表现为脾胃虚寒证。MAG 寒证证似太阴病。太阴病是指外邪由表入里或寒邪直中太阴或表证失治勿治，以中阳不足，运化失职，寒湿内生，气滞水停，升降失常为主要病机的一类病证[11]。这与MAG 寒证的成因相吻合。《伤寒论》[12]中谈及：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”MAG 寒证就脾胃症状而言，因内外寒湿阻滞，脾胃升降失常，导致患者脘腹部胀满明显，畏寒喜暖，得热则舒；寒湿困遏中焦，胃无法受纳、腐熟，故饮水稍多即欲呕吐，呕吐物清冷，不思饮食，或伴有腹泻。

1.2 胃阴耗伤，热毒结聚，湿热内盛

曹阳教授发现，MAG 热证常发生于放疗后的恶性肿瘤患者。此类患者早期多胃阴不足，失于腐熟通降，致使胃中水谷积滞，酿生湿热，且放疗毒邪侵犯阴虚体质和阳腑，易从阳化为“热毒”，加重患者阴液耗伤、内热炽盛的倾向[13-14]。故而此类患者以胃阴耗伤，热毒结聚，湿热内盛，困阻中焦为根本病机，虽有阴虚，但实热更甚。《三因极一病证方论》[15]曰：“病者胃中夹热，烦躁，聚结涎沫，食入即吐，名曰热呕。”《寿世保元》[16]曰：“有湿热太甚，上来心下而为痞者。”呕吐及痞满皆有热证，MAG 热证的证候特点是热呕证和热痞证的结合。患者胃热炽盛则见呕吐物酸腐；火热之邪上炎熏蒸脾胃，致使上焦不纳，中焦不化，出现食入即吐，吐多而猛；湿邪郁于中焦易阻气机致使胸闷痞满、腹胀纳呆；热伤津液而湿存于内，故患者口渴不欲多饮。

2 治则治法

2.1 寒者热之，热者寒之

经对临床病例的随诊观察，曹阳教授发现，多数情况下MAG 的临床表现与寒热本质相一致。适用于《素问·至真要大论》提出的“寒者热之，热者寒之”的正治法。在辨证基础上，对于寒证选择温补之法，对于热证选择清泄之法。

2.2 脾胃同治，有所偏重

曹阳教授认为MAG 的治疗应遵循“脾胃同治，有所偏重”的原则。脾升胃降，居中焦斡旋气机，生理状态下相辅相成，病理状态下势必相互影响[17]。因此，MAG 疾病无论是寒证还是热证，均为脾胃合病，治疗当兼顾脾胃。《素问·太阴阳明论》提出“阳道实，阴道虚”，认为脾病多虚、寒，胃病多实、热。故而MAG 的治疗在脾胃同治的基础上，寒证应偏重脾，热证应偏重胃[18]。

2.3 外治为主，内治为辅

曹阳教授指出，外治法和内治法作为中医的两大传统治法，均可应用于MAG 的治疗。外治法是施于体表或从体外进行治疗的方法，包括中药膏摩、穴位贴敷、中药热庵包、艾灸、刮痧、拔罐等治疗方式，具有应用范围广、接受度高、疗效卓著、副作用少等优点，对于不肯服药之人，不能服药之人，不能服药之症，更能发挥作用。《理瀹骈文》[19]记载：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。”外治法同内治法一样，讲求辨证论治，其组方原则和用药与口服剂相同[20]。内治法以中药汤剂口服为主，由于MAG患者存在胃肠功能紊乱，且部分术后患者需禁食水并配合胃肠减压及肠外营养治疗，大量内服中药会导致患者恶心、呕吐、腹胀等症状的加重且容易引起患者心理抗拒[21]。因此，对于MAG 患者应以外治为主，在能进食后遵循“少量、渐进”的原则辅以中药口服内治。

3 治疗经验

3.1 用药经验

曹阳教授指出，MAG 寒证治当温中燥湿，行气除满。干姜大热无毒，守而不走，为温中散寒，健脾止呕之要药；厚朴既可除无形之湿满，又可消有形之实满，为消除胀满之要药。选用干姜、厚朴二药为君，温中与行气并重，化湿与健脾并行[22]。在此基础上，多配伍性偏辛温且入脾胃经的药物，如肉桂、丁香、木香、枳壳、砂仁等。肉桂可治一切里虚阴寒、寒邪克里之为病，对于脾胃虚寒导致的脘腹冷痛、呕吐泄泻功效明显；丁香可温脾胃而行气滞，尤善降逆，用治呕吐；木香为温散之药，《本草求真》[23]记载：“木香……为三焦气分要药，然三焦则又以中为要，故凡脾胃虚寒凝滞而见吐泻停食……服此辛香味苦，则能下气而宽中矣。”枳壳既能破气除痞，又可消积导滞，长于治疗脘腹胀满疼痛；砂仁乃醒脾调胃要药，重在温脾。全方外用时常加小剂量全蝎以发挥其走窜作用，促使药物内通脏腑、外透经络。

曹阳教授指出，MAG 热证治当清热利湿，行气导滞。用药在寒证用药的基础上，去干姜、肉桂等温中药物，保留其余药物的行气功效，并加用连翘、黄连、大黄、薄荷、冰片等辛凉清热药物。连翘、薄荷轻清凉散，解热于上，用治上焦不纳；黄连有清化中焦脾胃湿热之功，用治中焦不化；冰片辛苦微寒，《新修本草》[24]中记载：“主心腹邪气，风湿积聚。”善下脾胃恶气，消食散胀满；大黄泻火通便，涤荡中焦燥热内结。全方外用时亦需配伍小剂量全蝎引药入里。

3.2 治疗方式

曹阳教授以中药膏摩作为MAG 的主要治疗方式。膏摩属于外治法之一，膏即膏剂，是由各种药物混合熬制而成的推拿介质，摩指的是推拿按摩手法[25]。推拿按摩本身具有补虚泄实、疏通经络、顺行气血的作用，有助于胃肠功能的恢复，与中药合用，可以促进药物的吸收和药力的运行，发挥药物的治疗作用。曹阳教授对于膏摩用药的选择是在寒热辨证的基础上，参照上述用药经验得出。操作方法为将药物打粉后或以颗粒制成膏剂，每日施术时将膏剂加热后厚涂脘腹部，顺时针按摩并点按中脘、天枢等脾胃病要穴。

在临床诊治中，对于MAG 症状较重的患者，曹阳教授往往在中药膏摩的基础上，加用穴位贴敷并联合其他具有散寒或泄热功效的外治治疗手段，以达到增强疗效、推进改善进程的目的。在治疗MAG 寒证时可配合应用中药热庵包、艾灸、温针灸等治疗方法。中药热庵包常选用吴茱萸、小茴香、干姜3 种具有散寒止痛、温胃止呕功效的药物；艾灸沿脾经循行处进行，并配合内关穴、丰隆穴、公孙穴等穴位施温针以化湿散寒、温胃止呕。MAG 热证的治疗可配合应用拔罐、刮痧、针刺放血等方法。拔罐法选取背部膀胱经逆经走罐并配合大椎穴刺络拔罐以泄热祛湿。刮痧疗法选取脾经、胃经健脾和胃，肝经治肝实脾，大小肠经通腑泄热。合谷、金津、玉液的点刺出血及大肠井穴商阳、胃荥穴内庭的点刺放血对于缓解热呕疗效明确，对于呕吐症状明显的患者可酌情加用。胃瘫恢复后期患者能经口进食后，可参照上述用药经验，配合予以中药浓煎剂每次10～20 ml，2 次/d，少量口服。

4 病案举隅

患者，男，65 岁，2020 年12 月11 日主因“胆管癌术后1 月余，间断腹胀恶心20 余天”于我院肿瘤科就诊。患者2020 年11 月7 日因梗阻性黄疸于外院行胰十二指肠根治性手术，术后病理示：胆管中低分化腺癌，术中空肠造瘘留置空肠营养管。术后第5 日夹闭胃管，逐渐减量肠外营养，开始肠内营养，患者未诉特殊不适。术后第8 日起停止胃肠减压及肠内营养改予流食后患者出现腹胀、恶心，呕吐大量胃内容物，予再次留置胃肠减压，每日平均引流胃内容物1 200 ml，此后患者间断腹胀、恶心，无法进食，术后第11 日查上消化道造影、立位腹平片除外消化系统梗阻，明确诊断为胃瘫，予持续胃肠减压、营养支持、促胃动力治疗20 余日后仍未见好转。现症见：腹胀明显，时有恶心，无呕吐，有排气，畏寒喜热，尤以腹部为甚，全身乏力，四肢不温，大便溏泄，舌淡胖，苔白，脉沉弦。西医诊断：胆管中低分化腺癌，胰十二指肠根治性手术后，胃瘫。中医诊断为痞满，脾胃虚寒、气滞湿阻证。治疗方案：（1）西医治疗：予持续胃肠减压，不足量营养支持治疗。（2）中医治疗：①中药膏摩治疗。干姜15 g、厚朴20 g、肉桂15 g、丁香20 g、木香20 g、枳壳20 g、砂仁6 g、全蝎6 g，共4 剂。将中药颗粒制成膏剂，每日施术时将膏剂加热后厚涂脘腹部，顺时针按摩并点按中脘、天枢穴，上述操作每组3 min 左右，重复3 组，1次/d。②穴位贴敷：予膏摩方药剂量减半后共4 剂，由蜂蜜调成糊状，制成敷贴，于中脘穴、神阙穴贴敷，每次4～6 h，1 次/d。（3）中医调摄：调畅情志，适量活动。

2020 年12 月15 日二诊：引流胃液减少至550 ml，腹胀、乏力、畏寒怕冷减轻，大便溏。舌淡胖，苔白，脉沉弦。西医治疗调整为间断胃肠减压，暂不予进食，中医治疗方案同前，继予膏摩、穴位贴敷各3 剂。

2020 年12 月18 日三诊：引流胃液减少至300 ml，乏力、腹胀减轻，大便成形。舌淡胖，苔白，脉沉弦。予肠外营养持续减量，持续夹闭胃管，尝试进食米汤，增加运动时间。中医治疗方案继予膏摩、穴位贴敷各3剂，用法同上，并加用膏摩组方去全蝎减半剂量浓煎剂20 ml 口服，2 次/d，共3 剂。本研究经我院医学伦理委员会批准。

2020 年12 月21 日四诊：患者自诉未引流胃液，无腹胀，无恶心、呕吐，可进食温热半流食。舌淡，苔薄白，脉沉弦。予拔除胃管，停止静脉营养支持，进食软食，少食多餐，中医治疗方案在膏摩原方基础上调整组方中厚朴至15 g、枳壳至10 g、砂仁至10 g，穴位贴敷及中药浓煎剂随之调整，各7 剂。7 日后随访，患者病情未见反复，进食量逐渐恢复，生活质量显著改善。按语：患者老年男性，脏腑功能减退，阳气渐衰，加之手术伤阳，酿成脾胃阳虚内寒之证。中阳不足、寒湿内生阻塞中焦气机，影响脾胃运化功能，治疗当以“温通”为主，治以温中燥湿，行气除满。患者就诊时不能进食伴持续胃液引流，胃瘫情况相对较重，故以西医治疗进行生命支持，以中医治疗改善病情。选择外治法为主要治法，中药膏摩为主要方式，配合穴位贴敷增强疗效。组方以干姜、厚朴为君，治以温中行气，降逆止呕；肉桂、丁香、木香、枳壳为臣，其中肉桂补火助阳，助干姜温脾暖胃，散寒祛湿，丁香、木香、枳壳行气宽中，助厚朴消胀除满，通利气机；佐以砂仁醒脾开胃，增进食欲；全蝎为使，引领诸药直达病所。膏摩操作手法为顺时针掌摩全腹，顺行中焦气机，配合中脘点按健脾和胃，天枢点按理气止痛[26]。二诊时患者胃液引流减少，腹胀减轻，治疗有效，故将胃肠减压调整为间断性，持续同前治疗方案巩固疗效。三诊时患者引流胃液持续减少伴随腹胀好转，故减量肠外营养以增强患者“饥饿感”，促进胃肠活动，尝试逐步进食过渡，此时予少量中药浓煎剂口服，从内健运脾胃，与外治法相互配合。四诊时患者完全恢复自主进食，无腹胀及恶心、呕吐症状，可适当减少厚朴、枳壳等行气除胀药物的用量，并增加砂仁用量增进食欲，再行7 日巩固治疗后随访，可见患者病情好转，未见反复，治疗有效。

5 小结

曹阳教授认为，恶性肿瘤患者正气不足，脾阳胃阴虚弱，加之手术、放疗等常规治疗变生寒热，导致患者寒热症状表现明显，故而当从寒热辨证论治，寒证治以温中燥湿，行气除满，热证治以清热利湿，行气导滞。两证用药时各取温中及清热药，并兼顾化湿行气。在治疗中以外治法中的中药膏摩为主要治疗方式，同时根据患者病情严重程度、病势走向和治疗接受度酌情配合其他外治治疗，在恢复经口进食后可加用中药浓煎剂内服。曹阳教授指出，MAG 治疗起始变化较快，应密切随诊调整治疗方案，及至患者病情稳定后再延长就诊时间。该辨治方法在临床中展现出了简便验廉、剂型丰富、内外兼治的优点，具有临床应用的价值。