加速康复外科在糖尿病患者中应用的研究进展

金佳升 韩 贺 陈吉祥 范 昕

1.江苏大学医学院，江苏镇江 212000；2.江苏大学附属医院胃肠外科，江苏镇江 212000

随着糖尿病发病率的不断上升，糖尿病患者的手术率也在不断增加。然而，由于糖尿病的特殊生理和代谢状态，这些患者的手术风险和并发症的发生率也相应增加。因此，如何提高糖尿病患者手术的安全性和效果成为一个重要的问题。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）作为一种新兴的外科手术模式，其主张采用最小创伤手术技术、营养支持和早期康复训练等手段，以促进患者早日康复。在糖尿病患者中，ERAS 的应用也得到了越来越多的关注和研究。ERAS 可以通过控制血糖、减轻炎症反应、促进术后营养吸收等方式，降低手术风险和并发症的发生率。此外，ERAS 还可以在缩短住院时间、减少医疗费用、提高生活质量等方面带来显著的优势。本文总结ERAS 在糖尿病患者中的最佳应用方式和治疗效果，旨在为糖尿病患者提供更加全面、科学和有效的治疗方案，使更多糖尿病患者受益。

1 ERAS 发展概况

ERAS 理念最早由Kehlt 教授提出，它以大量循证医学依据为基础，联合护理、麻醉、外科、营养、康复等多个学科，通过调整围手术期管理模式，减轻手术应激，减少术后并发症，缩短住院时间，降低费用[1]。黎介寿院士于2006 年将其引入国内，并在结直肠癌的临床实践中率先应用。随后在结直肠外科[2]、骨科[3]、肝胆外科[4]、妇产科[5]、神经外科[6]、整形外科[7]等学科中推广，使大量患者受益。

2 糖尿病患者纳入ERAS 的现实需求

《2021 全球糖尿病地图（第10 版）》[8]的最新数据显示，全球约有5.37 亿成年人患有糖尿病，并且患病人数还在不断上升。糖尿病患者术后高血糖会增加感染的发生，也与术后住院时间和死亡率密切相关[9-10]。手术应激导致的高血糖[11-13]及围手术期口服降糖药困难，使血糖控制更加复杂。糖尿病患者长期高血糖会导致自主神经病变和内在神经系统功能障碍，使胃排空延迟，其是否应纳入ERAS 一直是一个有争议的问题[14-15]。能否在糖尿病患者中应用ERAS 技术及如何实施，是目前值得探讨的重要课题。

3 ERAS 理念下糖尿病患者围手术期的管理特点

3.1 术前访视与评估

术前访视与评估是ERAS 的重要内容，通过测量糖化血红蛋白、随机血糖、三餐前后血糖、游离脂肪酸等方法可以了解患者术前血糖控制情况[16]。责任医师可以根据评估情况，对患者实施个体化的血糖调控方案[17]。术前访视与评估的另一作用是发现未被确诊的糖尿病，这些患者的心血管状况往往更差，手术风险更高[18]。

3.2 术前禁食禁饮的管理

由于糖尿病患者容易出现胃排空延迟，术前口服碳水化合物有发生反流、误吸和高血糖的风险，因此糖尿病患者术前碳水化合物的摄入仍存在争议[19]。可以确定的是，当糖尿病患者术前2 h 口服碳水化合物＜300 ml 时，不会影响胃排空、增加反流和误吸的风险，在一定程度上是安全的，但对碳水化合物的浓度、种类、时间、饮用时长等方面缺少进一步研究[19-20]。同时术前口服碳水化合物能改善胰岛素抵抗，且不会增加术后高血糖及并发症的发生风险[21-22]。不仅如此，对于部分处于高代谢状态的患者，术前口服碳水化合物可以有效降低患者的低血糖风险，改善预后[23]。

3.3 麻醉方法、麻醉药物

ERAS 理念下麻醉方案选择的首要目的是降低手术应激、促进苏醒、减少麻醉反应。不少学者研究后发现，相较于气管插管全身麻醉，硬膜外麻醉生效时间更短、术后血糖和尿酮水平更低、术后使用胰岛素更少[24-25]，可能更适用于糖尿病患者。糖尿病可以延长局麻药的作用时间，增强对外周神经的麻醉效果[26]；降低吸入麻醉药的最低肺泡有效浓度和脑保护作用[27]；减少静脉麻醉药物异丙酚的剂量[28]；增强肌松药的作用并使恢复时间延长[29]。因此，糖尿病患者应适当减少麻醉药的剂量，在达到满意麻醉效果的同时减轻对机体的影响。

3.4 术中气道管理

糖尿病患者由于糖耐量受损，易出现肥胖[30]，肥胖患者气管插管的难度大，更易发生插管困难[31]。同时糖尿病会导致结缔组织病变，造成关节僵硬，影响气道暴露[32]。因此，糖尿病患者应加强气道评估，及早发现困难气道，对可能发生插管困难的患者做好应急预案或调整麻醉方式，确保手术安全。

3.5 围手术期血糖控制

普通患者ERAS 血糖管理的核心包括术前控制糖化血红蛋白＜7.0%；术中进行有效的抗应激措施，实时监测血糖，控制血糖浓度≤8.33 mmol/L；术后早期进食，进行严密的血糖管理[33]。糖尿病患者的血糖管理更为复杂，需不断调整方案，实施对血糖水平影响较小的ERAS 措施[34]。

3.5.1 术前血糖控制 术前继续口服降糖药可以降低围手术期血糖，减少高血糖发作，且不增加低血糖的发生风险[35]。术前用胰岛素控制血糖的患者继续使用胰岛素，可以最大程度地减少手术当天血糖升高的情况。手术前一晚减少25%长效胰岛素可以改善血糖控制[36]，而中效胰岛素及混合胰岛素则应以80%给药[37]；如果手术日晨血糖＞6.7 mmol/L，可将中效胰岛素和混合胰岛素降至50%；如果手术日早晨出现低血糖，应立即暂停胰岛素使用，避免低血糖的发生[38]。

3.5.2 术中血糖控制 对于术中理想血糖水平应以10 mmol/L 为界，＞10 mmol/L 时需进行治疗，可以皮下注射速效胰岛素或持续静脉滴注胰岛素[37]。对于血流动力学变化大、失血量大、需要使用肌松药、血管升压药及手术时间较长的患者，静脉持续胰岛素滴注更为合适；对于没有巨大血流动力学变化、术后需长期禁食的非危重患者，可以采用皮下胰岛素注射的方法控制血糖[39]。

3.5.3 术后血糖控制 糖尿病患者术后血糖控制需要内分泌科、营养科的密切合作，通过制订个体化的饮食计划及肠内与肠外营养相结合的方式，可以有效地保持血糖稳定，改善胰岛素抵抗[40]。

3.6 术后疼痛管理

糖尿病患者术后加强镇痛的需求更多，疼痛满意度更低，且与糖化血红蛋白水平有明显关系[41]。因此，可以根据糖化血红蛋白水平评估患者术后的镇痛需求，个体化加强术后镇痛。但对于镇痛方式、药物选择、用药剂量等则缺乏系统性的研究，是未来研究方向。

4 ERAS 理念在糖尿病患者中的应用

4.1 结直肠癌

ERAS 理念下，结直肠癌合并糖尿病患者首次排气排便时间、导尿管留置时间、首次下床活动时间、进食时间及住院时间均明显降低[42-44]。同时患者术后空腹血糖、餐后2 h 血糖、炎症应激、术后营养状态及睡眠质量等有明显改善[42，44-46]。

4.2 胃癌

ERAS 在胃癌合并糖尿病患者中的应用仍在研究中，Wang 等[34]在对必要性、可行性、血糖控制策略3个方面进行分析后得出ERAS 对于胃癌合并糖尿病的患者是安全、必要且可行的。ERAS 理念下胃癌合并糖尿病患者术后炎症应激的程度更低，术后恢复时间更短[47]。胃癌合并糖尿病患者应用ERAS 的有效性及安全性得到了初步验证。

4.3 其他

肝癌合并糖尿病患者在ERAS 理念下进行运动-营养管理后，其术后恢复时间更短，血糖控制水平、机体营养状态更好，并发症发生率更低[48]。ERAS 所提倡的术前口服碳水化合物能有效缓解甲状腺癌合并糖尿病患者术后口渴感、咽喉疼痛感，减轻术后应激、降低切口延迟愈合的发生率[49-50]。除此之外，在糖尿病视网膜病变手术[51]、糖尿病患者足部创面皮瓣修复术[52]及胆囊术[53]中，ERAS 也取得了不错效果。

5 总结

ERAS 除了能减轻手术创伤，降低手术应激，减少并发症外，也能通过缩短住院时间、降低住院费用改善医患关系，得到越来越多国内外专家学者的认可[54]。糖尿病患者术前口服碳水化合物能改善患者的主观感受、减轻手术应激、促进康复，使患者术后血糖更为平稳[47]。但对术前口服碳水化合物的浓度、种类、具体时间、饮用量缺乏深入研究。同时糖尿病患者围手术期血糖管理措施仍停留在加强监测，对于血糖调控的措施及目标缺乏统一标准。

目前关于ERAS 对糖尿病患者术后恢复影响的研究主要集中在血糖水平、炎症应激、营养状况、肠道功能等方面，对其背后机制缺乏深入研究。ERAS 理念是需要在不断探索的过程中发现其本质规律，使更多患者受益。