胰腺癌肉瘤1例报道并文献分析

冯其柱，卢曼曼，陈先志，孙 杰，张 健

（安徽理工大学第一附属医院普外科，安徽淮南 232007）

胰腺癌肉瘤(pancreatic carcinosarcoma)是罕见的胰腺恶性肿瘤。本文报道1例经病理确诊的胰腺癌肉瘤患者的临床资料，结合相关文献对胰腺癌肉瘤诊治进行分析，旨在提高对本病的认识与今后的诊治水平。

1 临床资料

患者女，44岁，因“上腹胀痛伴纳差1个月、加重1周”入院。既往有血糖轻度增高病史1年，空腹血糖约7.0~7.5 mmol/L，未治疗。查体：神清，精神良好，皮肤巩膜无黄染，腹软，上腹部压之不适，未触及肿块，移动性浊音（-）。实验室检查：生化胆红素正常，谷丙转氨酶(ALT)190 U/L、谷草转氨酶(AST)63 U/L、碱性磷酸酶(ALP)238 U/L、谷氨酰转肽酶(GGT)478 U/L，葡萄糖(GLU)15.9 mmol/L，总胆固醇(CHOL)6.26 mmol/L。CEA 5.31 ng/mL(0~5)，CA-199 4.80 U/mL(0~33)，CA50 3.541 U/mL(0~25)，AFP 1.10 ng/mL(0~20)，CA72-4 1 U/mL(0~10)。彩超示胰头实质性肿块(44 mm×39 mm)、胆囊肿大、胆总管扩张伴下端梗阻。磁共振示胰头占位病变(49 mm×35 mm)，胰管及胆总管扩张，考虑为胰头癌；胆囊炎，胆道扩张，胆总管下端狭窄（图1、2）。增强CT示胰头肿块（51 mm×41 mm)伴肝内外胆管及主胰管扩张，肿块明显强化，考虑胰岛细胞瘤可能性大（图3、4）。经保肝、调整血糖等治疗，予胰十二指肠切除术，术中探查见腹腔内无腹水，肝脏未见肿块，胆囊肿大，约10 cm×6 cm，肝外胆管明显扩张，胆总管直径约2cm；腹膜、盆腔、胃肠及其系膜等未见结节，肿瘤位于胰头部，约5 cm×5.5 cm大小，质硬，活动可，胰腺周围触及多枚肿大淋巴结。

图1 胰头占位与胆管扩张

图2 MRCP胆管与胰管扩张

图3 胰头占位与肠系膜动脉

病理检查：

大体标本：胰头部见灰白色肿块5.5 cm×5 cm×5 cm，质硬，侵犯至十二指肠肠黏膜。

显微镜检：胰头部癌肉瘤，包含中分化胰腺导管腺癌和梭形细胞肉瘤成分，两种成分混杂（图5、6），大小5.5 cm×5 cm×5 cm，肿瘤无完整包膜，并侵犯至十二指肠肌层。部分胃、十二指肠和胆囊未见特殊，十二指肠切缘、胃切缘和胰腺切缘均未见癌，淋巴结未见癌转移（肝十二指韧带0/7、胃大网膜0/1、胰周0/1、肝总动脉旁0/2)。

图5 肉瘤中导管腺癌成分

图6 肉瘤中梭形细胞肉瘤成分

免疫组化：癌区：癌细胞CK(+)(图7)，Ki-67(+70%)，Vimentin(-)。肉瘤区：Vimentin(+)(图8)，Ki-67(+10%)，CK(-)，Cam5.2(-)，Desmin(-)。

图7 癌成分CK(+)

图8 肉瘤成分Vimention(+)

随访：患者术后恢复良好，术后1个月来院复查，血检及肿瘤指标正常，上腹部CT示胆囊窝及胰腺区结构紊乱，未见腹腔复发转移。肿瘤科化疗：吉西他滨联合雷替曲塞化疗，2周期后无法耐受化疗。术后3个月复查，肿瘤腹腔复发转移，术后5个月因多器官衰竭去世。

2 讨论

癌肉瘤又称恶性混合瘤，由癌和肉瘤成分混合组成，是一种少见的临床恶性肿瘤，可发生全身多个部位，如子宫、网膜、胆囊、小肠、卵巢等[1-5]，发生在胰腺非常罕见。胰腺癌肉瘤可发生于胰腺任何部位，其中癌成分有黏液腺癌和导管腺癌[6]；肉瘤成分多样，主要有平滑肌肉瘤、恶性纤维组织肉瘤[7]，或者其他类型。组织形态上两者间无明显移行过渡区，免疫组化标记显示癌成分CK(+)、肉瘤成分Vimentin(+)[8]。关于癌肉瘤的起源主要有以下几种学说[9]：胚胎残余学说、碰撞学说、间质诱导学说、多克隆学说和单克隆学说。近年来，随着研究的深入，越来越多的研究支持单克隆学说，因为两者之间存在相同的突变的KRAS基因[10，11]。

胰腺癌肉瘤临床罕见，多发生于中老年，女性多见，因肿瘤细胞生长进展快，故预后差。胰腺癌肉瘤患者临床多无特异性表现，与胰腺癌类似，多表现为胃肠道不适，如腹部隐痛不适、腹胀、恶心、呕吐等。肿瘤标记物亦无特异性，CEA、CA-199、CA125、AFP可正常或稍升高。本例患者表现为上腹部饱胀、纳差，肿瘤标记物CA-199、CA125、CA50、AFP、CA72-4均正常，仅CEA 5.31 ng/mL稍升高。部分胰腺癌患者是因血糖升高进一步检查时发现胰腺肿物，这可能与胰腺癌肉瘤引起胰岛分泌功能紊乱和副肿瘤综合征有关。

胰腺癌肉瘤临床表现和影像学特征尚未得到确认，目前还没有一种准确的诊断方法，也没有建立一种被广泛接受的指导治疗指南。这给胰腺癌肉瘤早期诊断带来困难，多仅可从影像学上表现胰腺囊实性混合性占位[12]。所以，多数患者发现病情时已属于晚期。术前通过CT、磁共振等影像学检查对胰腺癌肉瘤的诊断较困难，有研究称胰腺癌肉瘤磁共振检查中无钙化表现，鉴于此，可与胰腺囊腺瘤（癌）及胰腺实性假乳头状瘤相鉴别[12]。

胰腺癌肉瘤确诊依赖于病理检查，镜下检查可见上皮组织来源的癌成分和间叶组织来源的肉瘤成分，免疫组化标记癌区CK（+）、肉瘤区Vimentin(+)[8]。鉴于这些病理特点，可以与胰腺癌、胰腺肉瘤及胰腺肉瘤样癌相鉴别。

由于胰腺恶性肿瘤早期无特异性表现，以至于包括癌肉瘤在内的胰腺恶性肿瘤无法被早期发现，再加上胰腺癌肉瘤本身具有强侵袭性和播散性等特点，导致其预后差。胰腺癌肉瘤的治疗方案为手术联合化疗[13，14]。术前需充分评估手术耐受性，对无法切除或耐受手术者可选用化疗。因肉瘤成分对化疗及放疗均不敏感，故胰腺癌肉瘤后续化疗方案参照胰腺癌，以吉西他滨为基础联合其它药物。胰腺癌肉瘤术后中位生存时间为10个月，目前报道最长存活时间是术后31个月[15]。合理的化疗能够抑制肿瘤的进展，延长患者的生存期[16]。基因检测有助于指导术后治疗药物的选择，建议此类患者选择基因检测，以提高术后生存率。