HPEM模式下的心脏康复延伸护理服务对不稳定型心绞痛患者PCI术后自我管理能力及服药依从性的影响

刘东云，徐 晨，常淑平

（许昌市人民医院儿童康复科，河南许昌 456150）

不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）是指动脉粥样硬化斑块处于破裂边缘或已破裂，此时极易形成血栓，进展为急性心肌梗死[1]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速解除冠状动脉梗阻或狭窄状态，能有效重建冠脉血流，挽救濒死心肌，但术后仍存在血管再狭窄、心绞痛复发等不良事件，威胁患者生命健康[2]。心脏康复是心血管疾病的二级预防方案，可有效降低不良心血管事件发生率，心脏康复延伸护理能确保出院患者在家庭或社区获得连续性心脏康复护理干预，有利于促进患者养成健康行为，改善预后[3]。健康生态学模型（health promotion ecological model，HPEM）认为，卫生服务、社会环境、物质生活及个体因素相互制约、相互依赖，均可影响个体健康，因此在实际护理工作实施中应将其全部考虑在内[4]。基于此，本研究旨在研究基于HPEM的心脏康复延伸护理服务在UA患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经许昌市人民医院伦理委员会审核批准。将许昌市人民医院2019年4月～2021年10月收治的UA患者98例作为研究对象，按随机信封法将其分为对照组（n=49）、实验组（n=49）。对照组男26例，女23例；年龄43～75岁，平均（59.14±4.86）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级15例，Ⅳ级14例；文化程度：大专及以上11例，高中17例，初中及以下21例。实验组男25例，女24例；年龄45～76岁，平均（58.73±4.72）岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级21例，Ⅲ级16例，Ⅳ级12例；文化程度：大专及以上10例，高中19例，初中及以下20例。2组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 符合UA诊断标准[5]；年龄≤80岁；精神正常；运动负荷试验呈阳性；符合手术适应证；均接受PCI手术；患者及家属知情本研究，签订同意书。

1.2.2 排除标准 视听及认知功能障碍；有颅脑手术史者；非首次行PCI术者；凝血功能障碍；肝肾等重要脏器存在严重缺陷者；合并严重高血压、心律失常者；居住在市区内，便于随访者；近期有颅内伤、消化道出血者。

1.3 方法

2组均行PCI手术治疗，住院期间护理模式相同。

1.3.1 对照组 予以常规出院指导：（1）改变生活方式：叮嘱患者养成健康生活方式，戒烟戒酒，为患者发放饮食搭配手册，嘱其要低脂少盐，注意营养搭配，控制胆固醇、脂肪酸、热量摄入（＜200 mg/d）。（2）用药指导：针对患者基础疾病，予以降压、控糖、抗血小板聚集等对症治疗，保持血压水平＜90/140 mmHg，空腹血糖水平＜6.1 mmol/L。（3）心脏康复指导：依据患者病情、心肺功能、运动耐力等，为患者制定康复计划，包括快走、慢跑、骑自行车等，30～60 min/次，5～6次/周。（4）随访：采用电话随访形式，了解患者饮食、用药、运动等情况，询问患者是否存在不适，及时给予患者帮助，嘱下次复查时间，15～20 min/次，2～3次/月，持续随访3个月。

1.3.2 实验组 在上述基础上，采用HPEM模式下的心脏康复延伸护理，实施方案如下：

1.3.2.1 成立延伸护理小组 由心内科主治医师2名、护理主管1名、专科护士6名共同组成延伸护理小组，于患者出院前评估患者心理状态、疾病知识掌握度、社会支持度、生活方式等，创建个人电子档案，将患者基础信息、病情、评估内容及结果等做好详细记录，并召开小组会议，邀请患者及家属共同商讨、制定心脏康复护理计划。

1.3.2.2 计划内容 （1）医院护理：①健康教育：添加患者微信、QQ等联系方式，创建微信群或QQ群，由专科护士负责，整理、上传关于UA相关的疾病知识，包括致病因素、治疗方案、严重性等，利用群聊@功能，提醒患者查看、学习，帮助患者树立正确价值观，主动询问患者是否存在疑问，耐心解答患者问题，3～4次/周；为患者分享健康界、丁香医生等医学类APP，指导患者自主学习与心血管疾病有关的知识。②康复运动：在群聊内录制、上传心脏康复操，包括耸肩运动、肩部环绕运动、穴位拍打、扩胸运动，均为4个八拍，5组/次，3次/d，要求患者做操时录制视频并上传至群聊。③情志护理：护理人员诱导式询问患者内心真实情感，并对患者表现出的焦虑、恐惧等心理表示理解，同时采用情感慰藉、言语支持等方式，鼓励患者树立康复自信；指导患者进行放松训练，取平卧位，保持身心放松，深呼吸，屏息2 s，再缓缓呼气，屏息3 s，呼吸频率保持在5组/min，5 min/次。

（2）社区护理：①社区沙龙活动：调查患者周边社区位置，医院工作人员与社区医院取得联系，形成合作关系，医院将患者个人信息转入社区，与社区医院共同联办社区沙龙活动，于活动前1 d微信通知患者，鼓励患者积极参与，活动内容包括及疾病知识讲解、现场指导患者学习血压计、血糖仪等使用方式等，并邀请恢复良好患者，现身说法，分享自我管理方法、心理调节措施等，以增强患者战胜病魔的信心，留30 min作为现场答疑时间，活动维持在2 h/次，1次/月。②康复护理：选取内关、膻中、膈俞、厥阴俞、神门等穴，以平补平泻法进行针灸，使患者出现酸麻胀感为宜，留针30 min，由社区工作者上门护理，4～5次/周。（3）家庭护理：①情志护理：鼓励家属多陪伴患者，关注患者情绪变化，给予患者更多支持与关爱，如每天与患者一起看电视、听戏曲、购物等；②日常护理：注意天气变化，及时为患者增减衣物，晨起为患者准备蜂蜜水或白开水，防止患者便秘；③康复护理：以足三里、内关为主穴，心俞、至阳、膻中为配穴，另外，头晕者以风池，高血压者以三阴交，疼痛者以太阳穴，失眠者以神门为辅穴，采用捻、压、按、点等手法进行按摩，力度以患者耐受为度，20 min/次，2 次/d，由社区护理人员指导家属学习按摩手法，学会后由家属执行完成。持续干预3个月。

1.4 观察指标

（1）采用修订版Morisky服药依从性量表（MMAS-8）评价两组服药依从性（Cronbach’sα=0.736），该量表共8个问题，分值范围0～8分，评价标准：依从性好（8分）、依从性一般（6～7分）、依从性差（0～5分），将依从性好、一般纳入总依从率。（2）采用冠心病自我管理行为量表（CSMS）评价两组干预前后自我管理能力（Cronbach’sα=0.913），包含治疗依从性管理（3项）、急救管理（3项）、疾病知识管理（5项）、生活管理（4项）、情绪管理（4项）、不良嗜好管理（4项）、症状管理（4项）7个维度，共27个条目，单项1～5分，满分135分，分数与自我管理能力呈正相关。（3）采用健康促进生活方式量表（(health promoting lifestyle profile，HPLP）评价2组干预前后健康行为，包含压力管理、人际关系、精神成长、健康责任、体育运动、营养6个维度，共48个条目，采用Likter 4级评分法，分值范围48～192分，分数与健康行为呈正相关。（4）采用许昌市人民医院自制UA疾病知识调查问卷评估2组疾病知识掌握度，包括用药、饮食、运动、疾病基础、危险因素控制等，满分100分，评价标准：完全掌握（91～100分）、掌握（76～90分）、部分掌握（61～75分）、未掌握（0～60分），将完全掌握、掌握、部分掌握纳入总掌握度。（5）采用西雅图心绞痛量表（seattle angina questionnaire，SAQ）评价2组干预前后生活质量（Cronbach’sα=0.709），包括心绞痛稳定状态（stable ngina ectoris，AS，1项）、活动受限度（physical activity limitation，PL，9项）、心绞痛发作频率（frequency of angina attacks，AF，2项）、疾病认知程度（disease awareness，DS，3项）、治疗满意度（treatment satisfaction，TS，4项）5个维度，共19个条目，标准积分=（实际分数－维度最低分）/（维度最高分－维度最低分）×100%，标准积分与生活质量呈正相关。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以()表示，行t检验，计数资料以（n，%）表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组服药依从性比较

实验组服药依从率97.96%高于对照组81.63%（P＜0.05），见表1。

表1 2组服药依从性比较（n，%）

2.2 2组自我管理能力、健康行为评分比较

干预前，2组CSMS、HPLP评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，实验组CSMS、HPLP评分高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组自我管理能力、健康行为评分比较(，分）

表2 2组自我管理能力、健康行为评分比较(，分）

与干预前比较，*P＜0.05

?

2.3 2组疾病知识掌握度比较

实验组疾病知识掌握度95.92%高于对照组75.51%（P＜0.05），见表3。

表3 2组疾病知识掌握度比较（n，%）

2.4 2组生活质量评分比较

干预前，2组AS、PL、AF、DS、TS维度评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，实验组AS、PL、AF、DS、TS维度评分高于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组生活质量评分比较(，分）

表4 2组生活质量评分比较(，分）

与对照组相比较，*P＜0.05

?

3 讨论

3.1 基于HPEM模式的心脏康复延伸护理服务能提高患者服药依从性及疾病知识掌握度

卫攀等[6]研究指出，患者服药依从性与疾病感知呈正相关。UA属于慢性进展性疾病，需要接受终身治疗，而部分患者接受PCI手术后，自觉身体恢复状况良好，而自主停药或减药，或长期坚持康复治疗，使患者出现疲惫感，逐渐产生自我怀疑心理，丧失康复信心，而出现服药依从性差等情况[7]。因此，增强患者疾病与用药知识，增加患者疾病感知，可提高患者服药依从性。本研究结果显示，实验组服药依从性及疾病知识掌握度高于对照组，与吴瑕等[8]研究结论一致。原因分析为，基于HPEM模式的心脏康复延伸护理服务能使患者获得综合性、个性化护理方案，通过微信、沙龙活动等多种渠道对患者实施连续性护理干预，可增强患者疾病知识及疾病感知，明确自主停药或减药带来的危害，联合社区、家庭，发挥监督作用，确保患者服药依从性；另外，护理人员与家属给予出院患者连续性的情感支持，能增强护患、亲属之间的感情，一定程度上有助于提高患者服药依从性，邀请恢复良好患者，分享自身康复经验，可起到榜样作用，调动患者积极情绪，增强患者康复自信，提高患者自主服药依从性[9,10]。

3.2 基于HPEM模式的心脏康复延伸护理服务可促进患者养成健康行为，提高自我管理能力及生活质量

人际关系、社会网络等均可影响冠心病患者健康促进行为及生活质量[11]。薛嵛丹等[12]研究发现，对冠心病患者实施心脏康复延伸护理，能提高患者自我管理能力，减少心绞痛发作频率，可对患者预后产生积极影响。本研究将HPEM模式与心脏康复延伸护理相联合应用至UA患者中，结果显示，干预后实验组CSMS、HPLP及SAQ各维度评分高于对照组，可见上述护理模式可帮助患者建立健康生活行为，提高其自我管理水平及生活质量。基于HPEM模式的心脏康复延伸护理综合个体因素、社会及卫生服务等，开展医院-社区-家庭的延伸护理模式，能有效解决医院护患供需不均衡的问题，可使患者得到更加优质、全面的护理服务，能及时发现患者日常生活中存在的问题，并及时止损，通过开展沙龙活动等，不仅有利于患者提高人际关系，还可提高患者疾病知识，从而增强患者自我管理能力，促进患者养成健康生活方式。此外，基于HPEM模式的心脏康复延伸护理服务还解决了以往延伸护理内容简单、形式单一等问题，充分利用社区、医院及家庭资源，予以患者针灸、按摩等不同心脏康复护理，可有效营养患者心肌，建立侧支循环，改善心脏供血能力，促进患者身体康复，改善预后，进而提高患者生活质量[13,14]。

综上所述，基于HPEM模式的心脏康复延伸护理服务能提高UA患者服药依从性、疾病知识掌握度及自我管理水平，促进患者养成健康行为，从而提高其生活质量。但本研究实施过程中发现，社区服务标准参差不齐，无法统一评估，且患者家属也存在理解力偏差，对护理服务质量造成一定影响，因而，如何统一社区服务标准及强化家庭护理服务等问题，仍需更加深入的研究。