sd-LDL-C/LDL-C比值对AMI患者介入治疗后支架内再狭窄的预测价值

邢宝宝 曹银芳

（内蒙古自治区人民医院检验科，内蒙古 呼和浩特 010017）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）多由冠状动脉粥样硬化引发[1]。近年来，随着我国人口老龄化程度的加剧，AMI发病率逐渐升高，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI主要的治疗方法[2]。然而，AMI患者PCI术后容易发生支架内再狭窄，预后不良风险较高。因此，如何降低AMI患者介入治疗后支架内再狭窄发生率，一直是临床研究的重点。血脂异常是支架内再狭窄发生的独立影响因素[3-4]，其中低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）在动脉粥样硬化过程中起关键作用，低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）水平升高会导致动脉粥样硬化斑块形成，阻塞血管，造成支架内再狭窄[5]。有研究结果显示，LDL-C达到理想水平的AMI患者仍有可能发生支架内再狭窄，这可能与LDL的异质性有关[6]。小而密低密度脂蛋白（small and dense lowdensity lipoprotein，sd-LDL）是LDL中颗粒较小、密度较大的亚组分，具有较强的致动脉粥样硬化作用[7]。由此推测，小而密低密度脂蛋白胆固醇（small and dense low-density lipoprotein cholesterol，sd-LDL-C）/LDL-C比值可能与AMI患者介入治疗后支架内再狭窄的关系更为密切，或可对支架内再狭窄具有更高的预测价值。但目前临床研究主要聚焦于LDL-C与介入治疗后支架内再狭窄的关系，关于sd-LDL-C/LDL-C比值与支架内再狭窄关系的报道较少。为此，本研究拟探讨sd-LDL-C/LDL-C比值对AMI患者支架内再狭窄的预测价值，从而为支架内再狭窄的预防提供理论依据。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2020年8月-2021年8月内蒙古自治区人民医院AMI患者141例，其中男70例、女71例，年龄46～60岁。纳入标准：1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[8]中AMI的诊断标准；2）初发AMI；3）首次诊断治疗；4）具备PCI适应症，且于内蒙古自治区人民医院行PCI治疗；5）入院前1个月内未服用过降血脂和/或抗血小板聚集药物；6）患者或其家属签订知情同意书。排除标准：1）合并造血系统障碍；2）合并恶性肿瘤；3）肝、肾功能异常；4）既往心肌梗死病史；5）精神意识障碍；6）主动申请退出研究或研究期间失访；7）PCI术后发生严重并发症。本研究经内蒙古自治区人民医院伦理委员会批准（2020审022号）。

1.2 方法

1.2.1 基线资料收集

调查患者入院时基线资料，包括性别、年龄、心脏病家族史、吸烟史、高血压史、糖尿病史、纽约心脏学会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、手术时机，术中详细记录支架类型、支架直径和支架长度。

1.2.2 样本采集和检测

采集所有患者入院时的静脉血10 mL，离心分离血清，检测总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和sd-LDL-C水平，试剂盒均购自柏定生物工程（北京）有限公司，检测仪器为C16000全自动生化分析仪（美国雅培公司）。计算sd-LDL-C/LDL-C比值。严格按仪器和试剂盒说明书进行操作。

1.2.3 支架内再狭窄的判定

对所有患者随访1年后行冠状动脉血管造影检查，观察患者是否发生支架内再狭窄。由2名心内科医师共同判读检查结果，以支架腔内、支架近端、支架远端边缘5 mm以内直径狭窄程度≥50%作为支架内再狭窄的判定标准[9]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计分析。采用Shapiro-Wilk检验评估数据的正态性。呈正态分布的计量资料以±s表示，2个组之间比较采用独立样本t检验。计数资料以例或率表示，组间比较采用χ2检验。采用点二列相关性分析评估sd-LDL-C/LDL-C比值与AMI患者发生支架内再狭窄的相关性。采用Logistic回归分析评估AMI患者发生支架内再狭窄的危险因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估sd-LDL-C/LDL-C比值判断AMI患者发生支架内再狭窄的效能。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AMI患者介入治疗后支架内再狭窄发生情况

随访1年，145例AMI患者失访4例，其余141例患者中有20例（14.18%）发生支架内再狭窄。将20例发生支架内再狭窄的AMI患者作为狭窄组，121例未发生支架内再狭窄的AMI患者作为非狭窄组。

2.2 狭窄组和非狭窄组各项指标比较

狭窄组糖尿病史、LDL-C、sd-LDL-C、LDL-C/sd-LDL-C比值高于非狭窄组（P＜0.05）。年龄、性别、心脏病家族史、吸烟史、高血压史、NYHA分级、手术时机、使用药物洗脱支架所占比例、支架直径、支架长度和HDL-C、CRP 2个组之间差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 狭窄组和非狭窄组各项指标比较

2.3 sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值与AMI患者发生支架内再狭窄的相关性

点二列相关性分析结果显示，AMI患者发生支架内再狭窄与sd-LDL-C、LDL-C、sd-LDL-C/LDL-C比值呈正相关（r值分别为0.441、0.351、0.347，P＜0.001）。

2.4 AMI患者发生支架内再狭窄危险因素分析

以是否发生支架内再狭窄作为因变量（有=1，无=0），以sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，血清sd-LDL-C、LDL-C水平和sd-LDL-C/LDL-C比值升高是AMI患者发生支架内再狭窄的危险因素[比值比（odds ratio，OR）值分别为14.267、5.307、12.473，95%可信区间（confidence interval，CI）分别为2.613～77.904、1.552～18.150、1.360～14.361，P＜0.05]。见表2。

表2 对AMI患者发生支架内再狭窄的危险因素分析

2.5 血清sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值判断AMI患者介入治疗后支架内再狭窄的效能

ROC曲线分析结果显示，血清sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值判断AMI患者发生支架内再狭窄的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.709、0.706、0.750。见表3、图1。

图1 sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值判断AMI患者发生支架内再狭窄的ROC曲线

表3 血清sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值判断AMI患者发生支架内再狭窄的效能

3 讨论

PCI术后支架内再狭窄发生率高一直是困扰临床的难题。在药物洗脱球囊问世以前，PCI术后支架内再狭窄发生率为20%～40%，应用药物洗脱球囊后，支架内再狭窄发生率显著降低，但仍无法完全杜绝，这极大影响着AMI患者的预后[10]。本研究结果显示，介入治疗后随访1年，141例AMI患者中有20例发生支架内再狭窄，发生率为14.18%，提示AMI患者介入治疗后支架内再狭窄发生率较高。因此，如何有效降低AMI患者PCI治疗后支架内再狭窄发生率，仍是当今心血管疾病领域亟待解决的问题。

LDL-C被认为是动脉粥样硬化的主要致病因子，在血液中常以脂蛋白形式存在，当其水平升高时可沉积于血管动脉壁内，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，并阻塞相应血管，引发脑梗死、心肌梗死等疾病。有研究指出，部分LDL-C水平正常的AMI患者，介入治疗后也可能发生支架内再狭窄，导致患者预后不良风险增加[11]。因此，积极寻找预测AMI患者介入治疗后支架内再狭窄的敏感指标非常重要。sd-LDL是LDL的重要组成部分，与普通LDL相比，sd-LDL在血浆中的半衰期更长，清除速度更慢，更易在血管壁黏附，致动脉粥样硬化的能力也更强。因此，考虑将sd-LDL-C应用于AMI患者介入治疗后支架内再狭窄的预测中，或可提高临床对支架内再狭窄的预测效能。

本研究结果显示，狭窄组sd-LDL-C/LDL-C比值明显高于非狭窄组（P＜0.05），sd-LDL-C/LDL-C比值与AMI患者介入治疗后支架内再狭窄有关。分析原因：sd-LDL不易被肝脏分解，在血液中清除速度慢，血浆半衰期长，极易损伤血管内皮细胞，引起动脉壁渗透压升高，机体抗氧化应激能力降低；在上述环境共同作用下，sd-LDL可趋化血管内单核细胞形成巨噬细胞，而巨噬细胞可吞噬氧化型LDL，发展成为泡沫细胞，从而加速冠状动脉粥样硬化进程，破坏支架周围血管，增加支架内再狭窄发生率[12]。同时，sd-LDL-C极易被氧化，被氧化后可增加单核细胞黏附和渗透能力，刺激单核细胞诱发炎症反应，进一步损伤血管内膜，引起血管平滑肌细胞异常增生，诱发支架内再狭窄[13]。此外，sd-LDL表面极性分子少，与动脉内膜蛋白聚糖具有较高的亲和力，可黏附于血管壁，并进入血管内皮细胞，引起血管内皮功能障碍，诱发支架内血栓，增加支架内再狭窄发生率[14]。本研究ROC曲线分析结果显示，sd-LDL-C、LDL-C和sd-LDL-C/LDL-C比值对AMI患者介入治疗后支架内再狭窄均具有较高的预测价值，且以sd-LDL-C/LDL-C比值预测价值最佳，证实了sd-LDL-C/LDL-C比值可有效预测AMI患者介入治疗后支架内再狭窄的发生。此外，本研究还发现，狭窄组有糖尿病史患者所占比例高于非狭窄组（P＜0.05），提示糖尿病也与AMI患者介入治疗后支架内再狭窄有一定关系，这可能与血糖水平升高可损伤血管内皮细胞结构与功能，导致血管平滑肌细胞增殖有关[15]。

本研究还存在一定的不足：本研究无法明确sd-LDL-C与支架内再狭窄之间的因果关系，因此对sd-LDL-C与支架内再狭窄关系的分析尚不充足；有研究证实吸烟、高血压也可能与支架再狭窄发生有一定关系[16-17]，但本研究狭窄组和非狭窄组上述指标并无明显差异，这可能与本研究纳入样本例数较少有关，未来还需大样本的数据进一步证实。

综上所述，sd-LDL-C/LDL-C比值与AMI患者介入治疗后支架内再狭窄密切相关，或可作为支架内再狭窄的判断指标。