氢吗啡酮超前镇痛用于胸腔镜肺叶切除术的效果评价

张 佳,白栓成,王志强,路鹏飞

(1.内蒙古科技大学包头医学院,内蒙古 包头 014040;2.包头市中心医院)

胸腔镜手术具有创伤小、术后疼痛感较轻、患者能够早日下床活动、住院时间短等优点,因此受到了临床及患者的普遍认可[1]。即便这样,术后疼痛仍然需要重视。胸腔镜手术术中操作会挤压肋骨,引发神经瘤或肋间神经炎;完成术后将胸腔闭式引流管放置其中极易引发患者不适,对胸膜进行刺激引发的疼痛在一些情况下比切口疼痛还剧烈[2]。胸腔镜手术术后疼痛可能会引发肺炎、肺不张等并发症,降低患者肺功能,限制患者术后活动等[3]。因此,在临床麻醉工作中,对术后疼痛进行有效控制是一项重要内容。目前超前镇痛的特点是镇痛时机不限制于术前,在围术期整个过程中都可以应用,注重镇痛的质量与持续时间。术后快速康复(Enhanced recovery after surgery, ERAS)是指通过减轻由手术创伤、麻醉以及患者自身因素引起的生理、心理应激反应,通过良好的多模式镇痛、合理的围术期液体管理、尽早经口进食以及尽早下床活动等从而达到减少不良反应,患者早期术后快速康复。所以ERAS围术期疼痛管理至关重要,超前镇痛的意义在于可以有效镇痛从而减少炎症反应、减少应激等,对患者术后快速康复有着积极的影响[4]。尽管氢吗啡酮超前镇痛用药的方案已在临床研究中显示出其镇痛的有效性和安全性,但目前尚缺乏在胸外科手术患者中用药方面的研究数据。本研究统计分析了2021年11月至2022年11月本院择期行胸腔镜肺叶切除术手术患者60例的临床资料,评价了胸腔镜肺叶切除术应用氢吗啡酮超前镇痛的效果及对患者术后快速康复的影响,为胸腔镜肺叶切除术患者提供更合理的镇痛方案。

1 对象与方法

1.1对象 该研究设计为随机对照双盲实验,选取2021年11月至2022年11月在我院行胸腔镜下肺叶切除术且符合纳入标准的患者60例,分为对照组、ERAS组,每组各30例。纳入标准:(1)患者签署知情同意书;(2)行胸腔镜下肺叶切除术择期手术的患者;(3)ASA:I～Ⅲ 级;(4)年龄40～75岁;(5)体重指数 (BMI) :18.5～27 kg/m2。排除标准:(1)肺部手术史和有其他恶性肿瘤;(2)哮喘史;(3)有严重的系统性疾病者;(4)对该研究药物有过敏史;(5)高钾血症。剔除标准:(1)患者术中出血量大于总血容量的20 %等不良事件;(2)未严格按照试验方案实施;(3)中转为开胸手术;(4)手术时间小于60 min;(5)手术时间大于240 min;(6)肺门和纵膈淋巴结转移。

1.2方法 采用计算机随机数字表法将入选患者随机分为2组:①对照组:同时段静注生理盐水(0.9 %NaCl)5 mL;② ERAS组:分别于手术切皮时、手术结束前30 min静注氢吗啡酮。本研究中所有患者、麻醉实施者和随访者对研究对象分组和处理情况均不知情。两组患者性别、年龄、BMI、手术时长、术中出血量、ASA分级差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

患者入室后开放外周静脉,监测无创血压、心率、心电图、血氧饱和度,然后由麻醉医生进行有创动脉置管操作,连续监测有创动脉压和平均动脉压。麻醉诱导:舒芬太尼0.4 μg/kg,依托咪脂0.2～0.4 mg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg,待麻醉诱导效果满意可视喉镜直视下插入双腔气管导管,纤维支气管镜定位,变换体位后重新纤支镜定位。进行机械通气设置:VT 8 mL/kg,RR 12次/分,I ∶E 1 ∶2,单肺通气时设置为VT 6 mL/kg,RR 16次/分,PEEP:5 cm H2O, I ∶E 1 ∶2,维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2)35～45 mmHg。单肺通气时间超过40 min后或每次变为双肺通气时都需要手法肺复张,每次5～10秒,压力≤30 cm H2O。麻醉维持:以丙泊酚4～6 mg/kg·h、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min持续泵入维持麻醉,监测BIS调节麻醉深度,根据手术进程追加罗库溴铵0.15 mg/kg,手术切皮时、手术结束前30 min分别静注0.9 % NaCl、氢吗啡酮。缝合皮肤前对患者停止泵入静脉麻醉药。拮抗肌松剂予以新斯的明0.04 mg/kg,阿托品0.02 mg/kg,待患者自然苏醒,拔气管导管,给予吸氧。于T1和T4分别留置5 mL血标本。

1.3观察指标 入室后5 min(T1)、手术切皮时(T2)、拔除气管导管后30 min(T3)、拔管后6 h(T4)、拔管后72 h(T5)的平均动脉压(MAP);T3、T4、T5时刻VAS镇痛评分;T1、T4时刻血清P物质(SP)、神经肽Y(NPY)、前列腺素E2(PGE2)浓度;两组手术后住院时间(LOS)。

2 结果

2.1患者一般情况比较 ERAS组和对照组患者的年龄、性别和BMI指数等一般情况比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 ERAS组和对照组患者的一般情况比较

2.2患者围手术期指标比较 ERAS组和对照组患者的ASA分级、手术时间和术中出血量等围手术期指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 ERAS组和对照组患者围手术期指标比较

2.3两组患者不同时刻VAS评分比较 ERAS组患者T3、T4、T5时刻VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),对照组患者T4时刻VAS评分较T3、T5时刻高,差异有统计学意义(P<0.05);对照组在T3、T4、T5时刻的VAS评分均高于ERAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时刻VAS评分比较

2.4两组患者不同时刻MAP比较 ERAS组T1、T2、T3、T4、T5 时刻MAP差异无统计学意义(P>0.05),对照组T4时刻MAP较T1、T2、T3、T5时刻均高,T5时刻MAP较T1时刻高,差异有统计学意义(P<0.05);对照组在T2、T3、T4、T5时刻的MAP均高于ERAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 ERAS组和对照组患者不同时刻MAP比较

2.5两组患者给药前后SP、NPY、PGE2指标比较 对照组、ERAS组在T1时刻的血清SP、NPY、PGE2浓度差异无统计学意义(P>0.05);对照组、ERAS组T4时刻的血清SP、NPY、PGE2浓度均较T1高,差异有统计学意义(P<0.05);T4时刻对照组血清SP、NPY、PGE2浓度均高于ERAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 ERAS组和对照组患者给药前后的SP、NPY、PGE2水平比较

2.6两组患者术后住院时间比较 ERAS组患者的术后住院时间少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 ERAS组和对照组患者的术后住院时间比较

3 讨论

胸腔镜手术将高科技手术器械装备、现代摄像技术充分利用起来,在微小切口下将胸内复杂手术完成[5]。与传统胸部手术相比,其具有较小的术中创伤、较少的术后并发症,对患者肺功能具有较小的影响等[6]。但是,手术会促进术后应激反应的发生。患者全身麻醉苏醒后具有剧烈的应激反应与疼痛感,可能会有呛咳、心律失常等一系列反应发生,患者会出现血压升高和心率加快,从而将患者心脑血管意外危险的发生概率提升[7]。因此,临床很有必要将镇痛措施提供给患者,从而有效恢复患者身体功能,将患者围术期风险降低[8]。

本研究中ERAS组T1、T2、T3、T4、T5时刻MAP差异无统计学意义(P>0.05),对照组在T2、T3、T4、T5时刻的MAP均高于ERAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明在手术切皮时、手术结束前30 min分别静注15 μg/kg氢吗啡酮可在拔管期、拔管后6 h、72 h提供更加平稳的血流动力学。氢吗啡酮可提供稳定的血流动力学,其可能的原因是减轻了患者的疼痛,提供了较好的术后镇痛,本研究的VAS评分结果也佐证了此原因。ERAS组患者T3、T4、T5时刻VAS评分差异无统计学意义(P>0.05),对照组在T3、T4、T5时刻的VAS评分均高于ERAS组,差异有统计学意义(P<0.05)。即在手术切皮时、手术结束前30 min分别静注15 μg/kg氢吗啡酮可在拔管期、拔管后6 h、72 h提供更良好的术后镇痛。人血清P物质(SP)是一种主要的神经肽,参与炎症的发生和发展,与痛觉传递有关。神经肽Y(NPY)则与应激密切相关。前列腺素E2(PGE2)是一种重要的促炎介质,参与炎症的所有主要体征:水肿、发红、肿胀和疼痛。有研究表明手术引起的疼痛使血清疼痛介质SP、NPY、PGE2浓度上升而超前镇痛能有效降低这些疼痛介质的浓度,从而产生有效的镇痛,增加患者术后满意度,使患者术后更快康复[9],与本研究结果一致。本研究中对照组、ERAS组在T1时刻的血清SP、NPY、PGE2浓度差异无统计学意义(P>0.05);对照组、ERAS组T4时刻的血清SP、NPY、PGE2浓度均较T1高,差异有统计学意义(P<0.05);T4时刻对照组血清SP、NPY、PGE2浓度均高于ERAS组,差异有统计学意义(P<0.05),结果表明氢吗啡酮超前镇痛运用于胸腔镜肺叶切除术中由于良好的镇痛可能减轻炎症、应激反应。原因可能为氢吗啡酮超前镇痛术后阿片类用药量降低,能够削弱引发术后疼痛的交感肾上腺髓质系统活性,降低血浆醛固酮、肾素等浓度,可以对手术引发的应激反应进行积极缓解,从而促进患者快速康复。同时,氢吗啡酮通过对内阿片肽作用进行模拟,使机体抗痛系统激活,将强化的中枢性镇痛作用发挥出来。此外,氢吗啡酮还能够抑制中枢神经系统及外周的环氧化酶,使外周炎性反应减轻,对中枢神经系统与外周感受器的敏感度减小,通过刺激μ受体,从而产生镇静与镇痛作用。运用氢吗啡酮超前镇痛使术后阿片类用药量降低,疼痛评分降低,术后病人恢复快,印证了氢吗啡酮超前镇痛对患者术后快速康复有积极的影响。

胸腔镜下肺叶切除术围手术期的疼痛管理在加速康复外科理念中显得尤为重要[10]。有研究表明将ERAS理念下镇痛管理应用于食管癌患者围术期中,由于疼痛减轻,改善了血流动力学,促进胃肠功能恢复,缩短住院时间,降低术后并发症发生率[11],与本研究结果一致。本研究结果表明,对照组、ERAS组患者T5时刻VAS、MAP以及两组LOS差异有统计学意义,T4时刻对照组血清SP、NPY、PGE2浓度均高于ERAS组,差异有统计学意义。说明胸腔镜手术患者应用氢吗啡酮超前镇痛提供了良好的术后镇痛以及更加平稳的血流动力学并且减少炎症、应激反应,能够将住院时间缩短。有研究表明,多模式镇痛是胸腔镜肺叶切除术ERAS管理中的核心内容,旨在管理围术期疼痛,减少手术应激,实现术后全面早期康复[12],与本研究结果一致。本研究中将氢吗啡酮超前镇痛运用于胸腔镜肺叶切除术中可以有效缓解胸科术后的急性疼痛,减少疼痛因子,从而减少因疼痛而无法咳嗽导致的肺感染、肺不张等,进而加快患者术后快速康复。

综上所述,胸腔镜肺叶切除术分别于手术切皮时、手术结束前30 min静注15 μg/kg氢吗啡酮能保障血流动力学平稳和有效术后镇痛并减轻炎症反应,减少应激,还能减少术后住院时间,加速患者快速康复。