氢吗啡酮超前镇痛对非长骨骨折手术患者血游离脂肪酸的影响

路鹏飞,白栓成,王志强,张 佳,

(1.内蒙古科技大学包头医学院,内蒙古 包头 014040;2.包头市中心医院)

骨折手术是临床上最常见的手术之一。其术后并发症脂肪栓塞因其严重危害患者生命安全被广泛关注。脂肪栓塞的发生机制被认为是机械学说和生化学说共同的结果[1]。其中生化学说认为,应激、创伤等因素可促进机体脂肪动员释放游离脂肪酸,后者在C反应蛋白升高的情况下可发生聚集并形成较大的脂滴栓塞到组织中[2],此外,生化学说引用了游离脂肪酸的组织毒性效应,游离脂肪酸可直接损伤肺内皮细胞,导致肺泡水肿,甚至出血[3]。同时这种对肺组织的损伤会触发促炎因子级联反应的激活,其化学介质会导致血管炎、肺炎和缺氧,进而导致急性肺损伤、ARDS和呼吸衰竭[4]。游离脂肪酸不仅在脂肪栓塞中有重要影响还可介导其他有害机制,例如,曹荟哲[5]描述了游离脂肪酸致胰岛素抵抗的分子机制。骨折患者无论在术前还是术后都遭受严重的疼痛应激,机体在应激下可以出现高游离脂肪酸血症[6]。鉴于此,本研究将观察氢吗啡酮超前镇痛能否通过降低围术期应激起到稳定骨科手术患者血游离脂肪酸水平的作用。

1 对象与方法

1.1对象 经医院伦理委员会批准并选择2021年12月至2022年12月因锁骨骨折入包头市中心医院择期行全麻下行切开复位内固定术患者60例。纳入标准:(1)行择期非长骨骨折手术的患者;(2)ASA(American society of anesthesiologists)分级1级或2级;(3)年龄18～65岁,性别不限;(4)体重指数(BMI)正常18～25 kg/m2;(5)自愿参加并签署了知情同意书。排除标准:(1)ASA分级≥Ⅲ 级;(2)BMI≥30 kg/m2;(3)有阿片类镇痛药过敏史者;(4)对阿片类镇痛药成瘾者;(5)糖尿病病史者;(6)服用降脂药者;(7)严重肝肾疾病者;(8)严重心脑血管病者;(9)术前长期应用镇痛药物治疗慢性疼痛病史者。剔除标准:(1)术中使用血管活性药物者;(2)未严格按照试验方案实施。

1.2方法 研究对象随机均分为观察组和对照组各30例。观察组患者切皮前15 min静脉注射氢吗啡酮30 μg/kg,对照组患者切皮前15min静脉注射等量生理盐水。两组患者年龄、性别构成比、ASA分级等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。术前一天访视患者并告知患者和家属静脉自控镇痛泵(PCIA)的使用方法,教授患者本人VAS评分操作方法。所有患者均禁食8 h、禁饮6 h。患者入室后,仰卧位开放外周静脉后,连接生命体征监护仪常规监测BP、HR、ECG、SpO2。所有研究对象均不给予术前用药。采用七氟烷潮气量呼吸诱导法实施全麻诱导,8 %七氟烷(100 mL,65220501)预充呼吸回路后,将面罩紧密置于患者口鼻部,嘱患者平静呼吸,随之静脉注射舒芬太尼(1 mL∶50 μg,宜昌人福药业有限责任公司,批号21A09081)0.5 μg/kg,待患者意识消失后静注罗库溴铵(5 mL∶50 mg,浙江仙琚制药股份有限公司,批号22110602) 0.6 mg/kg并逐渐降低七氟烷吸入浓度,待呼气末七氟烷浓度稳定在3.5 %时气管插管并机控呼吸。麻醉维持:1.3MAC七氟烷吸入复合瑞芬太尼(1 mg/支,宜昌人福药业有限责任公司,批号20A09061)0.1～0.2 μg/(kg·min)持续泵入,根据手术进程追加罗库溴铵0.15mg/kg。缝合皮肤时将七氟烷挥发罐挥发浓度预设至0.3 MAC,术毕关闭七氟烷挥发罐并将氧流量调至6 L/min,同时停止泵注瑞芬太尼。患者自主呼吸恢复后予以新斯的明(1 mL∶0.5 mg,河南润弘制药有限公司,批号2209022)0.04 mg/kg配伍阿托品(1 mL∶0.5 mg,河南润弘制药有限公司,批号2203012)0.02 mg/kg拮抗残余肌松作用,待患者自然苏醒,评估患者状态,待达到拔管指征拔除气管导管,给予面罩辅助吸氧。

1.3观察指标 (1)血流动力学指标:入室保持安静5 min(T0),皮肤切口时(T1),手术开始30 min(T2),拔管后30 min(T5)时平均动脉压(MAP)、心率(HR);(2)血浆指标:T0、T2、T5时刻血浆游离脂肪酸(Free Fatty Acids,FFA)、去甲肾上腺素(Noradrenaline,NE)、肾上腺素(Adrenalin,E)水平;(3)VAS评分:入室保持安静5 min(T0)、气管导管拔出后5 min(T3)、气管导管拔出后10 min(T4)、气管导管拔出后30 min(T5)时的VAS评分;(4)不良反应发生情况:呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒和苏醒期躁动发生率。

2 结果

2.1一般资料比较 两组患者年龄、性别、ASA分级、BMI、手术时长组间差异无统计学意义(>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2两组患者MAP和HR比较 两组患者MAP和HR在T0时刻差异无统计学意义(P>0.05)。对照组MAP和HR在T1、T2、T5时刻均高于T0时刻,差异有统计学意义(P<0.05),在T1与T5时刻差异无统计学意义(P>0.05),在T1与T5时刻高于T2时刻(P<0.05)。观察组在T0、T1、T2时刻间MAP和HR差异无统计学意义(P>0.05),MAP在T5时高于T0时刻(P<0.05)。观察组MAP和HR在T1、T2、T5时均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者间各时刻MAP和HR比较

2.3两组患者NE和E比较 两组患者血浆NE和E水平在T0时刻差异无统计学意义(P>0.05),对照组患者血浆NE和E水平在T2、T5时刻均高于T0时刻(P<0.05),在T5时刻高于T2时刻(P<0.05)。观察组患者血浆NE和E水平在T0与T2时刻间差异无统计学意义(P>0.05),在T2时高于T0(P<0.05)。观察组血浆NE和E水平在T2、T5时均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者间各时刻NE和E比较

2.4两组患者VAS评分比较 两组患者VAS评分在T0时刻差异无统计学意义(P>0.05)。对照组VAS评分在T3、T4、T5时刻均高于T0时刻(P<0.05),在T4与T5时刻差异无统计学意义(P>0.05),在T4与T5时刻均高于T3时刻(P<0.05)。观察组VAS评分在T3、T4、T5时刻间差异无统计学意义(P>0.05),均高于T0时刻(P<0.05)。观察组VAS评分在T3、T4、T5时刻均低于对照组(P<0.05)。对照组患者在T3、T4、T5时刻VAS评分测量值变化幅度大于观察组(P<0.05),观察组总体变化幅度较平稳。见表4、表5。

表4 两组患者间各时间点VAS评分比较

表5 两组患者拔管后各时间点VAS评分重复测量方差分析

2.5两组患者FFA比较 两组患者血浆游离脂肪酸在T0时刻差异无统计学意义(P>0.05)。对照组血浆FFA水平在T2、T5时刻均高于T0时刻(P<0.05),在T2与T5时刻间比较差异无统计学意义(P>0.05)。观察组血浆FFA水平在T0与T2时刻间差异无统计学意义(P>0.05),在T3时刻高于T0时刻(P<0.05)。观察组患者血浆游离脂肪酸水平在T2、T5时刻均低于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者间各时刻FFA比较

2.6两组患者不良反应发生率比较 组间各不良反应发生率比较,术后恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制发生率两组间差异无统计学意义(P>0.05)。苏醒期躁动发生率差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组患者不良反应发生情况[n(%),n=30]

3 讨论

疼痛是骨折患者最主要的应激源之一,无论在术前还是术后。因骨折本身和手术操作对骨科患者造成的创伤大、带给患者的疼痛程度高,且术后常常需要对患侧肢体进行严格的体位限制、挫伤和牵拉的神经发生炎性水肿等使骨科患者术后疼痛发生率极高。徐培培等[7]的研究显示,骨科患者术前存在中重度疼痛者占30.07 %,手术当天中重度疼痛发生率90.52 %及术后1-3天分别为56.03 %、24.14 %、 5.17 %。手术后疼痛治疗不当可引起患者血流动力学波动、睡眠障碍、影响术后愈合,还有可能演变为术后持续疼痛[8]。

本研究中对照组患者的MAP和HR 在T1、T2和T5时均较T0时升高(P<0.05),而观察组的MAP和HR在T0、T1、T2时间点间的差异无统计学意义(P>0.05),在T5时刻较T0时升高(P<0.05),但观察组的MAP和HR在T1、T2、T5时刻均低于对照组(P<0.05),说明在切皮前15 min静脉缓慢注射氢吗啡酮30 μg/kg可在术中和苏醒期为患者机体维持一个更稳定的血流动力学环境。这种平稳可能是由于氢吗啡酮超前镇痛降低了患者围术期强烈的应激反应,减少了血压和心率的波动。本研究中的血浆应激激素水平证明了这种可能,即对照组患者血浆NE和E水平在T2和T5均较T0时升高且均高于观察组 (P<0.05)。说明氢吗啡酮超前镇痛可以降低患者围术期应激。武夜辉[9]的研究也显示出同样的结果,氢吗啡酮超前镇痛可以有效地降低全身麻醉下腹腔镜胆囊手术老年患者围手术期应激反应。

本研究中两组患者血浆NE和E的三个观察时刻中最高水平出现在拔管后30 min(T5),说明患者在T5时刻遭受的应激源强度在观测的三个时刻中最大,该时刻最主要的应激源可能来自于术后疼痛。观察组表现出来的低应激状态可能是由于氢吗啡酮超前镇痛为患者提供了良好的镇痛效果,降低了术后疼痛。氢吗啡酮是一种吗啡的半合成衍生物,是μ阿片类受体和部分δ阿片类受体激动剂,其镇痛效果是吗啡的5～10倍,镇痛持续时间为2～3 h。本研究中观察组的VAS评分在T3、T4和T5时均小于对照组(P<0.05),证明了氢吗啡酮超前镇痛在苏醒期有确切的镇痛作用。

本研究发现对照组患者血浆FFA水平在T2和T5时较T0时升高(P<0.05),且高于同一时刻观察组(P<0.05)。证明了氢吗啡酮超前镇痛可以有效的稳定非长骨骨折手术患者围术期血浆游离脂肪酸水平。其可能的机制是:氢吗啡酮降低了围术期患者脂肪动员,从而稳定了对照组FFA水平。NE和E作为脂解激素,其水平升高可以促进脂肪动员,增加血浆FFA水平[6]。氢吗啡酮超前镇痛提供良好的围术期镇痛效果,降低了围术期疼痛应激,减轻或抑制了应激反应,表现为蓝斑-交感-肾上腺髓质系统的兴奋性降低,从而使血浆NE和E的分泌减少,减少了脂肪动员,本研究对于两组NE和E的观察和比较证明了这一点。

本研究中两组患者均未出现呼吸抑制,说明氢吗啡酮超前镇痛给药量在30～g/kg时不会增加呼吸抑制的发生。术后躁动发生情况为:对照组出现9例、观察组出现2例,差异有统计学意义(P<0.05),氢吗啡酮超前镇痛给药量为30 μg/kg,能给患者提供良好的镇痛同时减少了躁动的发生率。本研究中:对照组1例术后恶心呕吐,观察组3例;对照组无术后皮肤瘙痒,观察组1例术后皮肤瘙痒。然而,两组之间皮肤瘙痒、恶心和呕吐的发生率没有显著差异(P>0.05),这可能与纳入的病例数较少有关。

综上所述,在非长骨骨折手术中给与30 μg/kg氢吗啡酮超前镇痛可以有效降低患者围术期应激,减少血流动力学波动,稳定血浆游离脂肪酸水平。同时有效减少苏醒期躁动且不增加呼吸抑制、皮肤瘙痒与恶心呕吐等不良反应的发生率。