低水平激光对创伤后面神经损伤的疗效观察*

蒋邦红,何雅楠,陈云龙,卞冰芝,杨文健,张建婷,祖文轩

(1.蚌埠医学院第一附属医院整形外科,安徽 蚌埠 233030;2.蚌埠医学院临床医学院;3.蚌埠医学院人体解剖学教研室)

面神经是颌面部创伤最易累及到的脑神经之一。创伤后损伤多出现面神经离断、挫伤、骨折及血肿压迫水肿等,表现为外周神经损伤后症状。多数病人伴有面部神经肌群的自发运动和联动障碍,以及静息状态下口眼偏斜、额纹变浅、鼻唇沟变浅等,从而妨碍了正常饮食,降低了外貌的美观性,重者还会产生听力和味觉功能障碍。外伤性面神经损伤尚无特异性的治疗手段,临床多采用针灸、高压氧疗、中医推拿等方法[1-2],具有一定的治疗效果。但有些病人特别是儿童对针头有恐惧心理,从而影响临床效果。创伤后面神经炎的临床治疗多以甾体类抗炎药物为主,但长期服用不良反应较多。因此寻找一种安全、有效、依从性强的治疗方法成为近年来面神经损伤临床治疗中的一个研究重点。低水平激光治疗(low-level laser therapy,LLLT)[3]有着高精度的能量输出,安全性强,在细胞水平上增加代谢,加速ATP的产生和蛋白质合成,刺激新血管形成和胶原合成,使组织微循环增加,达到修复和治疗的目的。近年来已广泛应用于皮肤再生修复、肌肉炎性病变等领域[4-5]。本研究采用低水平激光治疗外伤性面神经损伤,对比高压氧疗的治疗效果,结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾在蚌埠医学院第一附属医院2020年1月至2022年6月就诊的创伤性面神经损伤患者45例(患者均已知晓并同意参与本次研究),均为3级损伤,分为3组,15人/组(伦理批件:2020KY046)。其中观察组男8人、女7人,年龄3～60岁,平均年龄21.5岁,采用LLLT治疗,病程4～23 d、平均病程10.20 d;阳性对照组男9人、女6人,年龄10～77岁,平均年龄24.1岁,病程3～23 d,平均病程11.1 d;阴性对照组男7人、女8人,年龄2～64岁,平均年龄20.3岁,病程4～19 d,平均病程11.3 d。3组患者的性别、年龄及一般情况对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。排除标准:妊娠期和哺乳期的女性;恶性肿瘤病史;原发性心、肺、肝、肾等病变;精神疾病;或传染病。

表1 3组患者基本资料对比

1.2治疗方法 3组患者在急性损伤期均采用抗生素、激素及神经营养类药物治疗。观察组采用波长为800～1 200 nm半导体激光治疗仪(飞顿,以色列)对面神经出颅部分及损伤区神经分支进行接触治疗,分别为乳突前内侧、颞支、颧支、颊支、下颌支、颈支。以激光作用部位皮肤微热、颜色潮红为宜,能量密度为1 J/cm2,作用时间20～30 min,2次/周,连续6周。阳性对照组给予高压氧治疗,高压氧舱内压力维持到2.5 ATA时,患者面罩吸100 %纯氧20 min,间隔5 min后,再次吸氧20 min,如此反复2～3次为1次治疗,1次/d,12次为1个疗程,每位患者行3个疗程。阴性对照组为后续未参加相关治疗的患者。

1.3观察指标 3组患者治疗完毕后随访半年,采用Sunnybrook面神经评分表系统(sunnybrook facial grading system,SBGS)及面肌肌电图两种观察指标评定3组患者的治疗效果。

1.3.1SBGS面神经评分系统[6-7]视频记录每位患者的面部情况。评分系统分为3个方面:静态分(静态时患侧与健侧的比较)、随意运动得分(与健侧相比随意运动的对称性)和联动运动分(随意运动时联带运动的程度)。SBGS提供的分数范围从0到100,其中0分表示没有运动,100分表示生理功能正常。选取1名副高级专科医生、 1名主治医师和1名实习医师对记录视频打分。评分前,每位评分者都接受了1 h的评分系统培训,评分过程独立,且视频播放顺序随机。最后将3位医师的评分结果汇总分析。

1.3.2面肌肌电图测定 所有患者在完成治疗前后,通过面神经运动传导试验(Natus medical,USA)检测面部额肌、鼻肌、口轮匝肌动作电位的波幅和神经运动潜伏期,评估患者面神经损伤和修复程度。

2 结果

2.1SBGS评分结果比较 3组患者治疗前SBGS评分差异无统计学意义(P=0.443),病情具有可比性。治疗后3组间评分差异具有统计学意义(P<0.001)。观察组患者接受LLLT后,SBGS评分高于其余两组(P<0.05)。此外,阳性对照组患者接受高压氧治疗后,SBGS评分较无后续治疗的阴性对照组也有提升(P<0.05),见表2。说明LLLT和高压氧对创伤后面神经损伤修复均有疗效,其中LLLT临床改善更为显著。

表2 3组患者治疗前后SBGS评分比较(分)

2.2面神经肌电图检测结果对比 3组患者治疗前各项面神经肌电图检测结果差异无统计学意义(P>0.05)。在眼轮匝肌、鼻肌以及口轮匝肌的运动潜伏期和动作电位的波幅测试中,3组患者治疗后的各肌群检测结果组间都存在显著性差异,其中3组间两两比较分析也存在差异(P<0.05)。此外,观察组和阳性对照组患者治疗前后各肌群检测结果差异均存在统计学意义(P<0.000 1)。而阴性对照组患者治疗前后3组肌群的检测结果差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、4。结果提示,观察组患者眼轮匝肌、鼻肌和口轮匝肌的运动潜伏期较其他两组明显缩短,动作电位的波幅明显提高,敏感性更强。而未接受相关治疗的阴性对照组患者随访期间面神经肌电图检测结果变化不明显。

表3 3组患者治疗前后面神经运动潜伏期比较(ms)

表4 3组患者治疗前后面部肌肉动作电位的波幅比较(mV)

3 讨论

颌面外科创伤在撕裂伤的发生中占28 %以上[8],面神经颅外分支在面部分布广泛,是最易受累的脑神经之一。面神经管外损伤主要表现为损伤侧表情肌瘫痪,如口角斜、不能鼓腮、唾液外流、眼轮匝肌瘫痪闭眼功能障碍、角膜反射消失等。病理改变为面神经细胞水肿、髓鞘挫伤或断裂等不同改变,治疗关键在于尽早减轻面神经细胞炎症、水肿、减轻神经细胞卡压,促进髓鞘再生以利于轴突的生长,修复神经传递系统。急性期及时、正确的治疗方法,对减少后遗症发生率有很大作用。高压氧疗作为传统的治疗方式[9],可以提高损伤区的血氧含量和分压,改善局部缺氧状态,提高酸性物质的代谢,加速水肿的循环,为组织修复提供循环侧支等,对面神经损伤的早期治疗有一定的效果。此外,药物治疗也是急性期经常采取的治疗措施。但传统的治疗方法大都采用全身性干预的方法,局部治疗的敏感度较低,能促使神经系统恢复的局部物理治疗是值得探索的方向。

1960年,Theodore Maiman成功地研制出第一台红宝石激光器(波长694.3 nm),从此激光在医学领域得到广泛应用。激光具有高亮度、高单色性、强方向性与相干性好的特点。因此,发射出的激光束具有热、光化、压强与电磁场作用。LLLT采用的波长范围一般在400～1 100 nm,能量密度一般为1～10 J/cm2,功率密度为10～500 mW/cm2的可见光或近红外光波,安全性高,操作简便[10]。近年来,LLLT已成熟应用于皮肤组织再生及修复的临床治疗中,获得了可靠的治疗效果[11-13]。在周围神经损伤的治疗中,LLLT作为新的治疗方法也不断被探索。应用LLLT治疗大鼠坐骨神经损伤的实验发现,LLLT增加了坐骨神经髓鞘中脂质(磷蛋白和磷脂)、糖蛋白和胶原的产生,增加了施旺细胞的数量和功能,从而加速神经组织的修复[14]。此外,神经损伤伴随微环境的炎性变化,施旺细胞可通过控制炎症细胞的流入、吞噬清除碎片环境、支持轴突再生等作用,在神经损伤的修复过程中发挥着重要作用。Andreo等[15]研究表明,LLLT通过光生物调节作用刺激施旺细胞,有助于减少促炎细胞因子的数量,修复神经丝,恢复轴突直径。

作为LLLT中波长较长的近红外光波(700～1 100 nm)有着更强的穿透力,是周围神经再生中最常用的波长[16]。Diker等[16]对大鼠神经牙槽神经损伤模型分别进行660 nm可见光和808 nm近红外光治疗干预,对比两组组织染色结果发现,神经再生过程中轴突密度和髓鞘成熟度在近红外光波组更为明显。但以上研究多应用于动物模型,需进一步探索临床治疗的有效性。本研究采用波长范围800～1 100 nm的近红外光,应用于创伤后面神经损伤的患者中,与传统的高压氧治疗相比较,通过SBGS面神经评分及面肌肌电图检测,发现LLLT与高压氧治疗对患者面部动作及表情的协调性和电生理结果均有较好的提高。本研究对面神经的出颅孔处、损伤处的分支部位均进行照射治疗,这一方法对创伤处的皮肤疤痕及皮下组织纤维化亦有着软化和修复的作用。在随访过程中,未做后续治疗的患者面神经损伤的修复没有明显的提高。由此可见,在创伤后早期对面神经损伤的干预治疗是十分必要的。

综上所述,经过LLLT干预的患者面神经功能得分及疗效评价结果优于两个对照组,说明在面神经分布区域进行局部照射有利于创伤后早期面神经损伤患者神经功能康复,未来需扩大样本例数,进一步探索LLLT的有效治疗参数范围及作用机制。