基于真实世界数据的止血材料使用评价研究

颜芬芬，韩宝江，王道雄

华中科技大学同济医学院附属同济医院 器材科，湖北 武汉 430030

引言

2019 年6 月，国务院办公厅印发深化医药卫生体制改革重点工作任务清单，要求取消公立医疗机构医用耗材加成[1]，表明医用耗材将由医院收入来源转变为成本；同年6 月，国家卫生健康委、国家中医药局印发《医疗机构医用耗材管理办法（试行）》文件，要求医疗机构结合单病种管理、临床路径管理、绩效管理等工作，提高医用耗材合理使用水平，保证医疗质量和医疗安全[2]。由此可知，在国家不断深化医疗卫生体制改革的背景下，医疗机构加强医用耗材成本管控[3-4]，促进医用耗材合理化使用[5-6]，成为医院管理者必须面对的课题。

止血材料作为一种用于体内出血部位、实现快速止血的新型材料，已在各个外科领域得到广泛应用。与此同时，随着其品种迅速增加、缺乏科学的使用评价标准，使得医院在管理止血材料时面临较大挑战[7-8]。疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRG）作为我国目前医保支付方式的重要举措[9]，其根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、疾病严重程度以及费用消耗等因素，将患者分入若干诊断组，相同DRG 组患者往往消耗的医用耗材资源相近[10-11]。基于此，为加强某三甲医院（以下简称H 医院）止血材料合理化使用，选取该院2022 年1—10 月的某个DRG 组数据进行分析，以保证止血材料使用情况的可比性，通过回顾性分析该DRG 组下不同科室、手术、诊疗组的止血材料使用情况，为开展该类耗材的管控提供支撑。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取H 医院病案数据中2022 年1—10 月的1 个DRG 组数据，剔除异常数据，共计782 例住院患者的治疗数据，其中包括患者年龄、住院天数、住院费用、抗菌药物费用、输血费用、手术名称、止血材料费用、开单科室名称、诊疗组等信息。

1.2 数据处理

在对止血材料费用与患者年龄、住院天数等指标进行相关性分析时，对选取的DRG 组下所有患者信息进行分析。在进行该DRG 组下的各类手术以及手术对应的科室、诊疗组止血材料使用情况进行分析时，根据DRG 组下各类手术对应的患者数量以及止血材料费用等维度筛选6 种重点手术，所筛选的重点手术患者数量占该DRG 组患者总数量的85.68%，止血材料费用占该DRG 组下止血材料费用的84.14%，可反映出该DRG 组下手术、手术对应的科室和诊疗组止血材料的使用情况。

1.3 统计学分析

采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计分析。相关性检验采用Spearman 方法进行相关性分析。两样本间均数比较时若样本满足正态分布和方差齐性，则采用独立样本t检验，若不满足则采用Mann-WhitneyU方法检验；三样本及以上均数检验若样本满足正态分布和方差齐性，则采用方差分析，若不满足则采用Kruskal-Wallis方法进行检验；对于分类变量采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 止血材料费用相关性分析

采用Spearman 方法对该DRG 组下782 例患者的止血材料费用与患者的年龄、住院天数、住院费用进行相关性分析可知，患者的止血材料费用与患者年龄及住院天数不相关（P＞0.05），与患者的住院费用呈现正相关性（P＜0.05），相关系数为0.431，见表1。

表1 止血材料费用与年龄、住院天数、住院费用相关性分析{M[P25，P75]}

2.2 重点手术、科室、诊疗组止血材料使用情况分析

2.2.1 重点手术止血材料使用情况分析

为分析该DRG 组下手术类型对患者止血材料费用造成的影响，对6 种手术对应的患者止血材料费用进行分析。由表2 可知，6 种手术对应的患者止血材料费用差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，手术6 对应的患者止血材料均次费用最高，为2010.22 元/人，与均次费用最低的手术类型相差645.67 元/人。

2.2.2 重点手术科室止血材料使用情况分析

为进一步分析两个科室不同手术类型下止血材料费用差异，对5 种重点手术下科室的止血材料进行分析（手术6 仅A 科室开展了此项手术，故不做对比分析）。由表3 可知，手术1、手术2、手术3 以及手术4，两个科室之间的患者止血材料费用差异有统计学意义（P＜0.05），手术5 两个科室之间的患者止血材料费用差异无统计学意义（P＞0.05）。两个科室患者止血材料均次费用差别最大的为手术3，相差1144.48 元/人。

2.2.3 重点手术下各诊疗组止血材料使用情况分析

选取重点手术对应的诊疗组中患者例数≥10 例的数据进行分析，包括手术1、手术2、手术3。由表4 可知，手术1、手术2 各诊疗组对应的患者止血材料费用差异有统计学意义（P＜0.05）；手术3 两个诊疗组对应的患者止血材料费用差异无统计学意义（P＞0.05）。在手术1及手术2 中，诊疗组5 对应的患者止血材料均次费用均最高。

表4 重点手术下各诊疗组止血材料费用差异性分析

2.3 止血材料使用类别及使用效果分析

2.3.1 止血材料使用类别分析

本研究对该DRG 组下重点手术对应的止血材料均次费用与各类止血材料使用率相关性进行分析，由表5可知，止血材料均次费用与a 及b 两种止血材料的使用率呈正相关（P＜0.05），与a 种材料的使用率相关系数为0.829，与b 种材料的使用率相关系数为0.943，均呈现极强的相关性，a 为止血材料中单价最低的一种，b为止血材料中单价最高的一种。止血材料均次费用与其余5 种材料的使用率无相关性（P＞0.05）。

2.3.2 止血材料效果分析

由表5 可知，止血材料均次费用与单价最高的b种材料呈极强的相关性，且该材料使用金额占6 种手术所使用止血材料总金额的59.16%，占比较高。为研究使用高价止血材料的合理性，探讨使用b 种材料与使用其他止血材料在费用效果以及临床效果方面的差异（表6～7）。费用效果指标包括住院费用、抗菌药物费用、输血费用，临床效果指标包括住院天数、抗菌药物使用比例、输血比例[12]。

表6 使用不同止血材料费用效果情况{M[P25，P75]，元/人}

表7 使用不同止血材料临床效果情况{M[P25，P75]}

（1）在费用效果方面，由表6 可知，前5 种手术中使用b 种止血材料组相较于使用其他止血材料组的人均住院费用更高，且在手术1、2、5 中，两组的患者住院费用有统计学差异（P＜0.05）。该6 种手术患者两组的抗菌药物费用及输血费用均无统计学差异（P＞0.05）。

（2）在临床效果方面，由表7 可知，使用b 种止血材料的患者与使用其他止血材料组的患者相比，在住院天数、是否需要使用抗菌药物和是否需要输血方面均无统计学差异（P＞0.05）。

3 讨论

本研究首先对患者止血材料费用与该患者的年龄、住院天数、住院费用进行相关性分析，结果表明患者止血材料费用与其住院费用呈正相关，即止血材料费与患者住院费用变化方向相同，表明医院控制该DRG 组下止血材料费用对降低患者的住院费用有一定的积极意义。

其次从临床使用层面分析，探究重点手术、重点手术下科室和诊疗组止血材料使用情况。由表2 可知，同一DRG 组不同的手术方式对止血材料费用有影响，该数据为耗材管理提供了有力支撑，即在进行病例点评时，应关注医生所采用的手术方式，探索选择合适的手术方式以降低止血材料费用。此外，为强化该类耗材使用源头管理，本研究分析各重点手术下科室和诊疗组耗材使用情况，由表3～4 数据可知，有4 种手术科室间用耗行为存在差异，2 种手术各诊疗组间用耗行为存在差异。由于缺少诊疗路径规范，临床在选择止血材料时，一般根据经验视现场出血情况而定，个别医生在术中使用止血材料比较随意，存在临床应用指征把控不严，超适应证使用、滥用等情况[13]，进而导致费用差异。因此本研究对同种手术下不同科室、诊疗组止血材料费用进行分析，使医院耗材管控更具针对性。

最后探究6 种手术使用止血材料的主要种类，以明确耗材品类管控的重点。经分析，6 种手术患者止血材料均次费用与单价最低以及最高的两种止血材料使用率呈现极强的相关性，表明在医院医用耗材精细化管控的背景下，临床有逐步倾向使用更便宜的止血材料的趋势，同时也表明控制单价最高的止血材料用量，对降低止血材料费用有积极意义。为进一步探究使用高价止血材料的合理性，将患者以是否使用了b 种材料进行分组，从费用效果和临床效果两个方面进行分析，由表6～7 数据可知，使用b 种材料的部分手术人均住院费用更高，且患者住院费用差异有统计学意义；在临床效果方面，两组无差异，该研究结果进一步表明加强b 种止血材料合理使用的必要性。目前，在耗材使用后评价方面，医院更多从科室、术式、术者等维度进行用量分析（手术量、使用量、使用金额）或使用强度分析（人均使用量、人均费用）。本研究在进行止血材料使用评价时，不仅从上述维度展开分析，还对不同止血材料的费用效果、临床效果进行分析，为耗材精细化管控提供了更为全面的数据支撑。

4 医用耗材管理建议

4.1 建立医用耗材大数据监管平台

为更及时、准确体现临床用耗情况，医疗机构应探索建立医用耗材大数据监管平台，以大数据平台为依托，针对重点术式或重点监管医用耗材，根据DRG、电子病历、医嘱、手术记录、费用明细等信息进行整合分析，并结合临床专家意见建立标准化用耗方案。此外，依托平台建立多维度科室用耗分析模块、DRG 用耗分析模块以及医用耗材临床应用评价模块等，以辅助医用耗材使用的高效精准化管理[14]。

4.2 健全医用耗材使用管理机制

医院应联动多部门建立医用耗材“事前定标、事中控制、事后分析反馈”的闭环管理路径，以实现临床用耗的精细化管理[15-16]。事前应依据法律法规和行业标准建立使用规范；院内多部门协作，对医院现有止血材料基于适应证进行梳理，并根据科室专业特点建立止血材料的使用路径和适应证范围，形成临床使用规范和使用目录[7]；基于科室历史用耗情况，建立科室医用耗材使用目标值，并纳入绩效考核，以该方式进行压力传导，引导医师用耗行为的改变。在医用耗材使用过程中，借助大数据平台分析结果，在临床医师下达医嘱时，向医师智能化推荐关键医用耗材品类及用量，同时针对重点管控医用耗材，建立医用耗材审批制度，以强化事中管控。建立病例点评制度，组建临床用耗专业分析团队，定期对科室、诊疗组、医师的用耗行为进行分析并反馈，同时结合临床科室建议不断优化调整用耗管控方案。

4.3 充分利用卫生技术评估方法

卫生技术评估是对卫生技术的特性、作用及影响的系统评估，其目的是为医疗领域中与技术相关的决策提供信息，促进具有成本效益的新技术的应用[17-18]。医疗机构尝试探索利用卫生技术评估方法，对新医用耗材或重点监管的医用耗材安全性、有效性、经济性进行评价，安全性评价可以医疗器械不良事件发生情况为依据，有效性评价可以止血效果、手术效率、围术期预后等为指标，经济性方面可开展治疗全过程成本分析，从而鉴别所使用的医用耗材是否能更好地解决临床困难，是否符合适应证等，进而为患者提供更有价值的医疗服务。

5 总结

本研究基于真实世界数据，探讨H 医院一段时间内某一DRG 组下的止血材料使用情况，分析了止血材料费用与患者年龄等指标的相关性；从手术方式、科室、诊疗组3 个维度分析止血材料费用情况，明确了医院应重点关注的对象；分析了重点手术止血材料均次费用与各类止血材料使用率的相关性，从费用效果和临床效果两个方面探讨了使用高价止血材料的合理性，明确了耗材品类管控的重点。

止血材料管控是一项需要持续改进的工作，建议医疗机构可通过建立医用耗材大数据监管平台、健全医用耗材使用管理机制、利用卫生技术评估方法等，实现该类材料的合理化使用。本研究也存在一定的不足之处，如对不同的止血材料使用效果进行分析时，仅选择了住院费用、抗菌药物费用、输血费用等指标进行分析，而未考虑患者的术中出血量、止血成功率、二次手术率等指标，若要更为准确体现临床科室用耗情况，可结合该类指标开展下一步分析。