基于体质学说的复发性流产防治探析

姚 瑶 陈 新 程 瑶 程绍民*

（1.江西中医药大学研究生院，江西 南昌，330004；2.江西省妇幼保健医院妇科，江西 南昌，330008）

随着生育政策的调整，优生优育日益受到重视。复发性流产（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）是指连续发生3次及以上妊娠未满28周的妊娠失败。RSA发生率为1%～5%[1]，发病高峰年龄 为25～35岁[2]。该病病因复杂，西医多考虑母体免疫学因素、女性生殖道解剖结构异常、内分泌异常等，此外仍有近一半的患者病因不明。该病反复发作，对患者身心危害极大，且流产次数越多就越是危害人体健康，因此临床对该病的防治尤为重要。 近年来，中医体质学说不断发展，认为体质是对人体身心特点的概括，与人体的生理病理密不可分，具有可分性和可调性。中医将该理念应用于RSA防治，了解患者对该病的易感程度，进而对相关体质进行辨证调理，对RSA的预防和早期治疗效果明显。

1 体质学说

体质，即“禀赋”“禀质”。《灵枢·寿夭刚柔》中记载：“人之生也，有刚有柔，有弱有强，有短有长，有阴有阳。”据此初步将人体划分出不同性质，后世医家在此基础上结合自身经验加以扩展：朱丹溪提出“肥人湿多，瘦人火多”，表示不同体型的体质有差异；《女宗双修宝筏》记录“男子以精为本，女子以血为本”，区分了男女体质；《伤寒论》中记载了强人、赢人、盛人、虚家、汗家、淋家等分类；张景岳将体质分为阴脏、阳脏及平脏三类。

体质学说发展至今，学者们各有发挥，郑元让等[3]提出三分法，密切联系了伤寒六经，从外感角度出发，根据相关脏腑不同功能分为三阴三阳共六种体质；赵进喜等[4]则在三分法基础上，将上述六种体质又细化出甲、乙、丙三型，最终总结出18种亚型体质，旨在更加广泛地覆盖多种疾病从而更好地指导临床实践；王琦[5]创立的中医九种体质（平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质）学说，所获得的认可和应用最为广泛，其认为体质是以先天为基础，在后天的条件下变化发展，具有绝对的个体差异性和相对稳定性，它能决定某种疾病的易感性和疾病不同类型的转归，临床可根据患者的自身体质，分析其病变趋势从而做到更好的防治。

2 体质学说与疾病

中医认为疾病的发生发展由内外因共同决定。外感邪气固然重要，但如果体内正气旺盛，邪气必然难以入侵，即所谓“正气存内，邪不可干”。可见，正气不足作为疾病发生的内在因素更为关键。其中，体质强弱则是正气充盛与否的关键：体强则机体对环境的适应力、抗邪能力以及康复能力强，反之则弱。体质强弱取决于先、后天因素共同作用：先天包括生殖之精、父母体质、胎孕状态等，后天包括饮食习惯、生活环境、劳逸程度等[6]。以上因素差异导致个体发病与否、发病倾向及病后转归截然不同。

《灵枢·五变》曰：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”表明气虚之人易受风邪。同理，平素阴虚之体易受火扰，阳虚之体则易感寒凉，此乃同气相求[7]。研究表明阳虚、气郁及阴虚体质的妇女更易患细菌性阴道炎[8]，痰湿体质患缺血性脑卒中概率较大[9]。了解体质不仅可以掌握疾病的发生倾向，对于临床上治疗预后也颇为重要。一般来说，体质偏热者康复较快，体质偏寒者康复较慢；气盛体质者的预后通常优于气虚体质。

综上所述，体质贯穿着疾病的全过程，临床辨证时如能结合体质，对于疾病的预防、治疗都能发挥重要价值。

3 体质与RSA

3.1 体质与RSA发生相关

RSA 相当于中医“数堕胎”“滑胎”等病名，基本发生在女性育龄期，即女性发育后至绝经的时段。《素问·上古天真论》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮肾……”大部分育龄女性处于身体强盛之时，理应阴平阳秘，体质平和，但因遗传、饮食、情志等因素，现代育龄女性容易产生偏颇体质，而不同偏颇体质对RSA发生存在一定影响。

如血瘀为该病主要病因之一，育龄女性本处于家庭、工作压力较大时期，可见久劳而气血亏虚致瘀、久郁而肝气不疏致瘀、抑或堕胎恶血留内致瘀，最终形成血瘀之体。《医林改错》云：“不知子宫内，先有瘀血占其地……血既不入胎胞， 胎无血养，故小产。”素体血瘀之人，怀胎后则易血不归经，冲任、胞宫失去濡养而多次胎堕[10]。此外，女子本以血为主，育龄女性又见月月经水，多耗阴血，再加不良饮食，如厚腻、煎炸之物，长久必化火伤阴，且《玉机微义》提到：“人之情欲无涯，此难成易亏之阴气…”育龄期多处房事较频之时，若不节制而损阴，久之便成阴虚之体。所谓水火两病，胎不能固而堕矣，阴虚体质之人，体内阴阳失衡，阴液不足，相火妄动，热扰冲任则反复滑胎。

3.2 体质与RSA证候相关

体质与证候都是根据个体症状表现来判断个体状态，二者均可变。不同的是，体质以人为主体，形成多在内因；而证候是以患病后症状为主体，形成多在外因，相比而言体质的变化较缓慢。先存在个体后发生疾病，故体质是辨证的基础，影响、限制证候的演变，证候的性质与体质的类型密切相关[11]。

如RSA患者中气虚质多见气血亏虚、脾肾两虚证，乃因气能生血，若素为气虚之体，则血液化生不足，而血为气之母，血虚日久必气虚，二者相辅相成，故气虚质RSA往往形成气血两虚证。又因肾主胞宫，气虚质患者尤见肾气虚，先天之本不足难以滋养后天之脾胃，形成脾肾两虚证。而RSA阴虚质多见血热、肝肾阴虚证。患者素体阴虚，易水不制火而生内热，见心烦失眠等血热之证，阴虚者肾水不足，水不涵木而导致肝脏阴虚，出现腰酸、眩晕等肝肾阴虚之证。

综上可以得出，虽然同为RSA患者，但是个体体质的差异一定程度影响甚至决定了RSA的不同证候，故在辨证论治RSA的同时，辨体论治有一定的必要性。

3.3 RSA常见体质分析

有研究数据表明[12]，在不明原因复发性流产的患者体质中，气虚质排位第一，占比23.81%。此因育龄女性存在经带胎产等生理特点，多耗气伤血，加之高强度工作或日积月累劳作，劳则伤气、气随血脱，本易致气虚之体。而“故胎成于气，亦摄于气，气旺则胎牢，气衰则胎堕。”气虚质女性的胞宫往往无力承载胎儿，胎孕日久，气虚发展至气衰，此时胞胎渐长，则易失去固摄而堕；又因气能生血，平素气虚，加上堕胎后未重视体质调理，故而气血俱虚，最终导致屡胎屡堕。

除气虚体质外，RSA中阳虚质占比也较大[13]，由于现代人有许多不良饮食及生活习惯，如夏日嗜食寒凉、久吹空调，冬日衣着单薄、缺乏保暖，久之便为阳虚之体，以肾阳虚为重。若值胎孕时期，肾阳本已不足，却需不断温煦胞宫及冲任，最终致命门火衰，冲任失养，胞宫虚寒，胎元不固而反复胎堕。且阴阳本互根互用，妇女若为阳虚质，日久必然损及阴液而致阴虚，肾中阴阳两虚，无以制水，日久则水郁而湿热内生，热扰冲任则胎堕。

《济生集》云：“盖妇女本坤阴吝啬之性……一有逆意，则劳结胸中，又不能散闷于外，则郁久而成病矣。”相对而言，女性情感细腻，多愁善感，故更易肝失疏泄，从而发展为气郁体质。《胎产心法》中提到：“郁怒伤肝，郁结伤脾，触动血脉不安……”气郁质女性，到了胎孕时期，若情志不畅，肝郁乘脾，脾失运化，导致胎儿滋养不足而堕；若气郁日久化火，则热迫血行，下扰冲任也可致胎堕。

由此可见，复发性流产患者多以气虚、阳虚、气郁体质为主，后可发展为气血两虚、阳虚兼阴虚、阴虚兼湿热等兼夹体质。

4 基于体质学说的RSA防治

中医防治RSA的历史悠久，疗效显著，至今中医药仍然是不明原因RSA的重要治疗手段。《景岳全书》曰：“凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。”倡导预防，为后世对RSA的防治奠定了基础，同时还指出“若脾气虚而血热者，宜四圣散；肝肾虚而血热者，宜凉胎饮；肝脾虚而血热者，宜固胎煎。”尤其重视肝、脾、肾三脏的辨证治疗。《傅青主女科》曰：“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血。”此处则强调脾肾双补的治法。上述观点对于后世医家影响深远。现代中医大多以调固安胎法为基本治法，即调肝以固肾，调气血以散结，主张恢复肝的疏泄、肾的封藏功能，以此减少RSA复发概率[14]。这与先贤重视调理肝脾肾三脏，防治复发性流产的思想一脉相承。

4.1 未病先防，预培其损

《素问·四气调神大论》提出“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”强调了治未病的重要性。RSA以“屡孕屡堕”“应期而下”为特点，因此，在第二次病发后就应给予预防。母体作为胎儿存活的直接影响因素，针对母体体质进行预防更为高效。

RSA多气虚、阳虚体质[12-13]，病位以脾肾为主，故而目前临床治疗多重视脾肾，补固先天之精，同时滋养后天气血，兼顾胎儿的成形及发育。具体治法以女性月经周期疗法为例：经前平补阴阳，调和气血；经期活血调经；经后养血，排卵期补肾益气[15]。有研究表明，补肾、健脾药物能有效提高受孕率并调节免疫，故许多中医十分强调调补脾肾[19]，如罗颂平教授[16]防治RSA常用菟丝子、续断、山药、党参、白术等，在固肾安胎的同时补气健脾；冯晓玲等[17]善在孕前巧用丹参、桑寄生、黄芪等药，在活血化瘀、防止血栓形成的同时，益肾填精、益气安胎。除脾、肾二脏外，很多RSA患者由于心理压力，常惴惴不安、烦躁易怒。傅山在《傅青主女科》中提出：“妊娠多怒堕胎……”，强调调畅情志十分重要。对于此类气郁体质，需要疏其肝气、安其心神，可合用阿胶、五味子、陈皮、白芍等药物[18]。

关于RSA的预防，不仅仅针对五脏。杜惠兰等[19]以奇经八脉为切入点，提出奇经辨证与脏腑辨证交互运用，重视冲任督带及肾、肝、脾、胃，孕前通补奇经、温阳调经，孕后固带养血、补脾益肾。

体质具有可调性，不单在于药物调理，对于患者日常饮食、运动等方面也要合理控制。《妇人秘科》曰：“多食酸则伤肝，多食苦则伤心，多食甘则伤脾……子病自此生矣。”食物也有不同的性味归经，对于偏颇体质的女性需针对其体质偏向调整饮食，从而调和阴阳气血。适当的运动有助于增强正气，但需掌握好不同体质的运动方式，如气虚质运动时间不宜过长，动作不宜过大；阳虚质运动时应注意避寒，运动后及时保暖；气郁质则尽量增加户外活动和群体性活动等。

4.2 既病防变，同病异治

若疾病已经发生，则需要防微杜渐，以免病情逐渐加重。RSA患者孕早期出血，多因肾气不足、胞宫藏泄失司或血聚养胎而阴虚血热，可配伍杜仲、枸杞、生地、阿胶珠等药物补肾凉血以防后期滑胎[20]。还有些患者素来脾虚，易出现气机失调，清气不升、浊气不降，形成寒热错杂之体，上见心烦不寐，下见腹凉尿频。长此以往，则后天气血匮乏，胎元无以滋养，轻则胎漏重则胎堕。故需及时以连翘、栀子、瓜蒌等清上，肉桂、吴茱萸、巴戟天等温下，寒热并用以养胎[21]。《医宗金鉴》曰：“人感受邪气唯一，因其形藏不同，或从寒化，或从热化，或从实化，故多端不齐也。”体质是证的物质基础，其绝对差异性可导致同病异质异证，此时须采取同病异治法，及时根据患者体质进行干预治疗。若素体阳虚，妊娠后出现腰膝酸软，四肢发凉，舌淡苔白等症状，临床可用附子汤加减；症见神疲乏力、不思饮食、腹痛下堕等偏脾胃气虚质，方用胎元饮加减[22]；偏血热者可用两地汤加减；偏血瘀者则可治以当归补血汤加减[23]。

对于RSA的不同病理体质，针灸疗效也较好。根据“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴理论，妊娠和胎孕离不开肾及冲任，因此临床多以相关经脉进行选穴。肾俞位于膀胱经，是肾的背俞穴；关元位属任脉，是足三阴与任脉之会；气海乃先天元气汇聚处。针刺肾俞、关元和气海可补肾固本，调一身之气；针刺关元、气海、肾俞、足三里等穴，可以改善人体的免疫功能，降低RSA流产发生率[24]。

在RSA早期，临床还可采用外敷配合内服汤药，提高疗效。如将小茴香加入药渣后加热，热敷20 min/d，以此促进血液循环，提高药物吸收度，更快更好地发挥药效[25]。

5 结语

复发性流产（RSA）严重危害了女性的生殖健康甚至心理健康，其病因及治疗复杂，西医对此存在不少争议及困难，而中医充分考虑个体差异性，将体质与疾病结合，因人制宜，不仅能获取良好的疗效，也能更好地获得患者理解及配合。故本文从体质学说角度出发，探析了体质与该病的相关性及防治方法。体质偏颇者患病率更高，而其中气虚、阳虚及气郁质女性对该病易感性更强。此外，RSA病情可顺从体质发生变化，出现不同的证候。对于该病的防治，中医可以从肝、脾、肾三脏入手，通过药物、针灸、饮食、运动等辨体施治，在一定程度上进行体质纠偏，较好防治该病，临床认可度较高。但是，目前RSA体质研究也存在着诸如体质划分无权威公认分型、现行体质多源于研究者个人总结、缺乏多中心大样本的临床数据支持等问题，未来有待制订相应的标准以进一步规范、完善。