慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

■张毅（上海市公共卫生临床中心肝病科）

世界卫生组织统计，全球大约有2.57 亿慢性乙型肝炎病毒感染者，其中约有7000 万例来自中国，我国有14 亿人口，慢性乙型肝炎病毒的人群感染率为5%～6%。由于慢性乙型肝炎目前难以治愈，需要长期口服抗病毒药物，因此药物的选择与开始治疗的时间一直都是医学研究的热点。最近《慢性乙型肝炎防治指南2022 年版》正式发布，对于大于30岁的慢性乙型肝炎病毒感染者，无论其他指标，只要HBV-DNA 阳性，就建议进行抗病毒治疗，这相对之前的指南扩大了治疗人群。下面本文对为什么需要扩大慢性乙型肝炎的抗病毒治疗进行详细的介绍。

现有一线治疗药物的安全性如何？

目前慢性乙型肝炎防治指南中一线推荐口服3种抗病毒药物，恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯、富马酸丙酚替诺福韦，这3 种药物均有多家药企生产的国产或进口版本，无论是国产还是进口均纳入医保，每个月患者只需要自付几元至几百元就可以进行治疗。

其中上市时间最长的恩替卡韦，已有17 年安全应用的数据，上市14 年的富马酸替诺福韦二吡呋酯及上市6 年的富马酸丙酚替诺福韦，不仅有在普通患者长期安全应用的数据，还有大量妊娠期患者安全应用的数据。富马酸替诺福韦二吡呋酯以及富马酸丙酚替诺福韦至今没有发现胎儿或新生儿毒性，在告知患者利弊的情况下，允许应用于妊娠期患者。

此外，有研究报道服用富马酸丙酚替诺福韦5年，患者肝肾功能、骨密度等各项指标持续稳定，安全性佳。在需要进行规律透析治疗的肾功能衰竭患者中，服用富马酸丙酚替诺福韦也不需要减少剂量，可以安全应用。

因此，现有的一线乙型肝炎抗病毒治疗药物，已经可以长期、安全应用于不同年龄段、不同基础情况的患者。

不进行治疗有什么风险？

过去的研究显示，慢性乙型肝炎病毒感染者如果不进行抗病毒治疗，每年有0.5%～1%的概率会发生肝细胞癌，也就是说每20 年有10%～20%的概率会发生肝细胞癌。过去的慢性乙型肝炎防治指南建议，对于血中病毒载量低、没有肝硬化或肝癌家族史、没有明显肝脏炎症的患者，可以暂缓治疗。但随着乙型肝炎抗病毒治疗药物的研发更新，以及上市多年的安全数据越来越多，现有慢性乙型肝炎防治指南已经建议，对更广泛的感染者进行抗病毒治疗。有研究显示，既往认为可以暂缓治疗的感染者，如果不进行抗病毒治疗，其5 年、10 年的肝细胞癌发生率显著高于进行抗病毒治疗的感染者。

应该什么时候开始治疗？

既往的指南，建议对血清谷丙转氨酶升高，或有显著的肝组织炎症或纤维化，或是有肝硬化或肝癌家族史的慢性乙型肝炎感染者进行抗病毒治疗。在乙型肝炎抗病毒药物的强效和安全性已获得证实的今天，建议感染者了解治疗的风险和利弊，规律服药和随访。

世界卫生组织将消除病毒性肝炎作为消除重大公共卫生危害的目标，随着乙肝疫苗的普及和母婴阻断技术的成熟应用，我国每年新发的慢性乙型肝炎病毒感染的例数已大幅下降。与此同时，对于现有的慢性乙型肝炎病毒感染者，希望加强科普教育，推广筛查诊治，减少疾病传播，使患者得到及时且有效的治疗，拥有更健康的生活。