单光子发射计算机体层摄影术/电子计算机断层扫描局部淋巴显像在乳腺癌术后淋巴水肿中的应用与护理

王越，曾巧玲，刘羊，张毓莹，林芝

（中山大学附属第一医院核医学科，广东广州，510080）

乳腺癌属于常见的恶性肿瘤之一，主要采取手术治疗。但临床发现［1］，乳腺癌患者术后易并发不同程度的上肢淋巴水肿，并逐渐被关注。研究指出［2］，淋巴水肿程度与患者自身因素存在较大关系，部分上肢淋巴管交通支发育不全、高龄、肥胖者，其术后上肢淋巴水肿发生率可能会更高。按照国际淋巴学会（international society of lymphology，ISL）标准［3］，淋巴水肿可分为4 期：0 期（潜伏期）、Ⅰ期（轻度水肿期）、Ⅱ期（中度水肿期）、Ⅲ期（重度水肿期）。及时治疗早期（0～Ⅰ期）淋巴水肿可有效改善临床症状，防止发生组织学不可逆改变，但早期诊断淋巴水肿较为困难。淋巴显像又称放射性核素淋巴造影，在皮下或特定组织间隙内注射放射性核素标记的大分子或胶体物质，经毛细淋巴管吸收后，随淋巴管回流到各级淋巴结，最后进入体循环［4］。单光子发射计算机体层摄影术（single photon emission computed tomography，SPECT）利用γ 照相机能够探测该部位引流的各级淋巴管和淋巴结区的分布、形态与引流功能状态影像。SPECT 只能显像淋巴管体液回流状况，对于淋巴管梗阻或不完全梗阻的解剖定位不能显像。单光子发射计算机体层摄影术/电子计算机断层扫描（single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT）是SPECT 和CT 组合的3D 重建模式，可以对感兴趣区进行360°观察，这对临床工作中淋巴结示踪具有非常重要的作用［5］。SPECT/CT 淋巴显像融合了SPECT 功能图像和CT解剖图像，对于淋巴管梗阻或不完全性梗阻的临床治疗提供精准方案。99mTc-硫胶体（99mTc-Sulfurcolloid，（99mTc-SC）淋巴显像剂颗粒为4～5mm＜直径25nm，是目前最适宜的淋巴显像剂，其能清楚观察到淋巴系统细胞的分布情况以及是否出现病变，是评估淋巴系统功能的金标准［6］。但在以上检查过程中可出现显像剂污染，显像剂副作用，双上肢轮流注射显像剂、检查观察持续时间长患者不配合等问题［7］，给临床护理人员带来挑战。2019 年7 月—2022 年7 月本院核医学科为29 例乳腺癌术后患者实施SPECT/CT 局部淋巴显像，取得较好的效果，现将结果及护理情况报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019 年7 月—2022 年7 月在本院核医学科进行SPECT/CT 局部淋巴显像检查的29 例女性乳腺癌术后患者，年龄34～76 岁，平均（51.7±15.7）岁。纳入标准：①乳腺癌术后诊断为上肢淋巴水肿者；②检查前行上肢静脉彩超显示并无静脉血栓、堵塞、畸形等者；③患肢有明显水肿，活动能力受限者；④无药物过敏史者。排除标准：①患者身体状况差，无法耐受相关检查者；②乳腺癌并非原发病灶，而是由于身体其他组织器官癌症转移所致者；③妊娠或哺乳期禁忌该项检查。

1.2 检查方法

SPECT 采用西门子Synbia T2，探头配置低能通用型孔准直器，采集3～6min 或预置计数（2～3）×105，患者取仰卧位，双上肢置于身体两侧，扫描采集范围（上臂1/2-颈根部）［8］。

1.2.1 SPECT/CT

1.2.1.1 检查前 ①去除上半身体及手臂体外金属物品（如胸罩金属扣、手链等）。②选择注射部位：本组均采用双侧手背虎口间皮下为注射部位，可显示范围：双上肢、腋窝、锁骨下淋巴结。③显像剂99mTc-SC为广州市原子高科同位素医药有限公司生产，在中国药品注册（CYHL2200083）锝［99mTc］硫化胶体注射液。④给药方式：显像剂1mL注射器抽取，体积为0.1mL，剂量为37～55.5MBq（1～1.5mci），注射前回抽无回血再注射，防止显像剂注入血液循环。给药注意事项：本组乳腺癌术后患者淋巴显像需要显示双上肢、腋窝、锁骨下淋巴结及淋巴管，因此两侧虎口皮下注射应用同剂量、同体积、同时间注射，保证对比的准确性。

1.2.1.2 检查中 扫描：患者取仰卧位，叮嘱患者不要改变体位，注射显像剂后开始采集影像，15～20min/次，分别在注射后即刻、30min、1h、2h采集动态显像；静态显像在注射后2 h内采集，如2h未采集到动态显像，必要时行延迟采集［8-9］。

1.2.1.3 检查完成 ①图像处理：采用西门子SPECT /CT局部淋巴显像系统进行处理，采集图像通过内部网络上传至图像处理工作站；②图像分析：由1名医师和1名技师组成的质量控制小组，进行图像质量甄别［8］。扫描采集淋巴管梗阻或不完全性梗阻，采用CT进行解剖定位；如淋巴管无梗阻，无需采用CT，采用SPECT可进行诊断。

1.2 图像分析

①上肢淋巴管完全堵塞：注射显影剂15～20min图像采集，患侧淋巴结不显影，90min 采集图像，未见淋巴链显示；②上肢淋巴管不完全梗阻：注射显像剂15～20min 图像采集，患侧淋巴链较清晰，淋巴链扩张，淋巴结数量减少，放射性滞留，90min 采集图像患肢未见淋巴链显示；③正常影像：注射显像剂15～20min 图像采集，淋巴结显示明显，淋巴链连贯显示良好，90min 采集图像，显示淋巴结放射性聚集进一步增强，淋巴链及组织无放射性滞留［10］。

1.3 统计学分析方法

采用 SPSS 22.0 统计软件对数据进行统计学描述，计数资料采用频数、百分率描述；连续性计量资料采用均数±标准差描述。

2 结果

29 例乳腺癌术后患者均顺利完成 SPECT/CT 局部淋巴显像，检查时间60～90min，平均（88.3±6.0）min；均获得优质清晰的检查图片，图像质量评价达标率100.0%。诊断报告提示：术后患肢淋巴管完全性梗阻 9 例（31.0%），淋巴管不完全性梗阻17 例（58.7%），淋巴管通畅或无明显异常3 例（10.3%）。检查过程患者采用数字评定量表［11］评定疼痛的强度，均为轻度疼痛，而且正常上肢疼痛感强于患肢；注射部位渗血4 例（13.8%），采用无菌棉签按压后无渗血现象。

3 讨论

3.1 SPECT/CT局部淋巴显像在乳腺癌术后中的应用价值

人体淋巴系统由淋巴管道、淋巴器官、淋巴组织组成，其功能是协助体液回流及免疫功能［12］。乳腺癌术后患者易发生不同程度的上肢淋巴水肿，导致体液回流障碍，影响患者术后康复和生活质量。淋巴显像主要用于观察淋巴管走行、淋巴结形态、淋巴引流功能状态，观察恶性肿瘤有无淋巴结转移以及手术及放疗后淋巴管受损情况，协助放射治疗布野，还可以用于淋巴水肿、淋巴漏等临床诊断，其是一种安全非侵入性的检查方法［13］。淋巴显像首先是将显像剂99mTc-硫胶体通过皮下注射的方式于上肢或下肢的第一指（趾）间，当需要双侧进行对比的时候，需在双侧肢体同时注射；本组选样在双手背拇指与食指间虎口处进行皮下注射，显像剂后采用

SPECT 的γ 相机动态采集模式获得连续图像，必要时采取静态显像模式。常规SPECT 是3D 重建及多角度放射性投影模式，尽管相对于淋巴系闪烁显像来说可以提供更多的信息，但是它的图像分辨率仍然不尽满意，分辨率只有1～2cm，且无法提供解剖结构。SPECT/CT 中CT 的引入可以提供相对准确的解剖结构，并且可以用于自动衰减校正，并对感兴趣区进行360°观察，其对早期诊断淋巴水肿是否存在梗阻具有十分重要的作用［5］。及早发现早期淋巴水肿，及时治疗，可最大限度保护患肢功能［13］。本组患者均获得优质清晰的检查图片，图像质量评价达标率为100.0%，诊断报告提示：术后患肢淋巴管完全性梗阻9 例（31.0%），淋巴管不完全性梗阻17 例（58.7%），淋巴管通畅或无明显异常3 例（10.3%）。

3.2 护理

3.2.1 检查前的准备

3.2.1.1 患者准备99mTc-SC的半衰期约为6h，为了保证检查的效果，检查前向患者说明检查过程、检查持续观察的时间、检查当日应按时报到注射99mTc-SC。由于过紧的衣服会导致淋巴管中淋巴液流动受阻，影响通过淋巴管，因此检查前指导患者穿着宽松衣服；检查前仔细询问患者是否在妊娠或哺乳期，该类患者禁忌该项检查［9］。本组患者注射的99mTc-SC显像剂为锝［99mTc］硫化胶体注射液，显像剂中药物成分锝可通过呼吸道吸入或操作不慎造成皮肤污染［14］，为了防止显像剂污染治疗台，注射前在治疗台上铺防水治疗巾，并指导患者采用端坐位，双手置于治疗台上，充分展示手背虎口间皮下注射部位，有利于护士注射。检查前向患者及家属讲解乳腺癌术后可能出现淋巴水肿的相关知识，告知患者注射的目的及可能的风险，消除患者的心理负担，本组患者均能配合完成准备。

3.2.1.2 护士准备 做好安全核查，核对患者疾病信息、注射部位、种类等。本组患者注射的99mTc-SC显像剂的γ射线，当作用于物质可产生光电效应、康普顿效应和电子对效应，其不会被物质完全吸收，只会随着物质厚度的增加而逐渐减弱，但可导致人体外照射危害［14］。如直接照射可造成机体生物学损伤，表现为神经衰弱症候群、生育功能降低、晶体损伤、胎儿畸形、流产、骨髓造血功能改变、致癌等［14］。因此，检查时医护人员需要做好防护，穿铅衣（99mTc-SC为γ射线的穿透力最强，射程最大，1 meV的γ射线在空气中的射程有数10m远）、戴铅围脖、戴铅眼镜等。另外，99mTc-SC显像剂有以下副作用：注射后患者可出现寒冷、皮肤湿滑、咳嗽、吞咽困难、头晕、心跳快速、皮肤瘙痒等。护士需要掌握以上知识，向患者做好知识宣教，并在检查过程严密观察患者病情变化过程，发生异常及时汇报医生，及时对症处理。

3.2.2 注射显像剂 SPECT/CT局部淋巴显像是通过显像剂使淋巴管和淋巴结显影，然后应用核医学技术拍摄图像进行诊断的一种检查方法［6］。注射时消毒穿刺部位后从防护针筒取出1mL注射器抽取0.1mL，回抽0.05mL，原因是减少药物残留［15］，再次拧紧针栓，注射深度为0.5cm［9］，确保回抽无回血后直接推注药物，注射完毕按压局部2～5min。本组4例患者按压5～10min仍然发生渗血，采用无菌棉签继续按压后止血。出血的原因可能是在进针过程中穿破毛细血管或该患者凝血功能障碍。本组为了观察患者双侧对称分布的淋巴结构显像，先在患侧注射显像，然后在对侧以同法及同样条件注射显像剂，注射后给予注射部位不间断的局部按摩［9］，以利于淋巴回流。

3.2.3 心理护理 乳腺癌术后患者可发生恐惧、焦虑、抑郁、多疑等心理问题，特别是发生局部肿胀时，并在未明确诊断前，可能会出现严重心理问题［16］。另外，淋巴显像使用放射性核素，患者和家属担心其对身体的影响，可产生不同程度的恐惧心理。本组有1例患者担忧药物对身体有影响，检查前护士与患者加强沟通，对检查过程、药物放射性对身体影响相关知识进行详细的介绍，减轻了患者的心理负担。3.2.4 疼痛护理 乳腺癌根治术后患者进行淋巴结清扫可导致淋巴链被破坏，出现患肢淋巴水肿疼痛；另外，在注射过程，采用的注射部位为双手背虎口间皮下，该部位分布着桡神经浅支，桡神经浅支属于皮支，从肱骨外上髁前外侧向下下行，一直下行转向背侧到手背区，分成4～5支指背神经，分别分布于手背桡侧半皮肤和桡侧三个半手指近节背面的皮肤［12］，故此检查过程可能加剧患者疼痛感。护士在操作前需要向患者告知注射时疼痛程度，做好心理准备，操作者动作娴熟，尽量减轻患者的疼痛感。注射过程本组患者均表示有轻度疼痛，而且正常上肢疼痛感强于患肢，可能与患肢感觉障碍有关。研究显示［3］，依据淋巴水肿的分期，肿胀程度越高肢体感知障碍症状越明显。在注射时告知患者注射药物会有一点疼痛，通过转移患者注意力等方式减轻患者疼痛感。本组患者检查过程表示注射部位为轻度疼痛，而且正常上肢疼痛感强于患肢。

3.2.5 检查过程的护理 ①保持扫描室整洁宽敞、安静、舒适、明亮，室内温度宜控制在 22～24℃，湿度50%左右。②患者进入扫描室后，让其取下眼镜、帽子等物品，然后扶患者上床，嘱患者闭眼，勿移动，勿讲话，并升起检查床。③保持仰卧体位，扫描过程中医护人员随时观察患者的体位，指导患者检查过程保持安静、放松，避免讲话和移动身体，以免形成伪影。④为防止摔伤，检查过程中给予使用约束带，注意松紧适中，放好衬垫，检查时家属留在身边陪伴，以便随时观察。本组患者均能配合检查。

3.2.6 检查结束后的护理 为了缓解检查过程的劳感，让患者得到充分的休息，同时在这期间技术员对图像进行后处理，评估图像质量是否达标，因此告知患者检查结束后1h方可离开。因99mTc-SC半衰期约6h［14］，放射性核素显像患者完成检查离开医院后，如立即恢复正常的起居生活，即在不同时间、不同距离接触公众时，为了达到公众的受辐剂量均低于我国《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》 （GB18 871-2002） 提出的限定剂量 （＜1 m Sv）［17］，需指导患者检查后6h避免与孕妇以及18岁以下未成年人近距离接触，建议保持1m以上安全距离。

4 小结

本组乳腺癌术后患者采用SPECT/CT 局部淋巴显像对淋巴水肿作出诊断，从而能为早期治疗干预提供依据，最大限度保护患肢功能。在护理方面，检查前患者与护士应做好检查前准备；向患者说明检查的目的及检查的风险，减轻患者心理负担。注射显像剂时注意给予注射部位不间断的局部按摩，以利于淋巴回流；同时采用针对性措施减轻注射部位的疼痛；检查过程预防并发症的发生及指导患者配合做好检查。检查结束后指导患者做好个人放射性核素防护，降低对公众的辐射。同时在实施SPECT/CT 局部淋巴显像过程还可能会发生显像剂污染等问题，护理人员需通过对相关理论知识学习，规范操作，确保患者顺利进行检查。