老年危重患者早期活动预防谵妄的最佳证据总结*

姜云龙，黄昉芳，卫建华，翁峰霞，桑明

（浙江大学医学院附属第一医院1a综合监护室；1b外科重症监护室，浙江杭州，310006）

谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，主要特征为意识障碍和认知功能改变［1］。谵妄作为老年十大综合征之一，严重危害老年患者的身心健康，国内住院的老年患者谵妄发生率分别为25%～56%和80%［2］。谵妄会延长老年危重患者住院时间，降低其功能和认知能力，并导致死亡率的增加。研究表明［3］，早期活动是安全可行的，可有效改善重症患者谵妄发生率、谵妄持续时间、机械通气时间及ICU 住院时间等结局指标。虽然早期活动在维持患者独立生活能力（维持肌肉质量、力量和平衡）、预防慢性病和维持生活质量方面具有重要作用，但进行早期康复实践的患者仅占45%，未实行占55%［4］。专家共识指出［5］，早期活动/功能锻炼可预防老年患者谵妄的发生，但共识未对老年重症患者早期活动的实施方案做具体叙述。因此，本研究通过总结早期活动在预防老年危重患者发生谵妄的相关证据，旨为临床医护人员实施早期活动方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定循证问题

本研究采用PIPOST 模式［6］构建循证问题。目标人群（population，P）：老年危重患者；干预措施（intervention，I）：关节功能锻炼、呼吸功能锻炼（早期康复训练、早期功能训练、早期活动）；应用证据人员（professional，P） ：医生、护士；结局指标（outcome，O） ：安全性（谵妄发生率、非计划性拔管率）、有效性（入住ICU 时间、费用花费）；证据应用场所（setting，S）：医院；证据类型 （type of evidence，T）：指南，证据总结，最佳实践信息册，推荐实践，系统评价及原始研究。

1.2 文献检索策略

依据“6S”证据模型［7］，计算机检索UpToData，BMJ 最佳临床实践（BMJ Best Prac-tices），美国国立指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC），加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO），医脉通，Cochrane Library，JBI 循证卫生保健中心，Embase，PubMed 及中国生物医学文献服务系统、中国知网、维普、万方数据库内有关预防老年危重患者谵妄发生的早期活动指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及原始研究，检索时限为2010 年1 月至2022 年3 月。英文检索词为（“older adults”OR“elderly patient”OR“elderly critically ill patients”）AND （“joint function exercises”OR“respiratory function exercise”OR“early mobilization”OR“early rehabilitation training”OR“early functional training”）AND（“postoperative delirium”OR“ICU stay time”OR“cost”）。中文检索词为（“老年”OR“老年患者”OR“老年危重患者”）AND（“关节功能锻炼”OR“呼吸功能锻炼”OR“早期活动”OR“早期康复训练”OR“早期功能训练”）AND（“谵妄”OR“入住ICU 时间”OR“医疗费用”）。英文检索策略以Pub Med 为例：（“older adults”OR“elderly patient”OR“elderly critically ill patients”）AND（“joint function exercises”OR“respiratory function exercise”OR“early mobilization”OR“early rehabilitation training”OR“early functional training”）AND（“postoperative delirium”OR“ICU stay time”OR“cost”）AND（“guideline”OR“best practice”OR“evidence summary”OR“systematic review”OR“consensus”OR“primary studies”）。中文检索策略以知网为例：（“老年”OR“老年患者”OR“老年危重患者”）AND（“关节功能锻炼”OR“呼吸功能锻炼”OR“早期活动”OR“早期康复训练”OR“早期功能训练”）AND（“术后谵妄”OR“入住ICU 时间”OR“医疗费用”）AND（“指南”OR“推荐实践”OR“最佳实践”OR“证据总结”OR“系统评价”OR“专家共识”OR“原始研究”）。

1.3 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究对象为老年危重患者（年龄≥60 岁）；②研究内容涉及老年危重患者早期活动的团队、早期活动与谵妄评估、早期活动开始时间、早起活动内容等；③结局指标包括早期活动的安全性（谵妄发生率）、有效性（住院时间、费用花费）；④研究语种为中文或英文；⑤文献类型为指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价、专家共识。排除标准：①研究类型为个案、描述性研究、观察性研究等非量性研究；②信件类文献、会议摘要或无法获取全文；③重复发表文献。

1.4 文献的质量评价

指南使用临床指南研究与评价系统（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［8］进行质量评价，该工具包括6 个领域、25 个条目，每个条目按1～7 分进行评价，1=很不同意，7=很同意。各领域标准化得分=［（实际得分-最低分）/（最高分-最低分）］×100%。考虑所有领域得分，对所有的6个领域得分设立统一界值，如所有领域得分均≥60%者为高质量指南，评为A 级；≥3 个领域标准化得分在30%，且有标准化百分比≤60%的领域，评为B 级。系统评价或Meta 分析采用AMSTAR（assessment of multiple systematic review 2）［9］工具进行质量评价，该评价工具共11 个条目，每个条目均从“是、否、不清楚、未采用”4 个方面给予评定。专家意见或共识采用 JBI 循证卫生保健中心的专家共识文献质量评价工具（2020 版）［10］进行质量评价，该评价工具包括6个条目，评价方法与AMATAR 相同，均从“是、否、不清楚、未采用”4 个方面来评定。

1.5 证据汇总及证据分级

对纳入的文献进行汇总、归纳，提取出早期活动在预防老年危重患者发生谵妄的最佳证据。当不同来源的证据结论冲突时，遵循高质量证据优先，循证证据优先，最新发表的文献优先的纳入原则。采用2014 版JBI 证据预分级及推荐级别系统［11］对纳入的证据进行评价，从可行性、适宜性、临床意义、有效性确定证据分级。所有文献由2 名接受过循证规范培训的研究人员，按照上述标准独立进行质量评价，意见不一致时，则与第3 名资质较高的研究者进行商议决定。

2 结果

2.1 文献筛选结果

初步检索获得文献1 283 篇，阅读标题、摘要和全文后最终纳入9 篇文献，包括2 篇指南［12-13］、1 篇专家共识［5］、3 篇系统评价［3，14-15］、1 篇循证实践［16］、1篇原始研究［17］、1 篇类试验［18］。文献筛选流程见图1，纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征（n=9）

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 共纳入指南2篇［12-13］，推荐意见均为 B 级，质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果（n=2）

2.2.2 系统评价的质量评价结果 纳入系统评价3篇［3，14-15］，除了条目“系统评价作者是否详细地描述了纳入的研究”，条目“系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源”，条目“系统评价作者是否报告了所有潜在利益冲突的来源，包括所接受的任何用于制作系统评价的资助”评价为“否”外，其余条目为“是”或“部分是”，整体质量较好，结果见表3。

2.2.3 专家共识及循证实践的质量评价结果 纳入1篇专家共识［5］，所有条目评价结果均为“是”，研究设计考究，整体质量较高，准予纳入。纳入1篇循证实践［16］，各领域的标准化百分比分别为：范围和目的82.9%、参与人员69.1%、严谨性60.5%、清晰性68.5%、应用性70.2%、独立性19.5%，质量尚可。

2.2.4 RCT及类试验文献的质量评价结果 纳入1篇原始研究［17］，除了条目6“是否对结果测评者实施了盲法？”，条目8“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访？”评价为不清楚；条目12“在实施研究和资料分析过程中是否有不同于标准RCT之处？”评价为“否”，其余条均评价为“是”，总体质量尚可。纳入1篇类试验性研究［18］，除了条目5“是否在干预前、后对结局指标实施多元化的测量？”，条目6“随访是否完整，如不完整，是否报道失访并采取措施处理失访问题？”评价为“否”，其余评价均为“是”，总体质量尚可。

2.3 最佳证据总结

本研究分别从组建早期活动协作团队、早期活动与谵妄预防知识宣教、谵妄评估、早期活动内容、早期活动开始时间、早期活动内容与方式、早期活动终止标准、早期活动应急预案8 方面进行证据综合，形成了33 条最佳证据，见表4。

表4 老年危重患者早期活动预防谵妄的最佳证据总结

3 证据分析

3.1 组建协作团队是保障老年危重患者进行早期活动顺利进行的前提

第1～第2 条证据对组建早期活动协作团队人员和职责进行了说明。早期活动在预防老年危重患者谵妄的发生需要组建早期活动协作团队，以此保障早期活动科学、安全、有效进行，尽可能避免因早期活动出现的不良事件。指南［12］提出，老年患者的活动干预应以个人或家庭为中心组建团队的方式进行，同时向患者表达尊重和关切，保障活动的各项工作顺利开展。方秀花等［18］认为，组建协作团队可预防早期活动中不良事件如管道滑脱、跌倒等发生。专家共识指出［5］，亲朋探视、康复科介入早期活动等综合措施可预防患者谵妄的发生。可见组建协作团队对患者进行早期活动具有重要意义，一方面，利于早期活动有序开展；另一方面，在早期活动中可加深患者及其家人与医护之间的沟通交流，发挥团队的最大潜能，保障了老年危重患者早期活动安全和有效地实施。

3.2 积极有效的宣教可提高患者早期活动的主动性和积极性

第3～第4 条证据明确了早期活动与预防谵妄相关知识宣教的方式。对于接受早期活动的老年危重患者，不仅要让患者知道早期活动带来的益处，改善其主观能动性，而且还要不断强化患者运动康复理念，提供正向治疗认知。指南［12］中指出，健康教育的对象应涉及患者及其照顾者，且以一种可理解的、文化适当的方式进行，宣教形式可结合讲义、音视频等，注重反馈及换位思考。老年危重患者是谵妄的高发群体［5］，在建立治疗关系与巩固家庭关系的同时，对于预防谵妄发生的宣教不仅在预防意义的宣教，还要指导患者及其家属如何预防与应对谵妄。由于部分老年患者听力、视力可能有一定程度下降，健康宣教的形式应结合患者个体情况，真正使患者通过宣教知晓早期活动带来的康复益处及对治疗方法的认知，进而提高患者早期活动的主动性和积极性。

3.3 谵妄及早期活动的评估为科学制定早期活动方案提供依据

老年危重患者进行早期活动，不仅需要评估其是否适宜进行早期活动，还要评估患者的谵妄情况，以便理清早期活动对老年危重患者术后谵妄的影响，为科学制定早期活动方案提供依据。第5～第7 条证据明确了谵妄易患因素和诱发因素，并对谵妄评估工具做出了规定。谵妄评估涉及预警评估、危险因素评估、诱发因素评估，谵妄评估工具采用CAM-ICU 进行评估。第8～第9 条证据明确了早期活动评估内容，包括血流动力学稳定时间、神志等且需征得患者知情同意［17］。由于疼痛对患者实施早期活动具有一定影响，因此，研究者需要考虑是否将疼痛纳入早期活动评估范畴，根据患者疼痛程度选择适合患者活动方式、活动部位并尊重患者的活动意愿。

3.4 老年危重患者早期活动需循序渐进

第10～第11 条证据对早期活动开始时间进行了描述；第12～第21 条证据对早期活动内容和方式进行了详细说明。早期活动需待患者病情稳定［3］，且遵循循序渐进原则。活动方式从病床到床边活动，再到下床站立、步行，在活动过程中还可借助辅助活动工具［13，15，17］。用Barthel 指数作为患者独立活动能力的评价指标［15］，除此之外，早期活动应在协作团队成员的指导下进行，活动过程中应密切关注患者的生命体征、疼痛、患者肢体反应及有无出血等，并根据患者生命体征的变化及时调整活动内容，满足患者个体化需求。

3.5 活动终止标准和应急预案是早期活动安全性的保证

第22～第33 条证据阐述了早期活动终止标准及早期活动应急预案。若患者出现生命体征明显波动、表情痛苦、焦虑、烦躁、大汗或严重不适感［16-17］应立即终止活动，返回病床休息并做好关怀、解释性工作。此外，在早期活动计划阶段还应制定早期活动应急预案，如仪器设备报警/故障的处理、管道意外滑脱的预防、跌倒的预防、患者的安抚解释工作［16-18］等，以降低不良事件的发生，同时构建应急预案，以保障患者安全。

4 结论

本研究基于PIPOST 确定循证问题，制定检索策略，按照“6S”模型系统检索了国内外指南、数据库，以获得早期活动在预防老年危重患者发生谵妄的最佳证据，为制定老年危重患者早期活动的循证护理实践方案提供了依据。本研究存在的不足之处：纳入文献为中英文献，其他语种文献中的高质量文献没有纳入。在临床证据转化过程中，应充分考虑早期活动中活动类型、强度、频率、内容等在老年危重患者存在的差异，应结合患者的实际情况、活动意愿等制定个体化早期活动方案。