“预培其损”联合活血法防治复发性流产血栓前状态*

兰慧珍 楼毅云# 周旋乐 吴双钰

1 浙江中医药大学附属杭州市中医院 浙江杭州 310007

2 浙江中医药大学 浙江杭州 310053

复发性流产（RSA）病因十分复杂。有研究发现，排除其他病因后，RSA 血栓前状态（PTS）的患病率高达78%[1]。RSA 一般归于中医学“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等范畴，中医血瘀证导致流产与PTS 导致流产的病理机制颇有相似之处。楼师遵循古训，基于“预培其损”理论联合活血法治疗RSA-PTS，常奏效明显。现初步总结基于“预培其损”理论联合活血法防治RSA-PTS 的临床经验，并附病案一则，以飨同道。

1 血瘀与PTS

《金匮要略》曰：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止……为癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也。”《医林改错》有言：“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长……胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下……血既不入胎胞，胎无血养，故小产。”[2]素体瘀血者，瘀血占据胚胎生长之地，胚胎生长发育受限，气血运行不畅，胚胎失以濡养，故见胎漏、小产。现代医学认为，PTS 引起流产的机制是由于多种因素引起体内凝血、抗凝和纤溶系统平衡失调，使血液呈高凝状态，可能导致子宫胎盘部位血流状态改变，局部组织容易形成微血栓，导致胎盘纤维沉着、胎盘梗死灶形成，从而引起胚胎缺血缺氧，最终导致胚胎发育不良或流产[3]。

2 中医治疗RSA-PTS

《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛……任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《诸病源候论·妊娠数堕胎候》提出：“若血气虚损者，子脏为风冷所居，则气血不足，故不能养胎，所以致胎数堕，其候妊娠，而恒腰痛者，喜堕胎。”[4]《傅青主女科》认为：“妊娠少腹作疼，胎动不安，如有下堕之状，人只知带脉无力也，谁知是脾肾之亏乎……脾肾亏损，则带脉无力，胞胎即无以胜任矣。”[5]肾气充实是孕育胎儿的必要条件。妇人肾虚常不能受纳孕育胎儿，屡孕屡堕，久病及肾，肾愈虚，更不能载胎养胎。脾乃后天之本，气血生化之源，脾虚无力运化水谷精微化生气血，气血不足不能资化助生先天生殖之精，则肾亏，脾肾两亏则不能濡养胚胎而流产。中医学理论认为RSA-PTS 辨证当属滑胎之脾肾两虚兼血瘀证，楼师认为可基于“预培其损”理论联合活血法防治该病。已有研究表明，运用补肾活血中药对血栓前状态复发性流产患者进行孕前干预能有效提高临床总有效率，增加妊娠早期保胎成功率，降低中医症状评分，改善血栓前状态[6]。

2.1 孕前预培其损、活血调周：张景岳在《妇人规》中提出保胎应“预培其损”[7]。《傅青主女科》提出：“补先后二天之脾与肾，正所以固胞胎之气与血……方用安奠二天汤。”[5]《医林改错》[2]提及可用少腹逐瘀汤将宫内瘀血化净治疗滑胎病。楼师常道，脾土、肾水是生命孕育之本，气血是养胎之本。RSA-PTS 患者多脾肾两虚兼血瘀，治疗应“预培其损”联合活血法，孕前中药周期疗法调周。根据女性生理周期变化，顺应气血阴阳变化规律，因势利导，辨证施药：经后期血海空虚，治以滋肾健脾、补血活血养精，选用养精种玉汤、安奠二天汤，助子宫内膜增殖、卵泡发育；经间期治以滋肾健脾、活血养精温阳，继用养精种玉汤、安奠二天汤，酌情加温阳之药助卵泡发育成熟，在近排卵期酌情加活血通络之品，以药促排卵、助两精相会；经前期补肾健脾、活血理气，选用八珍汤、安奠二天汤，加疏肝理气之药以助月事时下；月经期养血活血调经，用四物汤酌情加活血祛瘀药助瘀血排出。对于夹有肝郁、痰湿、血热等兼证的患者，辨证予疏肝解郁、燥湿化痰、清热凉血之品。

B 超监测子宫内膜厚度、血流及卵泡发育情况，如子宫内膜无异常、卵泡发育良好，可指导试孕。试孕当月，经期过后予自拟滑胎安胎协定方、泰山磐石散助孕。滑胎安胎协定方（苎麻根30g，菟丝子、覆盆子、桑寄生、当归、杭白芍各15g,阿胶6g）系名老中医临证经验方[8]。另需考虑卵子从次级卵泡发育至排卵前卵泡需经历持续生长期和指数生长期，实际跨越约4个月经周期，故RSA-PTS患者孕前干预能持续3～4个月经周期者效果较佳。

2.2 孕后预防性保胎，中西医结合融会贯通：根据PTS血瘀的病理特点，确认妊娠后可遵循《黄帝内经》“有故无殒，亦无殒也”的用药原则，中药补肾活血、健脾安胎，临证加减。如妊娠后血栓前状态检查指标升高，可酌情加三七粉、当归、丹参等，同时予白及粉、茜草、藕节炭等，收敛止血药药力当大于活血药，可避免活血过度；肾阳虚者可加杜仲、肉苁蓉、仙灵脾，肾阴虚者可加黄精、枸杞子、桑椹；发现胎盘低置者，可加升麻、葛根、柴胡；肝郁者可加柴胡、绿萼梅；血热者可加生地黄、玄参；痰湿者可加姜半夏、姜竹茹。中药治疗基础上，如血栓前状态指标下降仍不理想，可联合抗凝、抗血小板药物改善血液高凝状态，改善子宫血供，预防胚胎宫内缺血缺氧。定期复查血液指标及B超以了解胚胎生长发育情况、子宫血供、血栓前状态等情况，以便调整治疗方案。孕后运用中药活血及西药抗凝、抗血小板治疗，其目的是通过改善血液高凝状态，改善子宫血供，为胚胎宫内生长发育供血供氧，预防流产发生。然而，活血中药、抗凝药、抗血小板药有可能会导致出血风险增加，须权衡利弊，遵循“衰其大半而止”原则，中病即止，防止用药过猛，危及孕妇和胎儿生命安全。

3 验案举隅

孙某，女，35 岁。初诊日期：2021年3月12日。主诉：不良妊娠2 次，月经量少，有生育要求。现病史：末次月经2021年3月9日，量少，月经33～37天一行，经期4 天，量少色黯，经前乳胀，面部痤疮，胃纳一般，舌质淡、苔薄白，脉细弦。孕产史：0-0-2-0，分别于2016年10月、2021年1月先后共有2 次不良妊娠。辅助检查：AA 诱导血小板最大聚集率92%、ADP 诱导血小板最大聚集率92%，CD56+/CD3-NK 细胞23.4%，生殖抗体系列阴性，抗核抗体谱、抗心磷脂抗体-IgG、β-2 糖蛋白抗体、狼疮样抗凝物质检测、蛋白S、蛋白C 均未见明显异常，宫腔三维超声提示内膜息肉样病变。中医诊断：滑胎-脾肾两虚兼血瘀肝郁证。西医诊断：复发性流产，血栓前状态，子宫内膜息肉样变。中医治法：补肾健脾、活血疏肝。拟方：枸杞子、覆盆子、丹参、猫爪草、丝瓜络、当归、党参、黄芪各15g，茯苓30g，姜半夏、炒白术各10g，北柴胡6g，砂仁3g。水煎服，根据月经周期，依上述调整用药。

中药治疗3 个月经周期，2021年6月18日复诊：末次月经2021年6月6日，经期较前规则，月经量较前增多，经前乳胀、面部痤疮、胃纳较前均有所好转。复查血CD56+/CD3-NK 细胞17.3%，AA 诱导血小板最大聚集率90%，ADP诱导血小板最大聚集率正常范围。B超提示宫腔内见一偏高回声团，子宫内膜息肉考虑，遂行宫腔镜下子宫内膜息肉摘除术+双侧输卵管通液术。术后继续中药治疗，2021年7月9日转经，之后卵泡监测下试孕，2021年7月24日卵泡监测提示：左侧卵巢内见数枚卵泡，大者2.1cm×1.9cm×1.5cm。指导试孕，予滑胎安胎协定方、泰山磐石散加减助孕，拟方：苎麻根30g，枸杞子、覆盆子、桑寄生、当归、丝瓜络、黄芪、党参、怀山药、大枣各15g，姜半夏、炒白术各10g，柴胡、生甘草各6g，砂仁3g。随证加减，每日1剂，水煎服。并加人胎盘片口服。2021年8月6日复诊：停经28 天，查血HCG 44.3IU/L。之后门诊随诊：定期查血HCG、P、E2，辅助检查见血黏度高、血小板聚集率高，子宫动脉阻力高。继续补肾活血、健脾安胎，依上述随证加减。定期复查血HCG、P、E2，监测血小板聚集率、血黏度及B 超等，结果提示激素水平上升平稳，胚胎发育良好。根据病情予依诺肝素钠注射液改善血液微循环，中药断续治疗至孕34周+，于2022年4月12日孕39周+，剖宫产一活婴，重3500g。