不容忽视的肩关节疾病

付立功 陈连旭

肩关节痛是继下腰痛、膝关节痛之后第三最常见的骨骼肌肉症状，其病因非常多，包括肩周炎、肩袖损伤、肩关节不稳、盂唇损伤、钙化性肌腱炎等。部分患者由于疼痛症状较重，影响日常生活或者长期不愈，才到医院进行检查，结果发现是肩袖损伤。肩袖损伤经常得不到有效诊断，多被误诊为肩周炎。

肩袖损伤的病因

肩袖损伤是一种肩关节的常见疾病，多见于60岁以上的老人。据统计，60岁以上老人肩袖损伤发病率为40%，80岁以上老人的发病率为62%。年轻患者在做需要极度外展肩关节的运动中容易损伤肩袖，如自由泳、仰泳、举重、羽毛球等运动。

肩袖是指形似“袖口”样包绕肩关节的一组肌腱，包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌及小圆肌，起自肩胛骨，止于肱骨大、小结节。其作用是外展、外旋、内旋肩关节；保持肩关节周围肌肉力量平衡；牵拉肱骨头，保持肱盂关节稳定。

肩袖损伤根据损伤累及肌腱全层的程度，分成部分损伤、全层损伤。是一种逐渐进展的疾病，最开始表现为肌腱炎，逐渐进展为肌腱变性和部分损伤，最终发展成全层撕裂。目前肩袖损伤的发病机制仍然存在争议，可大致分成内源性、外源性和创伤三类。内源性因素包括年龄以及重复动作过度使用，造成肩袖退行性损伤；外源性因素为某些解剖因素异常致使喙肩弓下间隙狭窄或肩关节内撞击，反复撞击、磨损所致；创伤包括不慎摔倒时手部撑地或外力撞击肩关节所致。

肩袖损伤的症状及影响

肩袖损伤可以无任何症状，或只表现为轻度不适；部分患者表现为肩关节疼痛。疼痛位置多在肩关节前外侧，并沿着上臂向下放射，指向三角肌止点。为钝痛或钻心样疼痛，且缺乏具体的发作时间，只能指出发作在几周或几个月之前。一些伸上臂的动作（如伸出车窗拿东西）或夜间拽被子可能会加重疼痛。另一个特点是夜间疼痛较剧烈，严重的导致无法入睡。其他症状包括无力、肩关节僵硬、摩擦音和肩关节不稳等。

肩袖损伤还可以造成肩关节骨关节炎，且一旦发生无法逆转。肩袖损伤破坏了肩关节周围肌肉的力量平衡，导致向上力量相对增高，肱骨头向上移位，增加关节磨损；导致关节腔与肩峰下间隙相通，关节液漏出，关节内压力降低；同时关节内积液成分发生改变，致使关节内软骨的萎缩变性。上述因素都会导致肩关节骨关节炎的发生。

肩袖损伤随着时间增加会逐渐加重。据统计，50%的无症状肩袖损伤患者在3年左右会出现撕裂程度加重；33%的有症状肩袖损伤患者在3.5年时会出现撕裂加重。随着时间的延长，撕裂加重的比例越高，且全层撕裂、高龄患者更容易加重。晚期会导致肌肉萎缩变性、脂肪浸润增加，使肌肉失去功能。这种改变往往是不可逆的。晚期患者即使通过手术恢复了肩袖的解剖结构，效果也会很差。

治疗方案包括保守治疗和手术治疗

手术治疗

肩袖损伤可以通过手术将损伤的肌腱重新同定于原来的止点处，通过一段时间的康复，肌腱可与骨愈合在一起，达到治愈的目的。目前早期手术治疗指征包括：①年轻患者，急性损伤导致肩袖全层撕裂；②对功能要求高、小于65岁的全层撕裂患者；③肩胛下肌急性损伤或慢性损伤伴二头肌腱长头腱脱位。

手术方法包括开放手术和关节镜手术。目前关节镜手术已成为治疗肩袖损伤的金标准。关节镜手术创伤小、恢复快。只需4～5个不足1厘米的小切口就可以完成，对周围组织损伤很小。另外，关节镜手术视野要明显优于开放手术，同时还可以探查关节内的情况，如有病变可一同处理。

保守治疗

保守治疗的主要目标是控制疼痛，恢复肩关节功能。但保守治疗只是改善症状及功能，无法使肩袖损伤愈合，且有损伤继续加重的风险。目前保守治疗的指征：大于65岁，对功能要求不高的非急性损伤患者。保守治疗分成四个不同的治疗阶段。

1．控制疼痛该阶段目标主要是控制急性疼痛，包括口服消炎镇痛类药物、休息、改善活动方式、冰袋冷敷或热敷。

2．拉伸该阶段主要包括轻柔、逐渐进阶的拉伸动作。拉伸过程中应在保证不疼的情况下尽量达到最大拉伸角度，保持20秒，然后再进行下一个动作。①钟摆训练：健侧上肢扶着桌子或稳定的椅子，患侧肢体自然下垂进行钟摆运动，包括内外、前后、画圈。②肩关节后方伸拉运动：患侧上肢抬高至脸颊前方，肘关节屈曲90度，健侧手牵拉患侧上肢向健侧方向。③外旋训练：健侧手抓住木棍，通过木棍将患侧肩关节向患侧旋转。④外展训练：健侧手抓住木棍，通过木棍将患侧上肢向外上方移动。⑤前屈训练：健侧手抓住木棍，通过木棍将患侧上肢向前上方移动。⑥后伸训练：健侧手抓住木棍，通过木棍将患侧上肢向后方移动。⑦内旋训练：健侧手抓住木棍，通过木棍将患侧上肢牵拉至后上方。⑧滑轮训练：健侧手用力牵拉，通过滑轮将患侧上肢向上方牵拉至举过头顶。

3．力量训练在患者被动活动基本不受限的情况下开始力量训练。主要是加强三角肌、肩关节稳定肌群（包括胸肌、大圆肌、斜方肌、前锯肌、背阔肌）以及未损伤肩袖肌肉的力量训练。训练时避免前屈、外旋的力量过大，加重相应肩袖肌腱撕裂。在轻松、无痛完成力量训练前，避免增加对抗阻力。如果力量训练时出现急性疼痛，患者应放慢或终止训练，然后返回拉伸训练。①递增推举训练。通过一系列的训练增加肩关节前屈肌群的力量。A．患者仰卧位，双手靠近并同时握住一根木棍，将双手同时向上推举；B．将双手之间距离逐渐增大，完成A-样的动作；C．患侧手抓一重物，上肢在无辅助的情况下向上推举，逐渐增加重物至900克，重复20次；D．轻度抬高患者上身，将握有重物的患肢向上推举，逐渐增加重物至900克，重复20次；E．逐渐抬高患者上身，直至站立位完成推举动作。②利用阻力带进行力量训练。A．前方三角肌力量训练：站立位，阻力带一端固定，患者手抓阻力带另外一端向前屈曲肩关节；B．后方三角肌力量训练：站立位，阻力带一端固定，患者手抓阻力带另外一端向后伸肩关节45度；C．三角肌、肩胛下肌力量训练：站立位，阻力带一端固定，患者手抓阻力带另外一端向内旋转肩关节45度；D．三角肌、小圆肌力量训练：站立位，阻力带一端固定，患者手抓阻力带另外一端向外旋转肩关节45度；E．外侧三角肌力量训练：站立位，阻力带一端固定，患者手抓阻力带另外一端外展肩关节45度。③肩关节稳定肌肉的力量训练，包括耸肩和斜方肌训练。A．斜方肌、肩胛提肌力量训练：保持肘关节伸直、肩关节放松，通过耸肩将重物提升。B．前锯肌、菱形肌力量训练：靠墙俯卧撑和膝关节俯卧撑，前者双脚离墙面约60厘米，保持肘关节伸直且双手撑墙，弯曲肘关节，身体前倾直至鼻尖靠近墙面；后者膝关节和脚接触地面，上肢支撑身体完成俯卧撑。C．背阔肌力量训练：患者坐在椅子上，双手撑住座椅用力将身体撑起。

4．维持和预防

最后一个阶段是恢复活动，维持无痛状态、关节活动度以及力量。为达到这个状态，需要保持拉伸训练、力量训练每周2～3次。如果再次出現症状，需要回到拉伸训练，然后再进行力量训练。重要的是避免肩关节突然的动作以及双手抬东西等动作，以免肩袖进一步损伤。