超声参数静脉横截周长2/横截面积预测下肢深静脉血栓的价值

陈曦,刘丽文,郑敏娟,安丽,谷芬

(空军军医大学第一附属医院超声医学科,陕西 西安 710032)

下肢深静脉血栓(DVT)是临床常见病、多发病,常以患肢肿胀、疼痛为临床表现。美国每年新增DVT病人超过60万人,在我国DVT的患病率近年来呈逐年递增的趋势[1-4],DVT也是住院病人院内非预期死亡的重要原因[5-11],因此对DVT早期预防意义重大。目前关于DVT预防的超声研究多集中于血栓前静脉内径增宽和流速减低[12-15],而下肢静脉内径、流速易受病人呼吸作用、水肿及压迫等多种干扰因素影响,超声测量值重复性不佳[16-17]。考虑到静脉发生形变时管腔横截周长(C)基本不变,较为稳定,本研究设想应用静脉管腔横截周长2/横截面积(C2/A)来提高预测DVT的准确性。本文初步探讨C2/A这一超声新参数预测DVT发生的价值,从而为临床早期干预DVT提供新的参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2020年6月-2021年6月在我院骨科拟行手术的无血栓住院病人100例作为研究对象,病人术前均行下肢血管彩色多普勒超声检查证实无DVT。纳入标准:①无下肢动静脉损伤、畸形;②无下肢深静脉瓣膜功能不全;③无静脉瘤;④无心力衰竭或者盆腹腔肿瘤所致下肢静脉高压;⑤对本研究知情同意并自愿签署知情同意书。排除标准:①超声或者下肢静脉造影诊断为DVT;②既往有DVT病史者;③凝血功能异常或长期抗凝治疗者;④严重骨折或意识不清无法配合者。本文100例病人中,男性59例,女性41例;年龄15～78岁,平均年龄(47.4±11.7)岁;行膝关节置换者34例,行髋关节置换者18例,骨折28例,腰椎间盘突出11例,运动损伤及其他9例。

1.2 超声检查

超声检查使用日立公司ALOKA 10α超声诊断仪,线阵探头频率4～12 MHz。入选病人取仰卧位,下肢外旋外展,沿腹股沟区血管走行分别扫查双侧下肢股总静脉(CFV)、股浅静脉(SFV)。测量点分别位于CFV中段(大隐静脉汇入处)和SFV起始下方1～2 cm处。在病人平静呼吸时由一名医师于超声纵切面测量CFV和SFV内径、流速,连续录入3个呼吸周期,取平均值。探头旋转90°,于吸气末时相超声横切面采用轨迹描记法测量CFV和SFV管腔A、C及C2/A(图1A)。探头压力标准以静脉不发生形变为宜。

1.3 术后随访

全部病人均以术后第7天为监测终点,术后每12 h复查一次下肢血管彩色多普勒超声,观察病人是否发生DVT并记录时间,如果出现DVT则超声监测结束。正常下肢静脉超声表现:下肢深静脉管腔内呈无回声,彩色血流充盈完整,血流信号连续,平均流速>15 cm/s;DVT超声表现:下肢深静脉内径正常或增宽,管腔内可见暗淡回声充填(图1B),彩色血流信号充盈缺损,探头加压管腔不能压闭,远心端静脉血流速度减低(图1C)。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 DVT发生情况

本文100例病人放置下腔静脉滤器者14例,术后7 d内发生DVT者26例,74例未发生DVT。DVT中位血栓形成时间为36(24～48)h。其中肌静脉血栓为16例(61.54%),腘静脉血栓为6例(23.08%),SFV血栓为3例(11.54%),CFV血栓为1例(3.85%)。26例DVT病人7 d内均未发生肺栓塞。

2.2 两组CFV超声参数比较

与非血栓组比较,血栓组病人CFV-A、CFV-C、CFV-C2/A以及CFV内径均显著增加(t=2.170～8.034,P<0.05);两组CFV平均流速比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组CFV超声参数比较

2.3 两组SFV超声参数比较

与非血栓组比较,血栓组SFV-C、SFV-C2/A、SFV内径均显著增加(t=3.302～9.195,P<0.05);两组SFV-A、SFV平均流速比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组SFV超声参数比较

2.4 不同超声参数预测DVT的ROC曲线分析

ROC曲线分析结果显示,各超声参数中CFV-A、CFV-C、CFV-C2/A、CFV内径、SFV-C、SFV-C2/A对DVT均具有一定的预测价值。分别以CFV-C2/A>16.1、SFV-C2/A>16.5为截点值,二者的AUC分别为0.896(95%CI=0.819～0.948,P<0.001)、0.945(95%CI=0.880～0.981,P<0.001),二者预测DVT的灵敏度分别为88.53%、84.62%,二者预测DVT的特异度分别为81.12%、89.24%。见表3、图2。

表3 不同超声参数预测DVT的ROC曲线分析

图2 各超声参数预测DVT的ROC曲线

3 讨 论

常规彩色多普勒超声检查下肢深静脉以其无创性、实时性、经济性、准确性等优势成为诊断DVT的首选方法。下肢静脉造影虽然是诊断DVT的金标准,但因其有创操作病人普遍接受率不高[18-20]。彩色多普勒超声可以发现血栓病人在早期下肢静脉的血液淤滞,其主要表现为静脉内径增宽与血流速度变慢,也能显示出下肢静脉回心血流障碍,对预防DVT起一定提示作用[21-23]。

有研究报道,在172例老年股骨转子间骨折病人中,发生DVT者股静脉、腘静脉内径显著增大,且股静脉、腘静脉流速显著降低,差异均有统计学意义;非条件Logistic回归分析显示,股静脉、腘静脉流速是发生DVT的独立危险因素(OR=2.495、1.235,P<0.05)[24]。JENSEN等[25]回顾性分析了975例住院病人的下肢静脉多普勒超声检查结果,其中482例血流缓慢,493例血流正常,与血流正常的病人相比,血流缓慢的病人DVT患病率(2.23%和4.36%)几乎增加了1倍,表明多普勒超声检查中下肢静脉血流缓慢与DVT形成呈正相关。然而这项研究受到多种变量的影响,且没有给出预测DVT的静脉血流速度截点值。与上述研究结果不同,本文研究结果显示,血栓组与非血栓组比较CFV和SFV平均流速差异均无统计学意义,CFV内径虽有统计学差异但预测DVT价值不高。考虑与骨科住院病人使用足底压力泵有关,远端肢体局部受压使近端静脉血容量增多,导致CFV、SFV内径和流速变化较大[26]。另外,超声测量下肢静脉的内径及流速易受病人体位、下肢水肿、呼吸作用、补液过量等因素的影响而产生测量误差[27-30]。除此之外,超声仪器的调节、取样线位置及角度的改变也会影响静脉流速的测值[31-32]。

理论上,静脉的横截面为圆形,其管腔C2/A=(2πr)2/πr2=4π,它消除了管径大小的影响,结果是一个常数。当静脉管腔发生形变,实际测量的结果就会偏离这一常数,且偏离越大表明形变程度越严重。本研究结果显示,非血栓组CFV-C2/A、SFV-C2/A均值分别为14.71±1.60和15.36±1.19,血栓组CFV-C2/A、SFV-C2/A均值分别为17.63±2.25和17.71±1.15,血栓组C2/A均值较非血栓组更偏离常数4π,说明骨科病人术前静脉形变程度越大,即C2/A值越高,术后发生DVT的风险越大。本文ROC曲线分析结果显示,CFV-C2/A、SFV-C2/A分别以>16.1和>16.5为截点值时,其预测DVT效果最好。相较于常规超声参数下肢静脉内径及流速,超声新参数C2/A具有更高的预测DVT的价值,受干扰因素相对较少,且量化数值对下肢静脉管腔变化的描述更直观。医师在血栓临床危险因素的基础上参考C2/A值,能够更准确地对病人进行血栓风险分层分析,从而达到预防病人术后DVT发生、减少血栓后综合征及致死性肺栓塞的目的[33-37]。

本研究具有一定的局限性:①超声扫查时探头压力由人力控制,力度稍大会导致下肢深静脉轻微形变,对实验的准确性有一定影响;②骨科少数病人因超声检查时体位受限,无法摆放标准的外旋外展位,测量数据或可受到影响。

综上所述,超声新参数静脉管腔C2/A有较高的预测DVT价值,受干扰因素相对较少,可为临床早期干预血栓发生提供新的思路。