AIS血压变异性对颈动脉粥样硬化及认知功能影响

肖悠美,孙晓静

(郑州人民医院神经内科,河南 郑州 450000)

急性缺血性脑卒中(AIS)为临床常见的脑血管疾病,可引起局部脑组织缺血、低氧性坏死,其致残率和致死率均很高[1]。认知功能障碍为AIS常见并发症之一,影响病人生活、学习、工作和社交能力等[2]。血压变异性独立于平均血压,作为脑血管疾病老年病人认知功能障碍的危险因素,血压变异系数每增加1,其痴呆风险可增加10%[3-4]。颈动脉粥样硬化(CAS)为AIS重要发病基础,动脉内-中膜厚度(IMT)增加是CAS的早期病理改变[5]。研究显示,老年病人血压变异性系数是IMT增加的危险因素[6]。血压变异性与AIS之间关系研究虽有相关文献报道[7-8],但其对CAS及认知功能障碍的影响尚缺乏大样本研究。而阐明这一问题,可为AIS病人CAS及认知功能障碍的早期精准预防与治疗计划制定提供指导依据。因此,本研究对AIS病人血压变异性与CAS及认知功能障碍的关系进行了探讨。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2020年3月—2021年2月,前瞻性选取郑州人民医院收治的AIS病人335例,男195例,女140例;年龄为40～76岁,平均年龄(62.39±3.86)岁。纳入标准为:AIS的诊断符合《中国AIS诊治指南(2018)》[9],经颅脑CT/MRI证实;发病时间为12 h内;病人知情同意。排除标准:伴有恶性肿瘤、自身免疫性疾病、精神疾病、急慢性感染性疾病、心源性脑栓塞、脑动静脉畸形、颅内动脉瘤、出血性脑血管病、血液系统疾病;存在认知功能障碍史;无法配合检查;存在长期失眠焦虑史;妊娠、哺乳期女性;病历信息不完整。本次研究符合相关伦理学规定,经所在医院伦理委员会论证通过。

1.2 研究方法

1.2.1临床资料收集 收集病人性别、年龄、体质量指数(BMI)、吸烟、饮酒、并发症(高血压、糖尿病等)、高血压病程及等级、使用降压药种类、卒中部位、美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分、教育程度、尿酸、空腹血糖、肌酐、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白-C(LDL-C)、高密度脂蛋白-C(HDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)、糖化血红蛋白(HbA1c)等信息。其中的血清指标均采用酶法、全自动生化分析仪(南京贝登医疗股份有限公司,型号BS-350S)测定,试剂盒由美国ADL公司提供。

1.2.2血压变异性检测 入院后用动态血压监测仪(上海创迅医疗器械有限公司)常规行24 h动态血压监测。测量时防止上臂受到身体压迫而影响血压准确性。检查时间为每日8:00到次日8:00,连续监测24 h。共检测5次,取其平均值,有效测量次数需要≥总测量的80%,否则需要重新测量。记录24 h平均舒张压(24h MDBP)、24 h舒张压变异系数(24h DBP-CV)、24 h平均收缩压(24h MSBP)以及24 h收缩压变异系数(24h SBP-CV)。

1.2.3CAS评估 用IE33多普勒超声诊断仪(飞利浦公司)分别探查双侧颈总动脉球部、颈总动脉远端及颈内动脉近端的IMT。IMT为管腔和血管内膜交界面之垂直间距,取不同位点均值为最终结果。结果由1位神经内科医师和1位超声影像科医师共同评估。判定标准:IMT为1.0～1.4 mm即IMT增厚;IMT≥1.5 mm即斑块形成(硬斑即稳定性斑块;软斑块或混合斑块即不稳定性斑块);将IMT增厚、稳定斑块、不稳定斑块归为CAS组(观察组),反之为IMT正常组(对照组)[10]。

1.2.4认知功能评估 入院后均给予病人降低脑氧代谢率、抗血小板聚集、改善脑血流等相关治疗,3个月后采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评估其认知功能,该量表包括命名、抽象思维、语言、注意与计算力、定向力、延迟回忆等7个维度,总分值共30分,总分<26分归为认知功能障碍组(观察组),反之为认知功能正常组(对照组)[11]。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 影响AIS病人CAS的因素分析

观察组性别、BMI、吸烟、饮酒、并发症(高血压、糖尿病、冠心病)、高血压病程及等级、血脂四项(TC、TG、LDL-C、HDL-C)、使用降压药种类、卒中部位和NHISS评分等因素与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05),观察组年龄、Hcy、HbA1c、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV均显著高于对照组,差异均有统计学意义(t=2.183～15.819,P均<0.05)。见表1。以CAS是否发生作为因变量(赋值:1=是,0=否),以单因素分析差异有显著性的指标为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析,结果表明,病人的年龄、Hcy、HbA1c、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等指标均为AIS病人CAS影响因素(OR=1.652～3.795,95%CI=(1.227～2.853)～(2.301～17.142),P均<0.05)。见表2。

表1 影响AIS病人CAS发病的Logistic单因素分析

表2 影响AIS病人CAS发病的Logistic多因素分析

2.2 影响AIS病人认知功能障碍的因素分析

观察组性别、BMI、吸烟、饮酒、并发症(高血压、冠心病)、高血压病程及等级、使用降压药种类、卒中部位、NHISS评分、尿酸、空腹血糖和肌酐等指标与对照组差异均无统计学意义(P>0.05);观察组病人年龄、初中以下比例、糖尿病史比例、24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等均显著高于对照组,差异均具有统计学意义(t=7.568～23.737,P均<0.05)。见表3。以认知功能障碍是否发生作为因变量(赋值:1=是,0=否);以单因素分析差异有显著性的指标为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析,结果表明,病人的年龄、教育程度、糖尿病史、24h MDBP值、24h MSBP值、24h DBP-CV值和24h SBP-CV值等均为AIS病人认知功能障碍的影响因素(OR=1.613～3.177,95%CI=(1.206～2.113)～(2.241～10.024),P均<0.05)。见表4。

表3 影响AIS病人认知功能障碍的Logistic单因素分析

表4 影响AIS病人认知功能障碍的Logistic多因素分析

2.3 血压变异性与CAS和认知功能障碍的相关性

AIS病人24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等均与CAS(r=0.426～0.495,P均<0.05)及认知功能障碍(r=0.433～0.536,P均<0.05)存在正向相关性。见表5和图1。

图1 AIS病人血压变异性指标与CAS及认知功能障碍的相关性

表5 AIS病人血压变异性指标与CAS及认知功能障碍的相关性

3 讨 论

血压为一种生理参数,通常处于持续波动状态,机体血压波动是情绪、季节、血容量、心血管调节等因素相互作用的结果,以保证各个器官在不同状态下得到充足灌注[12]。血压变异性指一定时间内机体血压波动的程度,为血压基本生理特征[13]。近年来随着动态血压监测在临床的逐步应用,医护人员对血压波动有了深入了解,血压变异性逐渐成为脑血管疾病领域的研究热点[14]。以往研究认为,血压变异性可影响卒中病人脑组织区域血液供应进而影响疾病进展和预后[15]。流行病学证据提示,血压变异性增高可升高脑血管疾病危险系数[16]。以往的研究也显示,高血压病人认知功能受损程度、IMT厚度可随血压变异性增高而增大[17]。

CAS是AIS等脑血管疾病发病的病理基础,尽早发现、及时干预有助于提升病人预后效果。本研究分析血压变异性对AIS病人CAS的影响,结果表明,CAS组24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等指标均显著高于IMT正常组,提示AIS并CAS病人存在较高的血压变异性,这可能和AIS病人血管内皮严重损伤、血管顺应性减弱有关[18]。同时,24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV以及24h SBP-CV等指标均为AIS病人CAS的影响因素,并表现出良好的正向相关性,其机制可能是血压变异性增高,波动的血压于病人血管壁上形成异常纵向切应力与环形张力,引起血管内皮功能障碍,诱发动脉粥样硬化形成[19]。此外,年龄、Hcy、HbA1c等指标亦为AIS病人CAS影响因素,这与白艳华等[20]和山媛等[21]的结论相符。

已有研究显示,病人卒中3～6月后其认知功能障碍发生率在20%～80%,随着社会老龄化加剧,卒中后认知功能障碍人数不断增加,对病人生存质量造成严重影响[22]。卒中后认知功能障碍发生机制尚不清楚,缺乏理想的干预措施,故亟需探索其防治新方法。本研究结果表明,认知功能障碍组血压变异性各指标显著高于认知功能正常组,为AIS认知功能障碍的影响因素,而且与24h MDBP、24h MSBP、24h DBP-CV和24h SBP-CV等指标呈显著正相关,提示血压变异性与AIS病人认知功能障碍关联密切。柴琴琴等[23]研究显示,卒中病人的执行能力、延迟记忆分值可随收缩压变异系数增大而降低。丁雯等[24]报道,血压变异性为老年高血压病人认知功能减退的风险因素之一。本文结果与其结论相符。其可能的发生机制如下:①血压变异性增大时血压波动幅度变大,脑血流自我调节能力无法满足机体需要,易引起大脑动脉痉挛,导致灌注不足、脑组织缺血和萎缩、认知功能损害;②血压变异性增大时可促使机体血流动力学参数异常变化,血管壁受到波动性切应力的影响而引起血管内皮损伤、脑微小血管病变以及脑的结构与功能损伤,进而引起认知功能异常。另外,病人年龄、教育程度、糖尿病史等亦为AIS病人认知功能障碍的影响因素,这与既往研究一致[25]。因此,医生在评价AIS病人认知功能时,不能笼统地以血压变异性进行解释,亦要充分考虑上述几个因素。

综上,血压变异性是AIS病人CAS及认知功能障碍的重要影响因素,临床应密切关注并监测AIS病人血压水平变化,有效控制血压变异性或者降低血压波动幅度,以减小CAS及认知功能障碍风险。但本研究存在时间、样本等方面的局限性,其结果可能存在一定的偏倚,有待于今后深入研究。