2019—2021年住院儿童多重耐药菌分布及耐药性分析

张丽,孙雪荣,徐莉莉,薛爱丽,张东峰

(青岛大学,山东 青岛 266000 1 附属妇女儿童医院院感科; 2 附属妇女儿童医院检验科;3 附属妇女儿童医院小婴儿科; 4 医学院)

多重耐药菌(MDRO)是指对3类或3类以上抗菌药物同时耐药的细菌,是全球关注公共卫生问题,严重影响医疗质量和病人安全[1]。抗菌药物应用日益广泛,MDRO已成为医院感染主要病原菌[2],威胁人类健康[3],有致死率高、易暴发等特点[4]。发生感染的病人住院时间延长、费用增加[5]。MDRO感染病死率为普通感染1.7倍,二次住院率增加2.17倍[6];ICU病人MDRO感染与未感染住院时间中位数差18 d,总住院费用的中位数差126 825.02元/例[7]。由于病人感染的病原菌多样,不合理使用抗菌药物会导致细菌产生耐药性[8]。儿童人群的免疫力较低,感染引起的危害也更为严重,明确病原体诊断对疾病预防、诊断、治疗意义重大[9]。由于不同地区、不同人群疾病的种类及抗菌药物使用存在差异,MDRO流行病学特征、耐药性特征不同[10]。本研究对青岛地区某医院2019—2021年间住院儿童送检标本中分离到的MDRO进行分析,进一步了解该地区住院儿童MDRO的分布特点及耐药性趋势,为临床治疗以及抗菌药物使用提供参考依据。

1 材料与方法

1.1 菌株来源

通过医院感染实时监控系统,统计2019年1月—2021年12月住院儿童送检标本分离的MDRO情况,排除同期成人菌株及同一病儿同一部位分离的重复菌。院内监测MDRO包括:产超广谱β-内酰胺酶大肠埃希菌(ESBLs-EC)、产超广谱β-内酰胺酶肺炎克雷伯菌(ESBLs-KP)、 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CREC)。

1.2 研究方法

细菌的分离及培养严格按《全国临床检验操作规程》[11]要求,对标本做接种、培养与分离处理。采用法国生物梅里埃公司VITEK-2 Compact型全自动微生物鉴定与药敏分析仪进行病原菌鉴定和药敏试验。采用美国临床实验室标准化协会(CLSI)推荐的标准,对药敏试验结果进行判定,分为耐药、中介与敏感。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、粪肠球菌ATCC29212、金黄色葡萄球菌ATCC29213,上述菌株均购自山东省检验中心。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计数资料以例数或百分比表示,趋势分析采用χ2检验,超过20%单元格的T<5时用Fisher确切概率法,以P<0.05为差异有统计学意义。多组间的两两比较采用χ2分割法,参照Brunden公式调整组间检验的水准为0.012 5。

2 结 果

2.1 MDRO检出情况

2019—2021年,该医院共检出MDRO 917株,其中检出最多的菌株是ESBLs-EC,共440株(占47.98%);其次是MRSA和ESBLs-KP,分别为234株(占25.52%)、148株(16.14%);再次是CRKP、CRAB、CRPA,分别为36株(占3.93%)、27株(占2.94%)、17株(1.85%);CREC 15株(1.64%)。

2.2 2019—2021年MDRO检出率比较分析

2019、2020、2021年该医院CRKP、ESBLs-KP、CRAB、CRPA检出率比较,差异均有统计学意义(χ2=6.276～19.335,P<0.01)。组间两两比较,CRKP检出率2020年高于2019年(χ2=12.030,P<0.01)和2021年(χ2=12.441,P<0.01);而2020年ESBLs-KP检出率显著高于2019年(χ2=6.973,P<0.01);CRAB的检出率2020年显著高于2019年(χ2=7.875,P<0.01)及2021年(χ2=14.807,P<0.01);CRPA的检出率2021年显著高于2020年(χ2=10.883,P<0.01)。见表1。

表1 2019—2021年儿童MDRO检出情况比较(株(χ/%))

2.3 MDRO的标本来源分布情况

检出MDRO最多的标本为痰液,共检出358株(39.04%);第2位是脓液,共265株(28.90%);其次为血标本和尿标本。见表2。

表2 2019—2021年MDRO的标本来源分布

2.4 MDRO的科室分布情况

将MDRO的标本按照送检科室(内科、外科、ICU)进行分类统计,3年间检出MDRO最多的为儿内科,共368株(40.13%);其次为儿外科284株(30.97%)、ICU 265株(28.90%)。CREC、CRKP、MRSA检出最高的科室为儿内科,ESBLs-EC检出最高的科室为儿外科,ESBLs-KP检出较高的科室为儿内科和ICU,CRAB、CRPA主要在儿童监护室检出。见表3。

表3 2019—2021年不同系统儿科科室MDRO检出情况(株(χ/%))

2.5 主要革兰染色阴性MDRO的耐药情况

CREC对头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率较高,均在50.00%以上;对米诺环素、替加环素、美罗培南、亚胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的敏感率在90.00%以上。CRKP对头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟、头孢曲松的耐药率在40.00%以上;对替加环素、米诺环素、美罗培南、亚胺培南、厄他培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星敏感,敏感率在90.00%以上。CRAB对大部分抗菌药物的耐药率均较高,仅对米诺环素、替加环素以及多黏菌素B的敏感率为100.00%。CRPA对米诺环素和多黏菌素B的敏感率为100.00%。见表4。

表4 2019—2021年主要革兰阴性MDRO对常见抗菌药物的耐药情况(χ/%)

2.6 主要革兰染色阳性MDRO的耐药情况

3 讨 论

本文研究结果显示,2019—2021年青岛某三甲医院住院儿童共检出MDRO 917株,其中检出率前3位菌株分别为ESBLs-EC、MRSA、ESBLs-KP,与2019年中国儿童细菌耐药监测数据相似[12];3年间MDRO的总体检出率差异无显著性,不同年份不同MDRO菌群的检出结果比较显示,2020年ESBLs-KP、CRAB、CRKP检出呈现增高的情况,考虑原因为该时间为新型冠状病毒的暴发流行期,受疫情影响儿童人群的就医行为发生变化,门急诊病儿就诊量明显下降,病种和严重程度也有改变[13]。住院病儿疾病谱中呼吸系统疾病排在首位[14-15],疾病疑难度和危重度增加,肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌是下呼吸道感染病儿肺泡灌洗液分离到的主要菌群[16]。

本文中CRKP检出率2021年低于2020年,CRAB检出率2021年低于2019年和2020年,考虑与该医院对碳青霉烯类抗菌药物的严格管控及多部门联合管理有关。该院于2019年起由院感科、临床药学、检验科联合对MDRO感染儿童隔离措施落实、临床抗菌药物合理使用进行管理,因此本文研究结果显示CRPA检出率2021年高于2020年。2021年检出CRPA的科室全部为ICU,考虑与ICU病儿住院时间长、MDRO定植多以及病情危重有关。病儿入住ICU总的住院时间长、经常会有侵入性操作(如留置导管、机械通气)、长时间使用抗菌药物均是ICU病儿发生MDRO感染的危险因素[17]。本文结果显示,MDRO在痰液中检出率最高,这与国内学者研究的结果一致[18]。

本文结果显示,CREC对第三代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟)的耐药率略高于全国水平(平均为51.60%)[19],二者的院内监测值分别为54.84%、56.86%。可能与头孢菌素类抗菌药物相对安全,在儿童感染性疾病中广泛应用有关。喹诺酮类虽具有优良的组织和细胞渗透能力,并且具有快速杀菌能力,但本文研究显示CREC对其耐药率也达到了50.00%左右,且对儿童关节和软骨发育存在不良影响,故限制了其在儿科病人中的应用。CREC对氨基糖苷类抗菌药物耐药率较低,尤其是阿米卡星,仅为1.19%,但由于其具有耳毒性和肾毒性限制了其应用。CREC对β-内酰胺类/酶抑制剂复合制剂的耐药率较低,如哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮钠/舒巴坦钠均为2.00%左右,而且安全性好,对于非CRE菌株治疗是不错的选择。有研究显示,大肠埃希菌对碳青霉烯类药物的耐药率全国平均为1.6%,较2019年下降了0.1个百分点,地区之间有一定差异[19]。本文院内监测结果显示,CREC对碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、厄他培南的耐药率分别为1.28%、1.29%、0.56%,低于全国平均值,与医院对其临床使用管理合理有关。CRKP对碳青霉烯类药物(亚胺培南、美罗培南或厄他培南)的耐药率全国平均为10.9%[19],本文院内监测值分别为3.39%、1.70%、2.56%,低于全国平均值。

各家医院报道的MRSA检出率差异较大,2017年国内5所大型儿童医院MRSA的检出率范围为10.3%～47.1%[20]。本文研究医院2019—2021年的MRSA检出率为25.52%,居中间水平。相关研究显示,MDRO感染以社区感染为主,革兰阳性病原菌以MRSA为主[20]。本文结果显示,MRSA对红霉素、克林霉素耐药率均在90.00%以上,未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药菌株。因此,需加强常用药物耐药性检测,指导临床合理用药。

综上所述,2019—2021年青岛市某三甲医院住院儿童MDRO检出率居前两位的是ESBLs-EC和MRSA,二者对大部分抗菌药物存在不同程度的耐药。临床工作中,尽可能选择对病原菌敏感性较高的抗菌药物,及时对本地病原菌分布特点和耐药性进行分析,有助于医务人员尽早明确病原菌。临床用抗菌药物前,应先行病原菌检测以及药敏试验,合理选择抗菌药物种类和剂量,减少MDRO感染的发生,帮助改善住院病儿的预后。