呼吸康复对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者生活质量的影响

于赓赓， 黄晓波， 冀永红， 王文瑞， 马 彬， 周彦俊

（1.银川市第一人民医院呼吸与危重症医学科，宁夏医科大学第二临床医学院，银川 750001； 2.宁夏医科大学总医院心内科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD），简称慢阻肺，是慢性肺疾病发病率和病死率高的主要原因[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）可降低患者的运动能力，导致其日常活动减少和功能减退，反复地急性加重还可能升高患者的致残率和病死率[2-3]。AECOPD 治疗旨在最大限度地减少急性发作期的负面影响，并预防后续事件发展[1]，而呼吸康复（respiratory rehabilitation，PR）可以减少急性发作次数，提高患者的生活质量。国际指南和共识建议，AECOPD 患者应该早期进行PR 治疗[4-5]。本研究旨在探讨不同时机PR 干预对AECOPD患者生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般资料 纳入2020 年10 月至2022 年2 月在银川市第一人民医院呼吸与危重症医学科住院的60 例AECOPD 患者作为研究对象。将患者按随机数表法分为康复1 组（在入院48 h内启动PR 治疗）和康复2 组［急性加重期症状改善和肺部感染控制窗口（pulmonary infection control window，PIC）出现后开始PR 治疗］。采集所有患者一般资料，包括年龄、性别、体质量指数（BMI）、白细胞（WBC）、中性粒细胞（NEUT）、C-反应蛋白（CRP）、D-二聚体（D-D）、白蛋白（ALB）、二氧化碳分压（PCO2）、氧分压（PO2）、第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）、第一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值的百分比、营养评分（NRS 2002）。NRS 2002 是目前应用较广泛的营养风险筛查工具，由疾病状态、营养状态、年龄3 方面得分相加所得总分作为筛查评分，总分＜3 分提示无营养风险，总分≥3 分提示存在营养风险。本研究经银川市第一人民医院伦理委员会批准（伦理编号：20201003）。

1.1.2 纳入与排除标准 纳入标准：1）根据2020年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南诊断标准[1]明确诊断的COPD 患者；2）AECOPD的诊断标准为患者呼吸困难、咳嗽和（或）咳痰超过日常变异[3]；3）年龄＜80 岁；4）自愿参与PR 治疗。排除标准：1）严重呼吸衰竭使用呼吸机者；2）急性冠脉综合征、严重心律失常、重度瓣膜狭窄和活动性心肌炎等；3）肺肿瘤；4）高血压未控制者；5）急性全身性疾病，体温持续大于38.5 ℃；6）急性肺栓塞、重度肺动脉高压；7）腰部、背部和四肢功能受损或手术后的患者；8）合并肝肾衰竭；9）高度认知障碍；10）拒绝接受康复训练及依从性不好的患者。

1.2 方法

康复1 组在入院48 h 内开始PR 治疗，康复2 组在急性加重期症状改善、PIC 出现后开始PR治疗。PIC[6]：1）痰量较前明显减少，痰色变白或变淡，黏度降至Ⅱ度以下（Ⅰ度：痰液稀薄，易咳出；Ⅱ度：痰液黏稠，必须用力才能咳出；Ⅲ度：黄色黏稠痰，不容易被咳出）。2）伴随以下指征之一：体温＜38 ℃，血WBC≤10×109/L 或较入院时下降≥2×109/L。两组患者均采用相同的PR 治疗方案，出院后居家康复，总疗程12 周。PR 治疗方案如下。

1.2.1 健康教育 了解COPD 及其危害、呼吸技术、正确的自我管理、正确使用吸入药物、节能技术、运动注意事项、家庭氧疗、健康饮食、情绪管理等。

1.2.2 呼吸控制 1）缩唇呼吸法：通过鼻子吸气，然后缩唇呼气。呼气时，口唇呈吹口哨状，缓慢呼出气体。吸气时间和呼气时间比为1∶2，每次15 min，2 次/d。2）腹式呼吸法：患者半卧位，放松全身肌肉，平静呼吸，在吸气时鼓起腹部、呼气时缩腹。将患者一只手轻放在腹部，另一只手放在胸部。用鼻子吸气，用手按压腹部，胸部手放在原处不动，膈肌下移到最大限度至不能再吸气为止；然后开始呼气，呼气时嘴唇呈吹口哨状，将气体缓慢呼出。吸气时间和呼气时间比为1∶2，每次15 min，2 次/d。

1.2.3 上肢肌力训练方法 1）开始时，双手自然下垂；2）吸气时，举起双手，与肩膀平齐；3）呼气时，移动双手往前直到双手碰在中间，保持手臂伸直；4）吸气时，往相反方向做动作，手臂在肩膀高度呈水平状；5）呼气时，双手自然下垂。每次2组，每组训练20 min，休息5 min，2 次/d。

1.2.4 上肢耐力训练方法 1）开始时，每只手拿哑铃，放在膝上；2）举起双手，但不要超过肩膀高度；3）运动时，保持肘关节轻微弯曲；4）举起手臂时吸气，放下手臂时呼气。每次2 组，每组训练20 min，休息5 min，2 次/d。

1.2.5 下肢肌力训练方法 1）坐在椅子上；2）伸直膝盖，保持双腿伸直5 s，然后放松；3）重复另一侧。每次2 组，每组训练20 min，休息5 min，2次/d。

1.2.6 停止PR 的指征 1）心率大于靶心率，靶心率=［（220-年龄）-静息心率］×（60%～80%）＋静息心率。2）在运动期间，如果患者的血氧饱和度低于85%，则停止训练。3）运动中，如有以下情况停止训练：胸痛、站立不稳、黑蒙、头晕、呼吸困难明显加重、心悸、出汗明显增多、面色苍白等。让患者原地休息，紧急对症处理，严密观察患者生命体征及症状缓解情况，待患者症状好转再次进行评估，若能耐受，继续进行PR 治疗。

1.3 观察指标

康复1 组、康复2 组患者实施PR 治疗前进行圣乔治呼吸问卷（SGRQ）[7]评估，SGRQ 评估包括症状评分、活动能力评分、对日常生活影响评分和总评分，治疗12 周后再次对两组患者进行SGRQ 评估。由患者自主完成SGRQ 问卷，问卷限时30 min 完成。分值范围为0～100 分，分值越高提示患者的健康状况越差。

1.4 统计学方法

数据使用SPSS 19.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，两个康复组之间的比较采用两独立样本t 检验，康复治疗前后的比较采用配对样本t 检验；计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料情况

根据纳入和排除标准，共纳入了60 例患者，康复1 组1 例患者失去随访，康复2 组3 例患者因无法坚持运动而退出本研究，最终纳入56 例患者，其中康复1 组29 例，康复2 组27 例。两组患者NRS 2002 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者年龄、性别、BMI、WBC、NEUT、CRP、DD、ALB、PCO2、PO2、FEV1/FVC、FEV1占预计值百分比比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 SGRQ 评估情况

康复1 组在入院48 h 内开始PR 治疗，康复2 组在急性加重期症状改善、PIC 出现后开始PR治疗，两组患者均予同样的综合性的PR 治疗方案。康复1 组、康复2 组的患者经治疗后症状、活动能力、对日常生活影响和总评分方面均低于治疗前（P 均＜0.05）；两组患者康复治疗前症状、活动能力、对日常生活影响、总评分差异均无统计学意义（P 均＞0.05）；经康复治疗后，康复1 组患者的症状、活动能力、对日常生活影响、总评分均较康复2 组的患者低（P 均＜0.05），见表2。

表2 两组患者治疗前后及组间SGRQ 评估比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后及组间SGRQ 评估比较（±s，分）

与治疗前比较#P<0.05。

组别治疗前SGRQ治疗后SGRQ症状评分活动能力评分对日常生活影响评分总评分症状评分活动能力评分 对日常生活影响评分总评分康复1 组 65.49±23.08 60.33±28.15 46.40±23.98 54.27±21.97 25.53±7.57#31.67±10.22# 16.29±9.96#23.62±6.96#康复2 组 53.35±15.57 52.13±22.42 37.18±20.02 42.80±17.69 34.04±15.14# 44.00±21.17# 25.03±10.04# 31.88±10.85#t 值1.860.971.670.36-2.17-2.27-2.26-2.76 P 值0.070.330.210.090.030.020.010.01

3 讨论

AECOPD 治疗的目的是尽量降低急性加重期的影响，预防再次急性加重[8]，而PR 可以降低急性加重患者的再住院风险、提高患者的生活质量。PR 指基于对患者进行全面评估的综合干预，是针对患者的个体化治疗，其中包括运动训练、健康教育、自我管理等方面，旨在改善慢性呼吸系统疾病患者的身体状况和心理状态，并促进患者长期坚持强化健康行为[1，9]。

SGRQ 常用于评估COPD 患者生活质量，可以反映COPD 病情和肺功能状况及患者的运动生活、社会活动和心理状况[10-12]。有研究[13]显示，有氧-抗阻训练联合缩唇腹式呼吸可改善COPD患者肺功能，提升运动耐力，提高生活质量。本研究康复1 组、康复2 组予缩唇呼吸、腹式呼吸、四肢肌力、上肢抗阻训练的联合PR 训练模式，治疗后SGRQ 症状、活动能力、对日常生活影响及总评分均低于治疗前，提示PR 治疗后患者生活质量较治疗前改善，与相关研究结果一致[14-16]。然而，何时开始早期PR 可为患者带来最大益处目前还没有明确的结论。赵皓等[17]研究显示，对于AECOPD 患者，在入院后48～72 h 开始PR 可以提高其生活质量；汤玉蓉等[18]研究发现，在感染控制后对AECOPD 患者早期进行康复训练具有良好的临床效果，可以提高患者的生活质量。AECOPD 患者咳嗽、气短和喘息加重均可使其肺功能下降、活动减少[19]。因此，本研究在患者入院早期即入院48 h 内开始PR 治疗，通过呼吸训练[20]缓解呼吸肌萎缩，增强呼吸肌肌力，改善患者呼吸困难症状；尽早活动增加骨骼肌肌力，增强骨骼肌细胞抗氧化能力，改善肺活量，提高患者整体心肺功能和生存质量[20-21]。本研究结果显示，早期PR 介入治疗较急性加重期症状好转和PIC 出现后开始PR 治疗能更好地改善患者的生活质量。 然而，由于时间所限，本研究样本较小，后续将扩大样本量或进行多中心研究，进一步观察临床效果。本研究观察期较短，更长时间（＞3 个月）的PR 治疗能否改善COPD 患者的预后及获得更好的康复治疗效果，尚待进一步研究证实。