TIPS 联合GCVE 治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的临床疗效

马凌桔， 姚文暾， 张丽娜， 苗 雨， 苏厚强， 杨少奇

（1.宁夏医科大学总医院消化内科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004； 2.宁夏医科大学总医院老年与特需医学科，宁夏医科大学第一临床医学院，银川 750004）

门静脉高压是肝硬化临床特征之一，食管胃底静脉曲张出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化门静脉高压症中最为常见的危重急症，威胁患者生命安全。食管胃静脉曲张（GOV）的年发生率达50%[1]，初次出血病死率达33%[2]。介入治疗是通过血管途径分流门静脉血流，降低门静脉压力并阻断曲张静脉血流。经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是在肝静脉与门静脉之间的肝实质内建立分流道，通过分流可有效降低门静脉压力，同时具有创伤小、并发症少的优点，在治疗肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张出血时，有效止血率高，且能很好地预防再出血[3]，目前已被广泛应用于临床。胃冠状静脉栓塞（gastric coronary vein embolization，GCVE）的原理是使用弹簧圈或医用胶注入胃管状静脉中阻断血流，从而达到止血及预防出血的目的。本研究回顾性分析宁夏医科大学总医院肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的病历资料，比较TIPS 联合GCVE 治疗和内镜治疗的效果，为肝硬化食管胃底静脉曲张出血的防治提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017 年11 月至2020 年6 月宁夏医科大学总医院303 例肝硬化食管胃底静脉曲张出血患者的临床资料，按照治疗方式的不同分为对照组和介入组，其中对照组200 例接受内镜治疗，介入组103 例行TIPS 联合GCVE 治疗，所有患者均急性期止血成功。收集患者病史资料，包括年龄、性别、肝硬化病因、Child-Pugh 分级、终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分、MELD-Na 评分、食管静脉曲张程度、腹腔积液程度、合并门静脉血栓、原发性肝癌、高血压、糖尿病等情况，门静脉内径、门静脉流速、脾静脉内径以及手术支架类型、GCVE 方式等。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）已明确诊断肝硬化，有急性食管胃静脉曲张破裂出血病史；2）出血后于我院行内镜治疗或介入治疗；3）此次住院为患者首次行内镜或介入治疗；4）签署手术知情同意书。

排除标准：1）存在介入治疗禁忌、恶病质、严重肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）、多器官功能衰竭等；2）因肝硬化门静脉高压接受外科手术治疗者。

1.3 治疗方法

所有患者入院后完善常规检查，予补液、输血、使用质子泵抑制剂和生长抑素或其类似物等药物治疗。入院24 h 未再出血后，由经验丰富的内镜医师根据内镜下静脉曲张情况，选择合适的内镜下治疗。对于内镜联合药物治疗失败者（1次或多次内镜下治疗仍出血），取得患者同意后可行介入治疗。介入组由经验丰富的医师行TIPS联合GCVE 治疗。

1.4 术后随访

采用查阅住院和门诊资料、电话联系等途径进行随访，本研究随访主要终点事件是死亡或者失访，随访时间为1 年。随访内容：两组患者静脉曲张程度、再出血、HE 和支架通畅情况。

参考《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识（2008，杭州）》[4]中对食管静脉曲张程度的分级方法，结合患者入院后电子胃镜下食管静脉曲张的形态及有无红色征，将GOV分为轻、中、重3 级。GOV 消退程度判断标准：有效为GOV 下降1 个级别及以上或消失；无效为GOV 无变化或较前加重。

依据2016 年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》[5]中规定再出血指急性期出血控制后再次出现呕血、黑便或行胃镜检查提示明确的EGVB；早期再出血指术后72 h 至6周出现的活动性出血；迟发性再出血指术后6 周出现的活动性出血。

根据West-Haven 标准[6]，将HE 程度分为0～4 级，其中0～2 级定义为轻度HE，3～4 级定义为重度HE。目前，难治性HE 分为复发性HE 和持续性HE，复发性HE 指术后3 个月内反复发作至少3 次，且药物治疗无效；持续性HE 指持续存在精神状态变化，病情进行性加重[7]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t 检验；计数资料以例和百分比［例（%）］表示，组间比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 生存曲线计算累积再出血率和存活率，使用Log-rank 检验比较整体间再出血率及存活率；采用Cox 回归模型进行术后再出血的单因素和多因素分析。所有检验均为双侧检验，P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

介入组和对照组患者在年龄、性别、病因构成、Child-Pugh 分级、MELD 评分、MELD-Na 评分、GOV 程度、有无腹腔积液、有无门静脉血栓、有无肝癌及既往高血压、糖尿病方面差异均无统计学意义（P 均＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者术后随访情况

随访时间内，介入组术后内镜复查率为45.63%（47/103），对照组内镜复查率为83.00%（166/200），介入组的GOV 消退有效率高于对照组，迟发性再出血率低于对照组，HE 发生率高于对照组（P 均＜0.05），见表2。介入组HE 主要在术后3 个月内发生，其中1 级12 例，2 级6 例，3级和4 级各3 例；17 例经内科保守治疗治愈，4例保守治疗效果不佳，反复发生HE，3 例因HE程度重合并多器官衰竭死亡。介入组1 年累计再出血率为17.47%，对照为48.00%，介入组1 年累积再出血率低于对照组（χ2=25.636，P＜0.05），见图1。

图1 累计再出血率Kaplan-Meier 曲线

表2 两组患者术后随访情况［例（%）］

2.3 患者术后再出血的多因素分析

将性别、年龄、GOV 程度、合并门静脉血栓、合并糖尿病、合并肝癌、支架类型（Fluency/Viatorr）、栓塞方式（弹簧圈/组织胶）、支架功能障碍纳入单因素分析，年龄、Child-Pugh 分级、支架功能障碍是影响患者术后再出血的因素（P 均＜0.05）。再进行多因素分析，结果显示，支架功能障碍、Child-Pugh 分级高是影响患者术后再出血的独立危险因素（P 均＜0.05），见表3。

表3 患者术后再出血的多因素分析

3 讨论

EGVB 目前的治疗方式包括药物、内镜、介入、外科等多种手段，药物联合内镜治疗是目前EGVB 的基础治疗手段。《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019 版）》[8]指出，EGVB 急性止血及二级预防治疗首选药物联合内镜，但经药物联合内镜治疗后，仍有15%～20%患者再出血，甚至多次出现活动性出血[9]。随着TIPS 技术的广泛开展及覆膜支架的应用，TIPS 在治疗和预防EGVB 方面发挥着越来越重要的作用。覆膜支架TIPS 联合GCVE术已成为TIPS 的常规手术方式[10]。Yu 等[11]研究认为，与TIPS 单独使用相比，TIPS 联合GCVE 治疗可降低再出血率，尤其对存在胃肾分流、脾肾分流等粗大的异常分流道者，积极联合栓塞侧支血管治疗的效果显著[12]。

本研究中，统计分析术后72 h 至6 周早期再出血情况、术后6 周迟发性再出血情况以及1年累积再出血率。结果显示，两组除了早期再出血率差异无统计学意义外，介入组迟发性再出血率及1 年累计再出血率均低于对照组。说明术后短期两种治疗手段预防再出血的效果是相当的，但从中长期来看，介入治疗预防再出血效果明显优于药物联合内镜治疗。本研究结果与国内外多项研究[13-15]结果相同。分析原因：1）内镜下治疗，本质上是对曲张静脉断流封堵，从而快速止血，短期内可达到预防再出血的效果，但随着病情的发展，曲张静脉再次显露或新的曲张静脉形成，导致再次出血；而TIPS 治疗通过分流降低门静脉压力，从根本上使曲张静脉逐渐消退，降低出血风险。随访患者术后胃镜复查情况发现，介入组GOV 消退有效率高于对照组，也从侧面证实了这一点。2）本研究中，介入组不仅行TIPS 手术，同时联合了GCVE，可以更好地解决胃静脉曲张，从而更好地预防再出血。

对介入组术后再出血的危险因素进行多因素分析发现，支架功能障碍和术前Child-Pugh 分级高是患者术后再出血的独立危险因素。国内的一项研究[16]表明，裸支架和术后发生分流道失功是影响患者术后再出血的独立危险因素，与本研究结果相似。支架功能障碍不仅是TIPS 术后主要的并发症，还是术后再出血的独立危险因素。因此，介入术后应关注支架功能情况，必要时应采取措施预防支架功能障碍。

HE 不仅是TIPS 术后分流相关并发症之一，也是肝硬化死亡的独立危险因素[17]。TIPS 术后肠源性神经毒素直接经分流道进入体循环以及暂时性肝功能下降、血脑屏障通透性增加等因素[18]导致术后HE 发生率升高。本研究结果显示，介入组术后HE 发生率高于对照组，但介入术后HE 多在术后3 个月内发生且以轻度为主，通过去除诱因，乳果糖、食醋灌肠、肠道菌群调节剂等减少氨的产生，门冬氨酸鸟氨酸增加氨的代谢等内科综合治疗可以治愈，仅少部分患者内科保守治疗后效果不佳，反复多次发生HE，严重者因为深度昏迷而死亡。Pereira 等[6]研究发现，TIPS 术后HE 在临床上多症状轻、时间短，应避免高蛋白饮食、谨慎使用药物，保持大便通畅、避免感染，多数HE 可在3～6 个月内经内科治疗或自限性缓解。Pereira 等[19]另一项研究表明，TIPS 术后3%～7%的患者可进展为难治性HE，且多合并自发性分流。另外，经门静脉左支建立分流道[20]，选用8 mm 直径支架[21]，自发性分流栓塞[22]均可降低HE 的发生率。

总之，TIPS 联合GCVE 是治疗EGVB 有效、安全的微创介入方法，可改善静脉曲张程度，降低再出血率，支架功能障碍是影响EGVB 术后再出血的独立危险因素。该治疗方法虽然增加了HE的发病率，但以轻度为主，内科保守治疗易纠正。