多学科协作健康管理对非酒精性脂肪性肝病患者健康质量效果的影响

蒙壮丽,李小珍,蓝盈盈,谈佳,谢云萍,包基荣,李卫,张艳萍

(广西壮族自治区人民医院健康管理中心,广西南宁 530021)

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)是指除酒精和其他明确的损肝因素外,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变以及脂质代谢紊乱为主要特征的临床病理综合征。有数据显示,NAFLD全球患病率达25%～30%[1],我国根据不同地区情况显示患病率为15%～27%不等[2-3]。NAFLD可导致肝硬化和肝癌,是中国慢性肝病的首要原因,已成为重要的公共健康问题之一[4]。但是,目前国内针对NAFLD人群的健康管理方面,因缺乏适宜的健康管理模式,NAFLD人群未能得到有效的健康护理,加之健康管理机构不健全、软硬条件不足、人员素质参差不齐,绝大多数NAFLD患者得不到科学合理的健康护理,健康质量堪忧。专家指出脂肪性肝病的防治涉及预防医学和临床医学中的消化、内分泌、心血管、营养、影像、运动康复等多个领域,病情风险评估及治疗方案的制订需要多学科协作[5]。因此,对NAFLD患者实施多学科协作健康管理具有重要的意义。

多学科团队(multidisciplinary team,MDT)协作模式是指两个或两个以上相关科室或学科的专家,共同讨论患者的病情,形成治疗方案,致力于优化临床决策,提高临床疗效[6]。目前,我国MDT协作模式研究主要集中于糖尿病[7]、冠心病[8]、高血压[9]等慢性疾病,而较少在NAFLD领域开展MDT协作健康管理的研究。本课题研究旨在通过对NAFLD患者实施MDT协作健康管理模式,探讨该模式对NAFLD患者健康行为及脂质代谢的影响,期望能为同行提供借鉴和经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2021年1月5日至6月30日在广西壮族自治区人民医院健康管理中心管理平台上的体检人群中符合NAFLD诊断标准的患者100例。按照随机数字表,把患者分为非健康管理,即患者自觉性管理的对照组(n=50)和试验组(n=50),试验组实施“消化内科、内分泌科、营养科、康复运动科、心理科”等医生处方和“整合归档,定期随访,健康指导”的多学科协作健康管理护理模式。为了保证对照组和试验组的患者之间不能相互联系,避免不相干人员干扰研究方案的顺利实施,要求做到对照组患者不知道试验组患者的干预过程和方式方法,而多学科协作团队在遵照医学伦理要求的前提下,按照组别分别设定不同的健康管理方式方法,确保本课题研究的可信度和科学性。所有入组患者按自愿原则参加本课题研究,并签署知情同意书。

纳入标准:(1)符合非酒精性脂肪性肝病防治指南的诊断标准(2018更新版)[10];(2)年龄在18～59岁之间,性别不限;(2)B超提示脂肪肝,且肝脏瞬时弹性成像(Fibroscan)受控衰减参数(CAP)检测肝脂肪含量超过238 dB/m;(3)无严重心、肺、肾功能障碍;(4)经评估后拟纳入人群的视力、听力、躯体活动能力等均在正常范围。

排除标准:(1)合并肝硬化、肝癌者,患有重要心、肺、肾等脏器功能障碍者,且不适合进行基本的运动锻炼;(2)有严重残疾,不适合基本运动锻炼者;(3)有其他不适合运动锻炼原因或病人不配合、不愿参与本课题研究者;(4)有痴呆史或确诊为抑郁症者;(5)合并酒精性肝炎、药物性肝病、病毒性肝炎、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等;(6)慢性肝病患者;(7)存在交流障碍患者;(8)妊娠期妇女。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组干预方法对照组实施非健康管理(即患者自觉性管理),研究者建立对照组微信群并请患者加入,避免患者脱落。在体检重要异常结果普通报告流程上,当健康管理系统收到总检医生重要异常结果告知指令后,专科护士及时告知患者体检结果和医生建议,依靠患者自身对个人病情的认知和觉悟的程度,自觉控制个人的饮食、运动和心理调适及遵医用药等行为。研究者实施为期6个月,每周以门诊、电话、微信等方式随访一次,了解患者的身体变化状况,发现患者病情严重告知其及时居家或住院治疗并做脱落对象处理。

1.2.2 试验组干预方法(1)组建多学科协作健康管理团队:在本院健康管理中心选出消化内科、内分泌科、康复运动科、营养科、心理咨询科、健康护理等6个学科责任心及能力强的副主任医师及专科护士各1名参与课题研究,组建一个多学科协作健康管理团队。(2)组织分工及干预方案制订:①按照广西健康管理中心颁布实施的地方标准(《DB45/T 2135—2020健康体检质量控制规范》《DB45/T 2136—2020健康管理服务规范》等)进行操作。由健康管理中心护士长负责组织协调多学科协作团队成员的工作,组织各小组针对试验组情况制订患者科学合理的个性化健康干预方案,确保患者干预措施对策有效,并严格执行。②消化内科小组根据患者各项肝功能指标体检情况进行评估,制订相应的干预方案。③内分泌小组根据患者的血糖、血脂等情况制订相应的干预方案。④康复运动小组医生制订患者运动处方,指导患者科学运动,避免运动损伤,帮助个体形成良好的运动习惯,保持身体健康。⑤营养小组医师制订患者个体化特异性的健康膳食、戒烟、戒酒等干预方案。⑥心理咨询小组通过智能心理评估干预终端,获取其心理体检结果,评估患者的心理状态,匹配心理健康促进建议,实施心理干预。⑦健康护理小组负责实施多学科协作团队医生开具的处方,监督患者执行疾病干预措施,进行健康知识宣教及随访管理。(3)实施干预方案:由健康管理中心护士长负责监督检查多学科协作团队全程对患者进行全面、系统、规范的管理,确保干预方案规范执行。①专科护士在健康管理平台普通报告的流程基础上,收到体检医生重要异常结果提示指令后,用健康风险评估量表线下采集试验组个人的体检资料,建立个人健康档案,包括个性特征、环境因素、生理因素、疾病及亚临床疾病状态等,并对个体可能的健康危险因素进行全面分析评估,预测疾病发生、发展的风险程度。同时,以微信或电话等方式及时告知患者体检结果和医生建议。②专科护士协助患者预约到健康管理中心进一步就诊,患者初诊时,按照站点联合多学科协作团队医生根据患者个人实情综合制订个体化健康干预方案。③专科护士记录个体健康管理干预处方,整合归档,并给试验组个人发放健康手册和日记本,利用微信开展健康宣教。④专科护士为试验组实施6个月的多学科协作健康干预,监督患者执行。⑤专科护士定期随访和健康指导,每周以门诊/电话等方式随访个人一次,全天微信联通试验组成员,以便实时了解患者身体变化情况,发现问题安排复诊时间和住院治疗,及时调整干预措施。(4)营养干预:专科护士根据个体化特异性的健康膳食、吸烟、饮酒等营养干预方案,在微信群上交代患者调整个人生活习惯,控制饮食热量和含糖饮料、糕点及深加工食品摄入,每日在原有基础上建议减少热量500～1000 kcal;平衡膳食,合理分配脂肪、碳水化合物、蛋白质,提倡低盐,增加全谷类食物、膳食纤维及ω-3脂肪酸摄入;一日三餐定时,适量控制晚餐的热量,尽量减少夜宵,帮助患者形成良好的健康饮食习惯;严格控制患者吸烟和饮酒。(5)运动干预:专科护士根据专职运动管理师提供的运动干预方案及患者的兴趣和爱好,在微信群或电话上交代患者选择适宜的循序渐进的有氧运动方式,如中速快步行走、慢跑、上下楼梯、骑自行车、跳舞、爬山、打球、游泳、太极拳、八段锦、五禽戏和易筋经及站桩等,避免久坐,持续6个月,每周3～5次,每次中等强度的有氧运动30 min,或者每周3天,每天高强度的有氧运动20 min,同时每周2次,每次8～10组的阻抗运动,注意运动安全,帮助个体形成良好的运动习惯,保持身体健康。(6)心理干预:心理医生对存在焦虑、抑郁等负性情绪倾向的患者,及时给予心理疏导措施,专科护士根据专职心理咨询师给出与患者相匹配的心理健康促进建议,以情志护理为主向患者讲解非酒精性脂肪性肝病对身体及生活带来的危害性,介绍患者了解心理疾病的发病原因、转归及预后,以缓解患者的焦虑、抑郁等负性情绪,提高患者战胜疾病的意志和信心,消减各种不良情绪和行为,使患者自觉接受健康护理,积极配合健康干预工作,早日恢复身心健康。(7)中医干预:在中医及神经内科医生的指导下,运用传统中医理论和技法,为患者辨证后用中药内服外贴。一是对患者经络中的相关穴位用针灸或电针治疗仪电刺;二是在患者肚脐的神阙穴敷贴中药药膏;三是给患者服用清肝泻火、疏肝理气的中药,缓解心理压力,舒畅情志。通过以上措施促进各种健康干预行之有效。(8)用药指导:专科护士根据医生的处方,在微信群上交代并强调病情严重的患者,按时按量遵医用药,控制血糖、血脂及肝功能病情,详细说明不按疗程用药控制疾病带来的危害及严重后果,使其认识到按时用药的重要性。

1.3 随访管理为了落实多学科协作健康干预方案,建立以微信群为主要沟通联系渠道,在患者居家期间由专科护士进行标准化随访,避免健康干预患者脱落。研究者统一发放饮食、运动等宣教手册及患者日记本,结合手册进行健康宣教,教会患者正确填写饮食、体重、运动及血糖情况日记。复诊时医生根据记录情况及检查结果调整治疗方案。专科护士负责患者的随访档案管理,详细询问患者的饮食、运动及血糖情况,为患者制订健康计划,通过微信让患者每周至少上传2天三餐食物图片,依从性不佳者应及时纠正错误,培养健康的饮食习惯。同时,通过微信或电话随访督促患者完成居家运动锻炼。此外,每周三微信群推送非酒精性脂肪性肝病危害的文章或视频,分享病情控制良好的患者经验,助力患者饮食、运动的依从性;每周五电话随访,解答患者疑问,鼓励患者定时门诊随访。

1.4 质量控制(1)制订科学合理的实施方案:结合试验内容、患者实情,制订包括团队组建、实施准备、干预措施、进度安排、随访等各环节的具体工作步骤和方法,精心组织实施,对试验组干预的每一环节进行检查验收,确保试验顺利实施并取得成效。(2)明确职责分工:方案实施前统一培训多学科协作团队成员,明确各自职责,确保各项任务顺利完成;确保实施同质化的干预措施;健康管理中心护士长每周进行质量督导,确保多学科健康干预方案实施的一致性;干预过程中专科护士每天在微信群提醒患者健康干预措施的内容,确保患者完成每日任务量,专科护士每周以微信方式采集患者干预日记信息,确保患者的依从性。(3)注重健康宣教:以微信群为主渠道推送健康教育信息和经验,提高患者参与试验的积极性,开展形式多样的宣教活动,提高患者认知水平。(4)严格执行随访制度和档案管理:专科护士每周随访患者一次,了解和掌握患者病情,记录随访患者信息;试验资料由专人负责定期收集归档保存,确保试验真实完整记录,准确有效监控全程质量。

1.5 评价指标(1)健康行为评估:采用汉化的健康促进生活方式量表(health promoting lifestyle profile,HPLP)[11]进行评估。该量表共52个条目,包括人际关系、营养、个人目标、压力管理、健康责任、运动锻炼等6个维度。采用4级评分法,总分范围52～208分,分值越高,健康行为水平越高。该量表具有良好的信度,Cronbach's α系数为0.94。(2)体重指数(body mass index, BMI)与生化指标分析:干预前、干预6个月时,检测空腹血糖(fasting blood glucose, FBG)、总胆固醇(total cholesterol, TC)、甘油三酯(triglyceride, TG)、谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)及BMI。

1.6 资料收集方法资料收集前对MDT协作成员采用统一标准培训和解释项目,统一校正研究所使用的所有仪器,在研究前需将本研究的目的、内容向患者解释清楚方可进行试验研究。

1.7 统计学方法使用SPSS 20.0软件进行统计分析。计数资料采用频数、构成比描述,采用卡方检验进行比较;计量资料采用均数±标准差描述,数据符合正态分布采用独立样本t检验进行比较,非正态分布或方差不齐时以中位数(四分位数间距)[M(P25,P75)]表示,采用非参数检验。以α=0.05为检验水准,双侧检验。

2 结 果

2.1 两组一般资料比较本研究共纳入100名患者,对照组和试验组各50例,两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

表2 两组患者干预前后HPLP量表总分比较(分,

2.2 两组患者干预前后健康行为比较两组患者干预前HPLP量表评分比较差异无统计学意义(P>0.05),实施多学科团队协作健康管理模式6个月后,两组的评分都提高,且试验组的HPLP量表总分、HPLP量表各维度评分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表 2、表3。

2.3 两组患者干预前后BMI与脂质代谢指标控制效果比较两组NAFLD患者干预前BMI、FBG、TC、TG、ALT及 AST比较差异无统计学意义(P>0.05),实施多学科团队协作健康管理模式6个月后,两组BMI、FBG、TC、TG、ALT 及 AST均降低,且试验组上述指标均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。见表4。

表4 两组患者干预前后 BMI 与脂质代谢指标控制效果比较

3 讨 论

3.1 多学科团队协作健康管理模式可以有效地改善NAFLD患者的健康行为NAFLD影响全球25%人口,导致慢性肝病和随之而来的医疗资源利用的增大[12-13]。NAFLD是一种进行性肝病,包括脂肪变性、脂肪性肝炎、纤维化/肝硬化和肝细胞癌[14],在单纯性NAFLD肝病阶段无明显临床症状,患者意识不到及早治疗对控制病情的重要性。健康行为能力是指个体为维持自身健康、预防疾病发生所采取各种活动的能力,通过培养健康行为能力,能够促进个体健康[15]。健康行为是NAFLD患者控制疾病的重要环节,由于NAFLD患者健康行为的依从性差,影响患者疾病预后和转归。因此,对NAFLD患者及时干预护理至关重要。

本研究结果显示,两组患者干预前的HPLP量表总分及各维度评分比较差异均无统计学意义;实施多学科团队协作健康管理模式6个月后,发现试验组的HPLP量表总分、HPLP量表各维度评分均明显高于对照组。章银瓶[16]研究结果表明,重视NAFLD患者健康意识和建立良好的健康行为对控制疾病的进展具有重要意义。传统干预NAFLD患者主要为药物治疗和健康教育,缺乏营养学支持、心理学疏导和临床治疗知识培训等,无法满足NAFLD患者对专业知识的需求,采用MDT协作模式进行健康管理,充分发挥了专科护士在健康管理中的作用,在随访过程中及时发现患者存在的疑惑及风险,对患者汇报的健康问题,如健康教育咨询,包括饮食和运动、具体体检等,由专科护士及时解答,护士无法解决的健康问题及时联系营养、心理、内分泌、消化内科等MDT协作成员医生,再由护士将他们的建议及时转达给患者,为NAFLD患者提供整体性、连续性人文照护,使患者充分掌握疾病管理知识,主动配合治疗,提高治疗依从性,改善健康行为。

3.2 多学科团队协作健康管理模式可以有效地控制NAFLD患者BMI与脂质代谢本研究干预6个月后与对照组相比,试验组BMI、FBG、TC、TG、ALT及AST均明显低于对照组,说明实施MDT协作健康管理模式对NAFLD患者BMI与脂质代谢优于常规的健康管理模式。既往采用的医生单一管理仅限于解读体检报告、提供药物治疗建议及门诊随诊,一个专科医师往往身兼数职,工作负荷较重,难以做到全面关注和个体化处理及追踪管理。患者体检后专科护士仍需定期督导患者的饮食和运动,患者还可借助微信平台咨询相关问题,专科护士参与了大量的管理过程,密切接触患者,解决患者存在问题,分享疾病相关知识,全面评估治疗效果。

此外,专科护士还担任联络官,与其他领域专家密切合作,直接报告患者异常状况的评估或规程内的任何偏差。MDT协作健康管理模式可充分发挥护士在健康管理中的作用及协调能力,更加有效地开展医疗方案,综合解决患者的各类临床问题,有效缓解专科医生的压力,提高专科护士管理的专业性、安全性和工作效率及治疗效果。

3.3 小结本研究对照组NAFLD患者采用非健康管理,依患者自身对病情认知和觉悟的程度,控制个人的饮食和运动及遵医用药等行为,结果显示对照组6个月后的HPLP量表各维度评分仅有轻微改善,有些评价指标甚至不降反升。而实施MDT协作健康管理模式可以有效地改善NAFLD患者健康行为,从而改善NAFLD患者BMI、TC、TG、ALT、AST等代谢指标。虽然研究取得一定效果,但因人力物力有限,观察研究对象的时间仅有6个月,未能全面观察实施MDT协作健康管理对患者各项健康指标(如肝脾肿大是否有所回缩,患者的恶心、呕吐、乏力等症状是否有所缓解或消失,肝脏脂肪沉积的减轻程度)以及多学科健康管理护理的其他评价指标(如平均就诊时间、就诊率、干预率、好转率和满意度、依从性、回访率等)。因此,本健康管理模式的长期应用效果有待进一步观察和研究。