早期营养管理在腹膜透析患者中的应用

刘芳,蒋一倩,邵伟娟,王珂,臧秀娟▲

(上海市松江区中心医院a.营养科,b.肾内科,上海201600)

研究发现,我国腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)的人数上升迅速,从2012年的37 942人上升至2014年的55 373人,2年之内增长了46%[1]。而在PD患者中,有80%～85%的患者存在营养不良,该因素是导致该人群死亡的重要危险因素[2]。杨琼琼等[3]研究发现,推荐α酮酸配合限定蛋白饮食[DPI 0.8～1.0 g/(kg·d)],在残余肾功能(residual renal function,RRF)较好时对改善RRF才可能有益,因此,对PD患者尽早开展营养干预治疗,可能对患者后续治疗起到支持作用。本研究旨在通过对腹膜透析患者进行早期营养管理,观察营养状况的变化,为今后对腹膜透析患者的营养管理的时机和改善提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料本次研究对象为2020年3月至2021年12月选取上海市松江区中心医院肾内科的63例PD患者,干预组32例,对照组31例,均在我院完成腹膜透析置管并制订治疗方案。纳入标准:①有尿毒症临床表现和体征,估算肾小球滤过率(eGFR)下降至5～8 mL/(min·1.73 m2)时开始透析治疗[4],符合慢性肾脏病筛查、诊断及防治指南[4];②实际入院24小时以上,年龄≥18岁的成年患者;③神志清晰,能够配合医生完成相关检查;④研究方案获得上海市松江区中心医院医学伦理委员会批准(2017SQ012)。所有患者均签署知情同意书。排除标准:①患者患有精神或者认知障碍;②近1个月有腹膜炎病史、严重心力衰竭、活动性肝病、肠梗阻或腹腔手术后3天内等;③饮食依从性差。

透析治疗方法为根据患者腹膜平衡试验选择不同浓度的百特PD4低钙(2.5%)乳酸盐葡萄糖(1.5%、2.5%)和长征富民金山乳酸盐葡萄糖(1.5%、2.5%)透析液及个体化透析剂量。所有患者均接受常规疗法,如透析充分性、口服铁剂、磷结合剂、α-酮酸片、维生素D等剂量均无明显变化,研究过程中透析方案不变。

1.2 研究方法

1.2.1 干预组建立营养支持小组,小组成员由肾脏专科医生、临床营养师、营养护士及腹膜透析专科护士组成。(1)营养师获取患者背景资料,营养先行: PD置管术入院后24 h内临床营养师对患者进行15～20 min访谈,通过上海臻鼎营养分析软件和中国食物成分表(第6版,杨月欣主编)计算能量及蛋白质摄入量,进行膳食评估,找出存在的饮食问题,并制订个体化的营养干预方案。要求方案具体化并给出干预目标值,获得患者同意开展干预的明确承诺。(2)营养档案的建立:营养护士给患者建立个人营养档案,主要包括一般资料、病史情况、家族史、体格检查结果和实验室检查结果。(3)临床营养师落实:每周一下午组织相关主题活动,由肾脏专科医生和营养师以PPT讲座及现场指导讨论为主,并邀请出院患者参加,采用患者为中心,家属参与合作的模式,激发其主观能动性,促使其主动调整饮食习惯,增强其开展自我管理的自觉性。指导患者每周记录3日饮食日记,3天里必须包括1个周末和1个平常日[5]。每周二为主题宣教日,由腹膜透析护士和营养护士轮流以1～2个强化项目进行健康宣教,通过小讲课、案例示范等形式向患者及家属讲解相关营养知识,通过微信群发送给患者,主要内容包括每日蛋白质(1.2～1.3 g/kg)、热量(30～35 kcal/kg)、脂肪、钠、液体摄入量、优质蛋白饮食手掌法的掌握等。每周一至周五可电话咨询,由门诊腹膜透析护士答疑解惑。根据居家腹膜透析治疗日志,如尿量、血压、超滤量、体重出现异常及时通过微信群咨询或到医院就诊,复查时随身携带日志本。(4)定期复查:腹膜透析患者应于出院后1个月、3个月、6个月复查,随后可每3个月复查随访。

1.2.2 对照组患者进行PD置管术后,采用常规性延伸管理模式进行管理,主要包括:接受PD操作要点、疾病观察、感染防护、饮食运动等方面的培训,让患者掌握随访的内容、要求及注意点。

1.3 观察指标(1)人体测量:包括身高、体重,体重指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m)2,本次测量体重均为透析后的干体重,测量工具为上海东方衡器有限公司生产的体重仪和身高仪器(RGZ-120),由专门的护士负责测量。腹膜透析结束后测量上臂中段周径(MAC)和肱三头肌皮脂厚度(TSF)。MAC的测量方法:用标准刻度软尺测量右上臂肩峰与尺骨鹰嘴突连线中点的周径3次,取平均值。TSF的测量方法:右上臂肩峰与尺骨鹰嘴突连线中点上2 cm,使皮肤和脂肪分离,用皮褶厚度计测量3次,取平均值。计算上臂中段肌肉周径(MAMC)=MAC(cm)-3.14×TSF(mm)。(2)营养不良-炎症评分系统(MIS):采用MIS评价慢性肾脏病透析患者的营养状况,包括相关病史、体格检查、BMI和实验室检查(血清白蛋白、血浆总铁结合力),共10项评分标准,每项分值范围为0分(正常)到30分(严重),最后计算总分[6]。MIS的评分标准为:0分为营养正常;1～8分为轻度营养不良;9～18分为中度营养不良;19～30分为重度营养不良。(3)血生化指标:收集患者透析满3个月以上的血清白蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)、转铁蛋白(TRF)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血钙(Ca)和血磷(P)。(4)腹膜透析相关性腹膜炎发生率:腹膜透析相关性腹膜炎发生率=发生腹膜透析相关性腹膜炎患者例次数/同期肾内科腹膜透析患者总透析年×100%。

2 结 果

2.1 一般情况本次研究共纳入63名患者,随访过程中,有3例患者失访,其中干预组2例,对照组1例。最终完成研究患者60例,男性26例,女性34例。干预组和对照组患者的年龄、性别、文化程度、慢性病患病情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 患者一般情况比较

2.2 两组MIS评分及营养相关指标比较干预前,两组MIS评分比较差异无统计学意义(P=0.657)。干预后,干预组MIS评分显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。干预前后比较发现,干预组干预后MIS评分较干预前下降(2.00±1.36)分,干预前后MIS评分差异有统计学意义(P<0.001),对照组干预后MIS评分较干预前上升(1.30±1.60)分,干预前后MIS评分差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。干预前,两组的BMI、TSF、MAMC比较差异无统计学意义(P>0.05);干预后,两组的BMI、TSF、MAMC比较差异无统计学意义(P>0.05),两组BMI、TSF、MAMC干预前后比较差异也无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组MIS评分比较(分,

表3 两组患者干预前后营养相关指标比较

2.3 血生化指标干预前,两组患者Alb、Hb、BUN、Scr、Ca、P和TRF比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,干预组BUN、Scr、P低于对照组,Alb、Hb、Ca和TRF高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。对照组Alb、Hb、P干预前后比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预组血生化指标干预前后比较差异均有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者干预前后生化指标比较

2.4 腹膜炎发病率干预10个月后,对照组腹膜炎发病率为50.0%(15/30),干预组为23.3%(7/30),两组腹膜炎发病率差异有统计学意义(P=0.032)。见表5。

表5 两组干预后腹膜炎发生情况比较

3 讨 论

腹膜透析患者常见与营养相关的临床问题包括低血清白蛋白、钙磷代谢紊乱、容量负荷和各种并发症,这些情况无一不与患者饮食、营养状态相关。因此,在患者入院行透析置管术时,通过营养支持小组介入实施营养管理来改善患者的临床结局是非常重要的。

本院开展的腹膜透析管理流程实施常规护理,每半个月至1个月回医院腹透门诊复诊、配药的同时,还加强了营养管理,由临床营养师开设营养腹透门诊,查看日志本,分析、记录并评估营养改善效果,对存在的问题调整饮食,应用食物模具及肾病食品交换份指导患者如何正确选择食物的种类及摄入量,核对患者每种饮食尤其是蛋白质摄入的具体量;发放食物含磷表;磷/蛋白比值低的鸡蛋白为基础蛋白质摄入,选用大于50%优质蛋白质的优化饮食方案,获得更好的血清白蛋白,不增加高血磷风险,保护残余肾功能且透析更充分;少吃多餐,合理安排进食与腹透时间。

全球领导人发起的营养不良(global leader ship initiative on malnutrition,GLIM)评定(诊断)标准共识[7]中,营养不良的评定指标包括表型指标(BMI、体重丢失及肌肉量下降程度)和病因型指标(摄食减少及疾病负担/炎症因素)。本次研究对相应的营养不良指标进行了评估,发现干预组MIS评分显著优于对照组。国内腹膜透析中心研究发现,腹膜透析患者蛋白能量消耗(PEW)发生率约为46%[8]。李季芳等[9]调查也显示70例腹透患者中,77.1%的患者膳食蛋白质摄入量不足,35.7%的患者能量摄入不足。MIS评分是反映PEW的可靠指标,且是预测患者死亡的独立因子[10]。本次研究结果发现患者于入院24 h内开始给予营养干预,早期实施管理,通过调整膳食结构提高患者的蛋白质及能量的摄入,改善了患者的营养状况。入院24 h内的早期营养管理是患者还未进入腹膜透析的阶段,通过调控患者营养状况,为后期腹膜透析阶段营养管理做好基础。

本次研究根据饮食方案,监督落实患者的饮食,干预组干预后Alb和Hb均有提高,提示患者营养状况指标水平得到改善,这与本院营养干预中蛋白质选用优质蛋白>50%,且提高了总热能摄入改善患者PEW有关;干预组肾功能指标BUN和Scr较干预前均有下降,说明干预后的肾功能指标得到了改善,从而极大影响患者的生存状态。一项研究发现,CAPD患者较高的膳食蛋白、热量和其他营养物质的摄入量与更好的小分子溶质清除有关,其中RRF发挥了显著且独立的作用[11]。既往研究结果显示,当患者保留残余肾功能时,机体即可有效清除尿毒症引发的各种毒素及分子物质,控制血容量,降低透析频率,提高透析时间的有效性,同时促进大量红细胞和活性维生素生成,改善患者肾性贫血、代谢功能紊乱等并发症,因此保留残余肾功能患者的生存状况与丧失肾功能病例相比较,生存状况明显更具优势[12]。国内一项多中心研究结果表明,PD患者高磷血症发生率为47.4% ,但是血磷达标率却只有38.5%[13]。慢性肾脏病矿物质与骨异常(CKD-MBD)是CKD患者的常见并发症之一,表现为钙磷、甲状旁腺激素水平异常,常出现血管、心脏瓣膜及软组织钙化,导致患者心血管和全因死亡率增加[14-15]。本次研究发现,干预组干预后血清Ca提高,血清P下降,说明干预组干预后矿物质代谢指标显著改善,从而有效预防器官组织早期钙化,降低甲状旁腺亢进和肾性骨病的发生。

在干预10个月后,干预组腹膜炎发病率显著低于对照组,说明早期营养干预能改善患者透析后腹膜炎的发病率。患者发生腹膜炎时,腹膜血管的通透性增加,导致了蛋白质的丢失也增加,从而影响了患者的营养状态。有研究指出,对于持续不卧床的腹膜透析患者,其每天丢失的游离氨基酸大约为3 g、蛋白质大约为9 g、白蛋白大约为 5.7 g,当发生腹膜炎时,患者蛋白质的丢失可以增加到15 g[16]。蛋白丢失免疫力下降,腹膜感染机会增加,加重机体消耗,促进PEW的发生与进展,形成恶性循环。本研究结果显示,营养管理能减少患者腹膜炎的发生率,从而改善患者营养状态,改善临床结局。

在国民营养计划(2017—2030年)文件中指出,推动营养相关慢性病的营养防治,对慢病住院患者开展营养评价工作,建立从医院、社区到家庭的长期营养管理模式。目前,应对透析患者营养问题的方式逐渐由营养治疗向营养管理转变。相较于营养治疗,营养管理更加注重防治结合,主动干预,范围也由个体扩大至群体。面对更高的营养管理要求,需要系统规范的营养管理体系来支撑[17]。

本次研究采用该慢性病营养管理模式,所选患者以上海市松江区中心医院肾病科为依托,与松江区8家社区卫生服务中心签约,试点成立腹膜透析分中心,建立“医院-社区-家庭”三级一体化综合管理模式[18]。从本次研究结果来看,该管理模式对患者营养状况的改善起到了显著的效应。当然,本研究也有不足之处,如样本量较小、观察时间较短、部分患者自主管理主动性下降等。今后,为进一步完善研究,提供营养管理的科学依据,有待于更大样本、更长时间的临床研究进一步证实。

综上所述,本次研究发现24 h内启动早期营养管理对腹膜透析患者营养状况及肾功能和钙磷代谢均有较好的改善,说明注重防治结合,主动干预,早期评估营养状态,多方面干预,制订合理的治疗方案,为最终提高透析患者的预后和生存率提供了有效的管理方式。