Caprini量表评估老年糖尿病病人静脉血栓栓塞症的效果

范婷泳 袁丽 杨小玲 陈茜

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)形成和肺栓塞(pulmonary thromboembolism,PTE)两种表现形式[1],已成为第三大最常见的心血管综合征,是导致医院非预期死亡的第一位原因[2]。据报道,全球每年约有1000万人发生VTE[3],美国每年约有30万例VTE相关死亡,约2/3有症状的VTE病例是在医院获得的[4]。早发现、早预防、早治疗是降低VTE发病率和死亡率的关键[5]。2018年英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)指南中指出,应对所有入院病人进行VTE发生风险的评估。

随着糖尿病患病率增加、全球人口寿命不断延长,老年糖尿病病人比例不断升高[6]。由于老年糖尿病病人血液黏稠度增加、血流缓慢等原因,VTE的发生风险增加,但VTE的预防现状却不容乐观[7]。因此,选择何种适用于老年糖尿病病人的VTE风险评估工具,从而实施有效的干预措施来预防VTE,是当前迫切需要解决的问题。目前的VTE风险评估工具包括Caprini模型、Padua模型、Roger模型、Khorana模型等,不同的模型适用于不同人群。美国胸科医师学会(American College of Chest Physician,ACCP)发布了第9版指南,建议使用Caprini风险评估模型评估非骨科手术病人的VTE风险[8]。Caprini风险评估模型包括2个版本:2005版和2010年发布的修订版。其中,2005版Caprini风险评估模型[9](简称Caprini量表)是迄今为止使用最广泛且经过充分验证的风险预测工具,同时也是涵盖危险因素较全的VTE预测模型。Caprini量表在既往研究中已被证实适用于内外科住院病人、ICU重症病人等人群血栓风险的评估[10-12],但Caprini量表在老年糖尿病病人中的评估有效性尚未得到相关验证。本研究旨在利用Caprini量表筛查老年糖尿病病人VTE的发病风险,探索其指导临床诊疗的有效性,并分析老年糖尿病病人发生VTE的危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为回顾性研究,选取四川大学华西医院2017年1月至2021年9月住院治疗的老年糖尿病病人。纳入标准:年龄≥60岁;符合WHO或美国糖尿病学会糖尿病诊断标准;血气分析、血浆D-二聚体和心电图报告均齐全;有下列任何一项VTE辅助检查报告:肺通气/灌注(V/Q)闪烁扫描、CT肺动脉造影、MRI/CT静脉造影、四肢静脉超声等。排除标准:入院前已明确诊断为VTE者;入院后初次确诊为VTE,但结合D-二聚体、血管彩超或减影血管造影诊断为陈旧性VTE;入院前接受过抗凝相关治疗;入院时间<24 h;病例资料缺失>10%。

1.2 数据收集 通过四川大学华西医院病案管理系统,收集所有病人的一般资料、既往资料、实验室指标、影像学检查等相关临床资料。(1)一般资料:病人的诊断、性别、年龄、体质量指数、活动情况、用药情况、静脉血栓形成临床表现、Caprini量表评分等。(2)既往资料:病人的用药史、手术史、VTE史,是否合并冠心病、高血压、卒中、充血性心力衰竭等疾病。(3)相关检查指标:PLT、TG、LDL-C、HDL-C、计算机断层扫描肺血管造影(CT pulmonary angiography,CTPA)、放射性核素断层扫描(emission computed tomography,ECT)、四肢血管彩超、下肢血管造影、D-二聚体、抗心磷脂抗体、心电图、血气分析等,所有收集的检验结果均为入院24 h内。

1.3 血栓风险评估 由完成统一培训的临床护理人员采用Caprini量表对老年糖尿病病人进行VTE风险评分并判断风险等级。风险等级分为无风险(总分0分)、低危(总分1～2分)、中危(总分3～4分)、高危(总分≥5分)。

1.4 VTE诊断方法[1, 13](1)PTE:通过病人的临床表现、体征,结合相关生化检查(血气分析、D-二聚体)以及相关辅助检查(如V/Q、CT肺动脉造影等)进行诊断。(2)DVT:根据D-二聚体及相关辅助检查(MRI、CT、静脉造影、四肢超声等)进行诊断。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行数据统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数、四分位间距表示,组间比较采用秩和检验;分类变量采用频数、百分比进行描述,组间比较采用χ2检验或秩和检验;Caprini量表中各风险因素先进行单因素分析,将筛选出的有意义的变量再进行多因素Logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 入组对象的基线资料 最终共纳入1573例病人,年龄60～104岁,将其中确诊为VTE的306例病人设为血栓组,未确诊VTE的病人1267例设为非血栓组,老年糖尿病病人VTE的发生率为19.45%。血栓组FPG、D-二聚体水平高于非血栓组,差异有统计学意义(P<0.01),2组性别、年龄分布、吸烟史、手术史,HDL-C、LDL-C、PLT、TG、HbA1c水平差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组病人基线资料比较[M(Q1,Q3)]

2.2 2组病人的Caprini量表评分及危险度分级比较 血栓组病人Caprini量表评分显著高于非血栓组(P<0.01);2组危险度分级构成比差异有统计学意义(P<0.001),其中血栓组高风险病人比例高于非血栓组,低风险病人比例低于非血栓组。见表2。

表2 2组病人的Caprini量表评分及危险度分级比较

2.3 单因素分析老年糖尿病病人发生VTE的风险因素 根据量表中的风险因素进行2组间比较,结果显示2组在严重的肺部疾病、肺功能异常、大手术(>45 min)、转氨酶增高、卧床的内科病人方面差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.4 多因素分析老年糖尿病病人发生VTE的危险因素 以病人是否发生VTE为因变量,将上述单因素分析差异有统计学意义的因素:严重的肺部疾病、肺功能异常、大手术(>45 min)、转氨酶增高、卧床的内科病人、D-二聚体、FPG,和从临床角度考虑可能对VTE发生有影响的因素:年龄、体质量指数>25、血栓史,作为自变量纳入多因素Logistic回归分析,将α=0.05作为引入变量,α=0.10作为剔除变量。结果显示:大手术(>45 min)、肺功能异常、卧床的内科病人、FPG、D-二聚体是老年糖尿病病人发生VTE的独立影响因素。见表4。

表4 多因素Logistic回归分析老年糖尿病病人发生VTE的影响因素

3 讨论

3.1 老年糖尿病病人VTE发生率高但缺乏有效的筛查工具 老年人机体功能衰退容易出现血流异常、血液高凝等,易引起血栓性疾病。然而,只有少数研究专门针对老年人的VTE,实践指南通常将研究结果从年轻的病人外推至多病的老年人。研究表明,老年VTE病人的临床表现更为微妙,常用的诊断方式,包括临床预测规则、D-二聚体测试和平面V/Q扫描对老年病人的特异性和效率较低[14]。糖尿病与凝血和纤维蛋白溶解的一些变化有关,这些变化可能导致血栓形成[15],因此,探索适合老年糖尿病病人的VTE风险评估工具十分重要。本研究以Caprini量表作为老年糖尿病病人的血栓风险筛查工具,对所有入组病人进行危险分级及评分,结果显示,血栓组病人的Caprini量表评分明显高于非血栓组,血栓风险高危病人占比也高于非血栓组,这与国内外研究结果一致[16-18]。因此,可以认为Caprni量表能够较好地预警老年糖尿病病人的VTE发生风险,这也提醒我们今后在利用Caprini量表对老年糖尿病病人进行VTE危险等级划分时,针对评级为高危的病人应加强警惕。

3.2 老年糖尿病病人发生VTE的危险因素分析

3.2.1 大手术对VTE发生的影响:本研究显示,大手术(>45 min)是老年糖尿病病人发生VTE的独立危险因素。国外一项研究表明,50%的病人在进行骨科大手术后发生了DVT,癌症大手术后某些情况下的DVT发生率与骨科手术一致[19]。这是因为大手术对于糖尿病病人本身来说就是一种创伤,手术区域外源性凝血机制激活,导致血小板数量增加、凝血酶释放,再加上因手术麻醉、术后卧床等各种原因常引起血流瘀滞、血管内皮受损,导致老年糖尿病病人VTE发病率增高。

3.2.2 肺功能异常对VTE发生的影响:本研究显示,肺功能异常是老年糖尿病病人发生VTE的独立危险因素。国内外研究证据均支持肺功能异常与较高的VTE风险相关[20-21]。肺功能异常最常见的原因为慢性肺部炎症,这主要与炎症引起的凝血功能障碍密切相关。

3.2.3 卧床内科病人的VTE发生风险更高:国内一项研究结果显示,卧床7 d以上病人的VTE发病率为20.9%[22]。糖尿病内科病人多合并多种疾病,本身病情就复杂多变,需输注药物进行治疗,加上卧床等原因,常引起肢体活动受限、血流瘀滞,肌肉长时间不运动,处于松弛状态,缺乏对血管的支撑作用。

3.2.4 D-二聚体、FPG对VTE发生的影响:本研究显示,D-二聚体、FPG是老年糖尿病病人发生VTE的独立危险因素。D-二聚体是一种可溶性纤维蛋白降解产物,由纤维蛋白溶解系统有序分解血栓产生。大量研究已证实D-二聚体与VTE的发生有密切关系[23]。血糖水平与血栓形成具有明显的相关性。高血糖状态一方面使血小板发生黏附现象,血液黏稠度升高;另一方面,细胞在高血糖状态下损伤,从而引起血栓形成。老年糖尿病病人为了预防低血糖,其血糖控制目标相对较宽松,血糖水平也较其他人群高。

3.3 不足及展望 本研究仍存在一定局限性:首先,本研究为回顾性研究,无法在本次研究中筛查无症状VTE,加上受病人经济能力、病情等多方面影响,或许不能发现全部VTE病人,这可能低估了本次VTE的发病率;其次,Caprini量表多直接引用国外量表,条目内容较多,大大增加了临床工作量,很难确保评估内容的准确性和一致性。总之,Caprini量表虽包含了大部分老年糖尿病病人发生VTE的危险因素评估,但对糖尿病相关危险因素,如血糖等可能引起血栓风险的危险因素并未涉及,未来仍需构建专门用于老年糖尿病病人的简单、易开展的血栓评估量表。