基于信息-动机-行为技巧模型理论的脑卒中吞咽障碍护理方案对老年脑卒中吞咽障碍病人的干预效果

黄宏汰 汪莉 庞舒娴 张倩 方金菊 李成林

吞咽障碍是脑卒中后常见并发症,且多发于老年病人[1]。重度吞咽障碍容易诱发吸入性肺炎、窒息、脱水等,是导致老年脑卒中吞咽障碍病人死亡的重要诱因[2]。研究表明,脑卒中吞咽障碍病人普遍存在康复认知淡薄、吞咽训练不足的现状[3-4]。另外,因其食物准备、进食姿势都具有一定的特殊性,需要通过强化临床护理干预来帮助病人及其家属掌握相关知识和护理技能。目前国内对脑卒中吞咽障碍病人的护理干预虽已开展,但干预内容较为单一且零散,未将脑卒中吞咽障碍的护理干预形成统一规范的方案[5-6]。信息-动机-行为技巧模型(IMB)是指个体接收健康信息后,强调培养健康素养信念动机,以达到促进个体自主采取健康行为的理论[7-8]。本研究以IMB理论为框架,通过文献回顾法和专家小组会议法,构建脑卒中吞咽障碍护理方案,促使病人在护理干预中由被动参与转换为主动参与,以期提高护理效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法,选取广西医科大学第三附属医院神经内科2022年5～9月收治的100例老年缺血性脑卒中吞咽障碍病人为研究对象,按随机数字表分为对照组和观察组,每组各50例。对照组男26例,女24例;年龄60～80岁,平均(65.56±4.88)岁;吞咽功能障碍程度:3级14例、4级27例、5级9例;文化程度:小学及以下10例、初中15例、高中或中专20例、大专及以上5例。观察组男25例,女25例;年龄60～80岁,平均(65.56±4.06)岁;吞咽功能障碍程度:3级16例、4级21例、5级13例;文化程度:小学及以下9例、初中15例、高中或中专18例、大专及以上8例。2组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准:(1)符合《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022》的诊断标准,并经头颅CT或MRI检查确诊[9];(2)明确的神经系统定位体征并合并吞咽障碍,洼田饮水试验≥3级[10];(3)病人意识清楚,MMSE评分≥27分,可配合检查与治疗。排除标准:(1)伴有肺部感染;(2)伴有听力障碍,或肝肾功能不全、心力衰竭等严重疾病;(3)合并食管和口咽疾病及帕金森病等引起的吞咽障碍。脱落标准:(1)转科、转院者;(2)主动要求退出本研究。本研究已通过医院医学伦理委员会审查(编号:Y2022111)。所有病人均签署知情同意书并自愿积极配合此次研究。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组:对照组接受常规护理,病人入院后由责任护士采用洼田饮水试验进行吞咽筛查,对存在吞咽功能障碍的病人,由责任护士进行饮食指导、口腔护理、鼻饲喂养等早期吞咽护理,并指导吞咽功能锻炼,发放书面健康教育资料及解答疑虑;出院时发放科室自制的脑卒中吞咽障碍防治与护理手册,并对病人及照护者进行居家吞咽护理的出院宣教。干预4周。

1.2.2 观察组:在常规护理的基础上,实施基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案,干预4周。

1.2.2.1 成立IMB护理干预多核心团队:团队由9名组员组成,包括1名护理部主任、1名神经内科护士长、2名卒中专科护士、1名吞咽障碍康复治疗师、1名神经内科医师、2名硕士研究生、1名统计师。

1.2.2.2 初步拟定基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案:文献信息检索员以“脑卒中/脑血管疾病/中风”“吞咽障碍/吞咽困难”“临床实践指南”“专家共识”“系统评价”为中文检索词,在中国知网、万方、维普等数据库进行检索;以“stroke/cerebrovascular/infarction”“dysphagia/disorder”“clinical practice guidelines”“systematic review”为英文检索词,在苏格兰学院间指南网络(SIGN)、美国临床指南库(NGC)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)等进行相关文献检索。2名研究生对文献进行筛选和质量评价,根据汇总的文献内容,以IMB理论为框架,形成脑卒中吞咽障碍护理方案的初步方案。再通过3次面对面的小组头脑风暴会议,9名组员对方案初稿进行讨论、修改和完善,确保形成较高质量的方案初稿。

1.2.2.3 专家会议形成基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理的最终方案并实施:由神经内科护士长组织召开专家小组会议,提前1周将形成的脑卒中吞咽障碍护理方案初稿通过邮箱发放给10位脑卒中吞咽障碍护理领域的专家。专家小组会议召开当天,由1名研究生向专家介绍方案的基本内容,并将专家函询评价表发放给各位专家。10名专家围绕基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案进行评价和修订,最终形成基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案的架构图(图1)和方案具体内容(表1)。

表1 基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案

图1 基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案的架构图

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽功能评价:采用洼田饮水试验评价病人吞咽障碍的程度,根据观察到的饮水时长和发生呛咳的次数,将吞咽障碍程度分为1～5级。1级为能一次性顺利地将水咽下;2级为分2次或2次以上把水咽下,但是没有发生呛咳;3级为能一次性将水咽下,但是发生呛咳;4级为分2次或2次以上把水咽下并发生呛咳;5级为频繁地呛咳,不能将水全部咽下。

1.3.2 生活质量评价:采用SWAL-QOL[11]评估病人的生活质量。该量表由11个维度组成,共44个条目,每个条目采用5级评分法,得分越高提示病人的生活质量越好。

1.3.3 吸入性肺炎发生率:由神经内科医师诊断是否发生吸入性肺炎。吸入性肺炎发生率=(发生吸入性肺炎人数/脑卒中吞咽障碍人数)×100%。

1.4 质量控制 本次专家小组会议选取的10名专家分别来自神经内科、神经外科、康复护理等不同学科领域,对脑卒中吞咽障碍的研究均有5年以上的临床及科研经历,确保方案的可靠性、科学性和安全性;研究者均经过脑卒中吞咽障碍护理方案实施的培训和考核,以确保干预实施的规范性和统一性;收集的数据由2名研究生双人录入核对无误后,由统计师进行统计分析。

2 结果

2.1 2组护理干预前后SWAL-QOL评分比较 干预前,2组SWAL-QOL各维度评分及总分差异均无统计学意义(P>0.05);干预4周后,2组SWAL-QOL各维度评分及总分均显著升高,且观察组SWAL-QOL各维度评分及总分均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表2。

表2 2组护理干预前后SWAL-QOL评分比较分,n=50)

2.2 2组护理干预前后吞咽功能比较 干预4周后,观察组整体吞咽功能优于对照组,差异有统计学意义(Z=-3.139,P=0.002),见表3。

表3 2组护理干预后吞咽功能对比(n,n=50)

2.3 2组吸入性肺炎发生率比较 干预4周后,对照组发生吸入性肺炎11例(22.0%),观察组3例(6.0%),2组差异有统计学意义(χ2=5.316,P=0.021)。

3 讨论

吞咽障碍是影响老年脑卒中病人生活质量和引发不良结局最常见的危险因素,早期有效的护理干预介入是降低吸入性肺炎和提高吞咽安全的重要措施[12]。因此,需要给予老年脑卒中吞咽障碍病人更为科学、安全的护理方案。目前国内外对于脑卒中吞咽障碍病人的护理干预研究主要处于健康教育和康复护理的零散阶段,而对于将护理方案流程化和模式化的研究尚处于探索阶段[13]。本研究以IMB理论为框架,构建了模式化的脑卒中吞咽障碍护理方案,包含筛查信息、评估信息、健康信息、团队管理、目标管理、行为技能培训等模块的干预措施。在专家的建议下,本团队将方案可视化并附注方案实施流程图,以便于临床干预的开展。

本研究结果显示,干预4周后观察组SWAL-QOL各维度评分及总分均优于对照组(P<0.05或P<0.01),与张建荣等[14]的研究结果相似。说明施行基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案,可较好地提高老年病人的生活质量。另外,本研究发现,干预4周后观察组整体吞咽功能优于对照组,吸入性肺炎发生率低于对照组,与吴英等[15]的研究结果相似,提示实施基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案可显著改善老年病人吞咽功能,减少病人发生误吸、吸入性肺炎等并发症。原因在于:本研究所制定的基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案明确了老年病人从接受健康信息到参与自我吞咽护理技能训练的每个重点环节,IMB护理干预多核心团队分工合作,共同实施方案。研究证实,吞咽训练可刺激部分网状结构中的神经元,加强吞咽的控制,改善吞咽功能;而提升病人的知识技能,对其实施综合、科学、全面的吞咽障碍护理可以有效降低卒中相关肺炎的发生,从而起到维持较好吞咽功能的作用[16]。

综上所述,本研究构建的基于IMB理论的脑卒中吞咽障碍护理方案能够明显改善老年脑卒中病人的吞咽功能、减少吸入性肺炎的发生,显著提高病人的生活质量,值得临床借鉴和运用。本研究也存在局限性,样本量较少且研究周期较短,还需要扩大研究样本量进一步证实。未来还可继续探索根据脑卒中不同人群的差异特征,构建更有针对性的吞咽障碍护理方案。