老年结直肠肿瘤病人运动预康复依从性现状及影响因素分析

汪夏云 李垚 吴茜

结直肠肿瘤(colorectal cancer,CRC)是世界上最常见的消化道恶性肿瘤之一,其发病率及死亡率分别排名世界恶性肿瘤谱第三和第二[1]。目前,手术仍是CRC最有效的治疗手段,老年病人常合并不同程度的生理功能下降,术中应激反应明显,术后并发症发生率较高,导致其住院时间延长,增加病人的经济负担[2]。预康复是基于加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念采取的一系列术前干预,旨在提高病人术前功能储备、促进病人术后早期康复。研究发现,术前运动预康复可降低老年CRC病人并发症发生率,缩短病人住院时间[3]。然而多项研究指出,病人预康复依从性普遍较低[4-5],而预康复的有效执行可影响病人预康复干预效果[6]。因此,本研究旨在探讨老年CRC病人运动预康复依从性现状及其影响因素,为临床医护人员制定针对性的干预措施、提高病人预康复依从性提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年6月至2022年3月上海市第十人民医院胃肠外科行择期CRC根治术并参与术前运动预康复的病人为研究对象。纳入标准:(1)年龄≥60岁;(2)经病理活检确诊为CRC[7];(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级≤Ⅲ级。排除标准:(1)合并心、脑、肺等重大器官功能障碍或肢体活动障碍者;(2)有智力障碍或认知功能障碍等无法配合或拒绝参加本次研究者;(3)非病人因素导致预康复计划终止者。按照横断面研究的样本量计算方法[8],样本量为自变量个数的5～10倍。本研究自变量个数为20,考虑到10%的样本丢失率,本研究最少需要112名研究对象。本研究已获得医院伦理委员会批准(SHSY-IEC-4.1/20-205/01),所有病人及其家属均签署书面知情同意书。本研究临床试验注册号为ChiCTR2000040928。

1.2 运动预康复干预方案 在检索国内外预康复相关文献并组织多学科专家会议后构建预康复方案。本研究开展院内运动预康复,研究者每日提醒并督促病人参与预康复训练,干预时间为病人住院日至手术前1 d,干预天数≥5 d,科室配备运动设备。干预内容主要包括:(1)有氧运动:指导病人每日步行至少1 h;或骑行20 min/组,每日3组;(2)抗阻运动:向病人提供4个沙袋(视病人能力选择沙袋重量1、3或5 kg),训练时病人取坐位或站位,左右手各举一沙袋,双手伸直与地面平行活动至前臂与上臂垂直;将两沙袋分别绑在病人左右脚踝,指导病人取坐位行直抬腿训练,双下肢交替,20 min/组,每天3组;(3)呼吸功能训练:提供直径约5 cm、完好无漏气的气球,指导病人深吸气后一次性吹进气球内,使气球直径达10～30 cm为1次有效吹气,10 min/组,每天3组。运动强度以维持目标心率为宜,目标心率=(220-年龄)×(70%～80%),并告知病人当感到疲劳、头晕、持续恶心/呕吐时,应立即停止活动。

1.3 运动预康复依从性分组方案 目前国内外有关预康复依从性计算及分组方法尚无统一界定,本研究参照国内外相关研究[9-11]及运动预康复实际开展情况,将运动预康复依从性按照病人实际运动时长占比进行计算,即病人运动预康复依从性(%)=(实际运动时长/预康复方案中运动时长)×100%,≥75%的病人归为高依从性组,<75%的病人归为低依从性组。

1.4 研究工具

1.4.1 一般资料调查表:由研究者自行设计,主要包括病人人口学资料(如年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况、住院前运动情况等)及疾病相关资料(诊断、合并症、有无肿瘤转移、手术方式等)。本研究中合并症包括高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症、慢性阻塞性肺疾病;本研究将每周锻炼次数≥3次、每次锻炼时间≥1 h且持续时间≥3个月定义为经常运动;术前3个月内无计划性运动行为定义为从不运动,其余情况归为偶尔运动。

1.4.2 运动记录表:主要包括病人入院当天6 min步行距离(6-minute walking distance,6MWD)[12],以及病人术前活动类型(抗阻运动、有氧运动及呼吸训练)、活动频率、活动时长等。其中6MWD<400 m定义为低活动水平[13]。

1.4.3 营养风险筛查表(nutritional risk screening 2002, NRS-2002):该量表由Kondrup等[14]编制,主要包括营养状况受损评分、疾病严重程度评分、年龄评分(若70岁以上加1分)三部分,总分为0～7分,0～2分为无营养风险,≥3分为有营养风险。

1.4.4 Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP):由Fried等[15]编制,量表包括体质量下降、疲乏、握力低、步速减慢、身体活动量下降5个条目,每个条目阳性计1分,阴性计0分,总分为0～5分。0分为无衰弱,1～2分为衰弱前期,≥3分为衰弱。

1.4.5 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[16]:该量表包括焦虑和抑郁2个亚量表各7个条目,亚量表得分为0～21分,0～7分属无焦虑或抑郁,≥8分表明存在焦虑或抑郁情绪。

1.5 资料收集 所有数据均由2名经过培训的研究者进行数据收集,一般资料、NRS-2002、FP及HADS量表于病人入院24 h内收集;预康复天数及运动记录表于病人手术当天收集。研究者采用统一的指导语,向病人解释本研究的目的、内容及问卷填写方法,针对病人的疑问进行统一的解答,避免暗示性指导。问卷当场发放、当场回收,若有遗漏及时提醒病人填写完整;若病人无法自行填写,由病人口诉,研究者代写完成。病人入院当天收到运动记录表,自行记录每日预康复完成情况,且研究者于每日8:00～10:00检查病人填写情况并核查数据的真实性。此外,研究者在病人出院当天从医疗记录单中收集病人的结局指标(术后首次排气时间、术后首次排便时间、术后住院天数、总费用),并在病人术后30 d内对其进行电话随访,记录术后并发症发生情况。

2 结果

2.1 老年CRC病人的一般资料及运动预康复现状 本研究共调查了123例老年CRC病人,年龄60～91岁,平均(73.59±7.24)岁,其中男71例(57.7%),女52例(42.3%);结肠肿瘤病人94例(76.4%),直肠肿瘤病人29例(23.6%)。病人预康复天数为5～12 d,平均(6.67±1.82)d,有氧运动依从性为13%～100%,均值为67.75%;抗阻运动依从性为52%～100%,均值为78.72%;呼吸训练依从性为85%～100%,均值为97.58%。运动预康复总体依从性为52%～100%,均值81.34%,其中高依从性组共82例(66.7%),低依从性组共41例(33.3%)。

2.2 不同预康复依从性老年CRC病人的临床结局比较 结果显示,高依从性组病人术后住院天数显著少于低依从性组,差异有统计学意义(P=0.009),见表1。

表1 不同预康复依从性的老年CRC病人的临床结局比较[M(IQR)]

2.3 影响老年CRC病人预康复依从性的单因素分析 单因素分析结果显示,高依从性组与低依从性组在年龄、衰弱情况、焦虑情况及预康复天数方面差异存在统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 影响老年CRC病人运动预康复依从性的单因素分析(n,%)

2.4 影响老年CRC病人运动预康复依从性的二元Logistic回归分析 以病人预康复依从性情况为因变量(低依从性=0,高依从性=1),将单因素分析中差异有统计学意义的项目作为自变量纳入Logistic回归模型,结果显示:高龄、衰弱、焦虑及预康复天数长是预康复依从性低的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3 老年CRC病人运动预康复依从性的二元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 老年CRC病人运动预康复依从性处于中等水平 运动预康复旨在维持或改善病人术前身体健康状态,对于降低老年CRC病人术后并发症、缩短住院时长等具有重要意义,本研究结果证实了高依从性的预康复训练对于缩短病人术后住院天数的有效性(P<0.05)。本研究结果显示,老年CRC病人运动预康复平均依从性为81.34%,高于Berkel等[17]研究中56%及Kimura等[18]研究中34%的预康复依从性,分析其原因可能为:(1)本研究聚焦于院内、短期预康复,干预天数仅有5～12 d,相较于国外4～16周的预康复天数更容易坚持;(2)研究者每日提醒并督促病人参与预康复训练,并要求病人每日记录预康复完成情况,这在一定程度上提高了病人运动参与度。本研究的预康复依从性低于Franssen等[19]研究中的100%,这可能与本研究中部分病人常以术前需完善各类检查为由,对预康复的实施敷衍了事,预康复完成度不佳有关。此外,本研究中有氧运动预康复依从性最差(均值为67.75%),呼吸训练的依从性最高(均值为97.58%),与Ferreira等[20]研究中病人抗阻运动依从性最差的结果存在差距,分析原因可能与本研究中有氧运动时长相对较长,且选择较局限,导致运动趣味性下降,病人难以坚持有关。因此,医护人员在保证病人有效运动强度的前提下[21],可以根据病人的运动偏好适当调整预康复方案;同时重视病人预康复依从性的评估,督促并鼓舞病人坚持运动预康复,早期发现影响病人预康复依从性的相关因素。

3.2 老年CRC病人运动预康复依从性受多种因素的影响

3.2.1 年龄及术前衰弱:本研究结果显示,年龄较大、术前合并衰弱的老年CRC病人运动预康复依从性较差,与Halliday等[11]的研究结果一致。分析其原因可能为:随着年龄的增长,病人的认知功能、身体素质、活动能力等有所下降,且常存在多病共存,导致其生理功能有所下降,运动过程容易出现疲乏等不适,影响预康复的顺利推进。此外,研究发现年龄增长与胃肠道肿瘤病人衰弱密切相关[22],衰弱常表现为机体力量、耐力等下降,易损性增加、抗应激能力下降等,病人失能、跌倒等不良风险较高[23],对运动的耐受能力有限。因此,医护人员应重视对老年CRC病人术前衰弱的评估及筛查,根据病人的年龄、衰弱评分、合并症、运动能力等为病人制定个体化的运动方案,保证病人预康复训练的安全性及可操作性。同时,建议医护人员在预康复过程中与病人建立良好的医患/护患关系,加强预康复过程中的动态评估,及时发现病人运动过程中的困难,适当调整预康复运动方案,改善病人预康复运动体验,提高病人预康复依从性。

3.2.2 术前心理状况:癌症病人术前多存在情绪困扰,如对疾病发展的无助、恐惧及焦虑等情绪[24]。本研究结果显示,术前合并焦虑的老年CRC病人运动预康复依从性较差,与Scheede-Bergdahl等[25]的研究结果一致。分析原因可能为病人术前伴随对肿瘤及手术风险的担忧,影响病人对预康复价值的认同感或实施运动的积极性等,导致依从性有所下降。研究发现,术前对病人进行认知行为及心理干预可改善病人术后生活质量[26],促进病人早期康复;同时,术前心理干预可与运动预康复相协同,激励病人完成术前运动预康复训练[27]。因此,医护人员可结合诊疗手册、视频、知识讲座等多种形式对病人及其家属进行疾病、手术及预康复知识宣教,纠正病人的错误认知;及时发现病人术前不良的心理状况,了解病人不良情绪产生的原因,予以针对性的疏导;必要时请心理科医生会诊,对病人进行专业的心理治疗,减轻病人手术及疾病相关不良情绪,增强病人积极参与治疗及康复的信心,提高病人预康复积极性。

3.2.3 预康复天数:本研究结果显示,预康复天数较长的老年CRC病人运动预康复依从性较差,与Moore等[28]的研究结果一致。目前,有关预康复的最佳持续时间尚无统一标准,朱峰等[29]指出,较长时间的预康复天数可能会降低病人预康复的依从性。本研究中平均预康复天数为(6.67±1.82)d,较国外预康复天数明显减少[3],但如何保证短期预康复的全程参与也具有一定的挑战性。研究指出,运动后的正向反馈可增强病人运动信心,促使病人坚持康复运动[30]。因此,医护人员可提供病人运动预康复的多种选择方案,根据病人喜好、为病人制定能够长期坚持的运动方案,并调动病人的社会支持体系,如鼓励家属陪同运动、开展病区群体运动项目等,增强病人运动过程中的趣味性;此外,可为病人设置合理的阶段性运动目标,提升病人的运动参与感,增强病人运动获益感,促进病人全程坚持预康复训练。

综上所述,老年CRC病人院内运动预康复依从性处于中等水平,年龄、衰弱、焦虑及预康复天数是其主要的影响因素。建议医护人员动态评估病人预康复依从性,重点关注高龄、术前合并衰弱或焦虑及预康复天数较长的病人,及时发现影响病人预康复依从性的相关因素并予以针对性的干预,改善病人预康复依从性。然而,本研究为单中心横断面研究,样本量有限且并未探讨病人主观因素对依从性的影响,今后还将开展多中心、大样本的量性研究及质性访谈,全面探讨影响老年CRC病人预康复依从性的相关因素。