运用“补阳还五汤”治疗肾虚血瘀型血管性认知 障碍临床观察:基于“肾脑相关”理论

高利娜,胡亮亮,张 甜,薛安宁,王 楠,李明月, 靳雨佳,惠 渊,周学锐,巩 婷

(1.甘肃中医药大学 中西医结合学院,甘肃 兰州 730030;2.庄浪县永宁镇卫生院, 甘肃 平凉 744600;3.甘肃省中医院 脑病二科,甘肃 兰州 730050)

血管性认知障碍(Vascular cognitive impairment,VCI)是指由于脑血管和心血管疾病引发的缺血性、低灌注性和出血性脑损害而导致的智力及认知功能障碍的临床综合征,以记忆、认知功能缺损为主,可伴有语言、运动、视空间能力障碍以及人格、行为、情感等异常[1]。该病包括由于不同病因的脑血管疾病而导致的多种认知障碍,如大面积或关键部位脑梗死、皮质下缺血、多发性脑梗死、边缘带缺血和脑出血(特别是大出血及多发皮质和/或皮质下微出血)。VCI发病机制非常复杂,是多种脑血管疾病的结果,受多种因素的影响,病情进展波动大、发展快,难以控制。我国VD的患病率为1.1%～3.0%,年发病人数为5～9人/1 000人。根据血管性认知障碍的临床症状,该病属于中医学的“痴呆”“善忘”“呆病”“癫病”的范畴。基该病机为髓减脑消,神机失调。其中,以髓海不充、肾精亏虚为本,血瘀内阻为标,属虚实夹杂之证。现代临床治疗上较为局限,主要以改善脑循环、脑神经营养的药物及对症治疗等为主。

1 “肾脑相关”理论与血管性认知障碍

1.1 肾脑相关理论

肾脑相关理论是基于历代中医学家对肾脑解剖结构、生理病理特性、功能活动特点的研究认识,在中医学理论指导下,采用中医学独特的思维方式,将二者之间密切联系的研究成果加以概括而得出的理论[2]。

1.1.1 肾与脑生理相系 《黄帝内经》中论述了肾精生髓的理论,《素问·逆调论》载“肾不生,则髓不能满”,《灵枢·经脉》曰“人始生,先成精,精成而脑髓生”。而内经言脑实则为髓充而成,这与现代的脑与脊髓相通相接亦成一说。而其中提出的无论脑髓还是骨髓,则如 《素问·五脏生成》所言:“诸髓者,皆属于脑。”关于“肾脑相关”理论,最早提出是在明代,张景岳明确提出了 “肾通于脑”的理论,《类经·卷七》曰:“精藏于肾,肾通于脑。脑者阴也,髓者骨之充也,诸髓皆属于脑,故精成而后脑髓生。”[3]这些理论已被许多现代学者,如张博等研究证实[4]。

中医认为肾的生理功能为藏精、主水、主纳气,且人的智力、精力等均与肾精充盈与否明显相关,《黄帝内经》言:“肾者,作强之官,伎巧出焉。”肾为生髓之源,脑为聚髓之海,如此说明神明之清者无奈他,唯肾生髓充足,髓聚于脑无碍尔。而肾生髓者,据灵枢言,肾精足为必要条件,即肾精是脑髓生成的原始物质。而肾所藏之精,其实除我们所知的来自父母的先天之精,还包括来自于水谷的后天之精,正如 《灵枢·五癃津液别》所言:“五谷之津液和合而为膏者,内渗于骨空,补益脑髓。”[5]所以肾脑在生理上主要通过“髓”相互连接。

1.1.2 肾与脑经络相通 肾与脑之间经络通过足太阳膀胱经及督脉相联系。督脉,行脊里,络肾及脑,《素问·骨空论》曰:“督脉者……贯脊属肾……入络脑”,说明督脉可以充分反映肾和脑髓的功能,而其作为阳脉之海,与足太阳膀胱经的气血相互交会,进一步增强肾脑功能。若其受阻则病及全身,将尤以诸阳之会之脑及经络相关之肾为主,临床表现如头晕耳鸣、精冷腰痛,重则肢体麻木、中风等。足太阳膀胱经“起于目内眦……直者从巅入络脑……循膂络肾”,直接将脑与肾互相接通,以完成精足髓充的生理机能。在经络上,足少阴肾与足太阳膀胱又互为表里相合,进一步加强“肾-髓-脑”轴的运行。

1.1.3 肾与脑阴阳互应 从脑位于人体所处部位的角度来看,脑位于人体最上部,属阳,肾属人体下焦之脏,属阴;在某些物质的化生上,肾精上奉于脑,化生脑髓,而精在中医理论中属阴,脑神之阳可以下潜于肾来激发肾气的运动;再者,肾分左右,肾之左者主阴,肾之右者,藏命门之火,主阳,此与大脑的升降亦有相互照应关系;“心者,君主之官,神明出焉”,脑主神明,中医学中又有“水火既济”理论,及心火下行以温养肾水,肾水上行以抑制心火,心肾相交,阴阳和谐,此亦说明肾脑之间的阴阳互应。脾肾分别为先后天之本,而脾主四肢肌肉又主运化,肾藏精又主骨生髓,且脾阳根于肾阳,所以只有肾阳充足,则脾主运化之功能健全,人体四肢百骸等脏腑功能及生理运动才能得到保证,更加说明了肾脑上下阴阳互资互用。

1.2 血管性认知障碍的中医认识

血管性认知障碍,病因病机较为复杂,其病位在脑,与心、肝、脾、肾功能失调有关,与肾关系尤为密切,究其根本,属本虚标实,其中以肾精亏虚、痰浊瘀血内阻表现最为突出,呈虚实夹杂之证,虚实之间也可相互转化。往往因为患者精气亏虚,脏腑功能衰退,机体气血运行失调,津液输布失常,而致气火瘀毒在体内相互郁结,成气血痰浊瘀阻,损伤脑髓,加之气血津液不得上输于脑,脑失所养而形成痴呆。

1.2.1 髓海不充为本 早在《灵枢经·海论》中就有“脑为髓之海……髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,解怠安卧”的记载。《灵枢·脉经》 载“人始生,先成精,精成而脑髓生”,《灵枢·本神》云 “肾藏精”,《素问·六节藏象论》进一步发挥“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也”。由此可见,肾中精气是构成人体和维持生命活动的基本物质,肾为脏腑阴阳之本,主藏精上聚于脑而为脑髓,肾精充足则脑髓充盈,机体精气充足便不会出现脑部病变,脑的功能正常运行,机体肠腑功能亦不会失司,如此机体将处于一个内外平衡的状态。当肾精不足,体内气血亏虚,以致髓海不充,清窍失养,日久而使得脑部功能减退,出现痴呆病症,证以神情淡漠、记忆力减退、善忘为特点,属虚证。

1.2.2 血脉瘀阻为标 体质虚弱,中气不足,由于过食肥甘,或因热病饮水过多,伤于脾胃,脾失健运,以致水谷不化精微,使水湿停留,凝聚为痰,痰湿中阻,则清阳不升、浊阴不降,蒙蔽清窍而发病;瘀血作为体内血液运行障碍而形成的病理产物,与气的推动作用密切相关,“气为血之帅,气行则血行,气停则血瘀,气滞则血瘀”,机体受邪,气推动无力,瘀血内停,阻滞气机,影响气血运行,不能上达于头目,元神失养而发病。中医古籍很早就提出了因痰致呆、因瘀致呆的理论,《素问·调经论》曰:“血并于下,气并于上,乱而善忘。”《血证论》云:“有痰沉留于心包,壅塞心窍,以致精神恍惚凡事多不记忆者。”亦有“心有瘀血,亦令健忘,血在上则浊蔽而不明矣”之说[6]。后世医家在此基础上,将其多理解为“痴呆”的病机,认为在血管性认知障碍的发展过程中,“痰浊”与“瘀血”这两个病理因素贯穿疾病始终,痰浊、瘀血是该病发生的重要病理因素,而痰浊内阻与瘀血内停是该病主要的核心环节。

综上,痴呆一病,多由髓减脑消、神机失用所致。究其机理,不外乎气血不足、肾精亏损、血脉瘀阻等。脑髓空虚,神明无所依靠,表现为神志、理智等活动减退,即神情呆滞、反应愚钝、动作笨拙等;虚则易被外邪所扰,尤其脑居阳位,而热性炎上,若清阳被热所扰,则悲喜无常。现代医学也证实,各种原因引起的痴呆,都伴随着脑叶的萎缩及脑组织的病理改变,此符合中医肾亏则脑髓不充的基本理论。关于肾脑相关,其经络相连,生理密切相关,肾精充盈与否直接影响着脑的生成、形态和功能[4],可见肾与脑有直接的关系。

1.3 应用肾脑相关理论治疗血管性认知障碍

王永炎院士根据多年经验及研究认为,该病尽管病机复杂,但总体以肾亏及髓海空虚、浊毒内阻为根本,浊毒包括痰、火、瘀,而在血管性认知障碍中,尤以瘀为重,故治疗上当以补肾化瘀为治则;张伯礼院士提出三期辨证,并主张在平台期以固肾为主,活血化瘀为辅,亦体现了肾脑理论;国家名老中医郑绍周教授亦重视先天之本在该病发生发展中的重要性,提出助肾、化痰、活血的治则;国医大师邓铁涛教授则认为该病本在气虚、标在痰瘀、治在益气化痰活血,临证喜用四君子汤合温胆汤加减治疗。

2 补阳还五汤

补阳还五汤出自《医林改错》,归于中医方剂学中的理血剂,具有补气、活血、通络之功效。全方重用生黄芪大补中焦脾胃之气,其他药物组成有当归,与芪共为君药,使血气并生,气旺血行。当归为臣药,功用养血活血,其特点在于守行合一,化瘀而不伤血。佐以川芎、赤芍、桃仁、红花,活血祛瘀、疏通经络;地龙力专善行,与生黄芪配合,使气旺血行通络之力强,药力能更好周行全身。

本方本为治疗中风后诸症的代表方剂,因本方主治“气虚血瘀”,而中风后病理以气血亏虚、脉络瘀阻为主要表现。张大宁教授经过长期临床实践发现,补阳还五汤证治中的气虚即为肾气虚。且黄芪虽为补肺脾气虚之药,但临床用药结果证明,黄芪实则大补元气、一身之气,而“元气者肾气也”。王清任认为“元气即虚,必不能达于血管,血管元气,必停留而瘀”,这一观点亦符合现代研究所证实的人体衰老及各类疾病的发生与肾虚和血瘀有密切相关的结论——即肾虚必兼血瘀,血瘀又加重肾虚[7]。甘肃省名中医靳锋主任医师善用且多用生黄芪来治疗肾系疾病,也证明此论非虚。临床上往往肾虚是本、血瘀是标,肾虚为因、血瘀为果;反过来,瘀血又构成新的致病因素,从多方面加重肾虚的程度,形成恶性循环[8]。可见肾虚血瘀是各类老年病、慢性病某些特定阶段和人体衰老的共同病理。由此形成了对临床有指导意义的“肾虚血瘀论”,“补肾活血法”也应运而生。

3 病案分析

患者陶某某,女,64岁,因“记忆力减退7年余,加重1年”,于2022年4月17日就诊。患者及家属诉7年前无明显诱因出现记忆力减退症状,伴反应迟钝,无意识丧失,无二便失禁,无胸闷气短、心慌等不适,当时未行任何治疗。后症状加重,为求中医治疗,遂来就诊。初诊:刻下:患者神志清、精神尚可,近期记忆力减退,严重时伴双手及嘴部不自主震颤,间断心慌,心前区疼痛不适偶作,伴腰部酸困不适,右下肢偶有麻木、疼痛,平素畏寒,近来饮食差、睡眠差,二便调。中医查体:舌质暗有瘀斑,苔薄略水滑,脉细涩。中医辨证属肾虚血瘀证,方选补阳还五汤加减:黄芪40g,当归20g,赤芍15g,白芍15g,川芎15g,地龙10g,桃仁10g,红花10g,牛膝30g,桂枝15g,干姜15g,益智仁30g,茯苓15g,麸炒白术15g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2022年4月24日二诊。患者家属诉,服药后诸症较前均减,现记忆力减退,反应仍迟钝,腰部酸困不适仍有,畏寒症状缓解,双手及嘴部震颤较前缓解,偶有心慌,心前区疼痛症状仍间断性发作。中医查体:舌质略暗,瘀斑,苔薄水滑,脉细涩。效不更方,辨证论治后,在前方基础上合用瓜蒌薤白白酒汤加减:炮附子15g(先煎),瓜蒌15g,薤白15g,易干姜为生姜10g,地龙20g。7剂,水煎服,1剂/d,早晚分服。

2022年5月1日三诊。诸症缓解,记忆力改善明显,反应基本正常,未见明显迟钝,无畏寒怕冷及其他不适。故嘱继服前方7剂后,再服用中成药金匮肾气丸合桂枝茯苓丸以巩固疗效。

按:结合患者病史及查体,中医诊断为“痴呆病”。初诊患者除主症外,腰部酸困不适、肢体麻木,嘴部等部位肌肉震颤,辨证属肾虚血瘀证,故选补阳还五汤加减。又患者有心慌、心前区疼痛不适症状,故合桂枝汤之义以平冲降逆;腰部酸困不适、肌肉抽搐等肝肾不足症状明显,故加牛膝及白芍以益肾填髓,养筋柔肝;合益智仁以益智醒神;再合四君子汤以体现“水土合德”之理。中医基础理论及临床研究认为,肾无实证,再结合该病病机——髓减脑消,此与“肾不生,则髓不能满”相合。二诊因心前区疼痛不适仍存,故合用经方之瓜蒌薤白白酒汤以祛瘀通痹止痛,结合舌苔水滑及怕冷,加炮附子以体现真武汤之温阳化气;后改用金匮肾气丸及桂枝茯苓丸以巩固疗效,旨在肾虚及血瘀标本同治。

4 结语

以缺血性、低灌注性和出血性脑损害为主而引起的认知及智力障碍等为主要临床表现的血管性认知障碍,归于祖国医学“痴呆病”范畴,其病位在脑,病机以髓减脑消为本,结合“肾脑相关”理论,该病责之于先天之本之肾虚及血瘀,肾虚者,尤重肾气虚,因气化阴阳,故选方益气化瘀之补阳还五汤加减。且现代药理学表明,补阳还五汤中的诸药对血小板聚集有抑制作用,可清除氧自由基,抗血栓、抗凝血,改善脑血管的活性,增加脑血流量,减轻脑组织的受损程度,起到脑保护作用,从而改善认知状态。此正是西医辨病、中医辨证相结合的典范。