督脉灸联合穴位埋线治疗肺虚感寒型变应性 鼻炎临床研究设计思路探析

徐玲玲,廖 凯,周小红,李 军,周海平,张 政,熊 俊,2*

(1.江西中医药大学附属医院 针灸科,江西 南昌 330006; 2.江西中医药大学 针灸推拿学院,江西 南昌 330004)

变应性鼻炎(AR),又称过敏性鼻炎,临床上主要以流清涕、打喷嚏、鼻塞、鼻痒等为典型症状[1]。近年来研究显示AR发病率逐年上升,其症状迁延不愈,严重影响了患者的生活质量,降低了患者的学习和工作效率,亟须有效的治疗手段缓解患者痛苦,因此制定科学、合理的治疗方案迫在眉睫。

近年来,督脉灸因其显著疗效应用于AR的临床研究,但督脉灸联合穴位埋线治疗肺虚感寒型AR的方法学研究设计欠合理,无法科学评价督脉灸联合穴位埋线治疗肺虚感寒型AR的真实疗效。因此,有必要科学合理地设计高水平临床研究方案,提高研究结果的真实性。本试验方案以现代临床流行病学理念与方法为原则,同时考虑针灸临床试验实际情况,突出本试验的设计特点,并进一步细化试验措施,更全面、真实地评价督脉灸联合穴位埋线治疗肺虚感寒型AR的疗效,以提高督脉灸联合穴位埋线治疗肺虚感寒型AR的科学性、规范性。

1 设计特点

1.1 设计模式

采用随机对照研究设计。

1.2 样本量计算

采用优效性临床试验的样本含量估计公式[2]。根据变应性鼻炎的临床治疗预试验结果和相关文献资料,通过有效率估算样本含量。按照样本含量公式计算,通过公式“n=[P1(1-P1)+P2(1-P2) ]×f(α,β)/(P2-P1)2”计算,每组需要病例30例。

1.3 随机分组

本试验采用随机分配法,研究者通过 SPSS 27.0 统计学软件生成受试者的随机序列,形成随机数字表,受试者的入组顺序按照其就诊前后顺序入组,再将受试者随机分成两组,各30例。

1.4 盲法设计

本试验采用统计分析者盲法设计。即统计分析者在不了解受试者的分组情况下对数据进行统计分析。因此,研究者要做好督脉灸操作方法的质量控制,并且详细记录受试者的治疗结果,从而减少观察性偏倚,提高研究结果的真实性。

1.5 对照分组

采用两组间平行对照。试验组(n=30):督脉灸组+穴位埋线组;对照组(n=30):单纯穴位埋线组。

2 受试人群

2.1 病例来源

在本院专科住院或门诊诊断为肺虚感寒型变应性鼻炎(AR)的患者。

2.2 诊断标准

西医诊断参考《变应性鼻炎诊断和治疗指南》[3]中变应性鼻炎的诊治标准和推荐方案的内容。中医诊断依据《中医病证诊断疗效标准》[4]中关于“鼻鼽”的诊断标准。

2.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准;②轻度变应性鼻炎,年龄18～60岁,性别不限;③自愿参加本临床研究;④服从并配合医生的安排;⑤患者神志清楚,能够准确表达治疗感受。

2.4 排除标准

①合并严重心脑血管疾病、肾脏疾病或其他严重疾病的患者;②患有慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉等疾病的患者;③精神病患者,妊娠或哺乳期妇女;④兼有哮喘、支气管炎等疾病的患者;⑤腰背部皮肤破损,或患有皮炎、皮疹等疾病的患者;⑥在治疗前1周内使用其他药物或治疗手段者;⑦对针灸排斥者。

2.5 中止及剔除标准

①依从性差,不能坚持治疗,使用其他药物或加用其他治疗手段者;②在观察过程中出现其他疾病需要医治者;③误诊和失访者,检查、治疗记录资料不全者。

2.6 脱落标准

①在治疗过程中发生严重不良反应导致不能继续治疗者;②因各种原因中断治疗者。

3 具体措施

3.1 试验组治疗方案

采用督脉灸联合穴位埋线治疗,每周1次,连续治疗10次。

3.1.1 督脉灸 嘱患者充分露出腰背部,并俯卧于治疗床上,治疗部位选取长度为后正中线大椎穴至腰阳关穴的督脉,宽度在双侧足太阳膀胱经第一侧线的范围内。先对皮肤局部行常规消毒,覆盖一层纱布,再将切碎的新鲜生姜铺于纱布上,宽度为3～5cm、厚度为0.5～1.5cm,然后在生姜上均匀铺上陈细艾绒,并点燃所有艾绒,待其烧尽后,更换艾绒再灸,以灸3壮为宜。治疗结束后除去生姜及艾灰,并帮助患者擦净后背,灸后体表肤色潮红属自然征象。待患者休息15min后,进行穴位埋线治疗。

3.1.2 穴位埋线治疗 用记号笔在双侧肺俞、双侧曲池、双侧足三里、双侧丰隆及气海穴的位置标记,施术者双手及腧穴局部皮肤行常规消毒,并佩戴一次性无菌手套,将插了胶原蛋白线的埋线针针尖对准并贴近穴位,快速垂直进针,进针深度为1.5cm,施以小幅度提插手法,待患者针下有酸、麻、胀等感觉,押手下压针芯,将蛋白线植入筋膜层。押手持无菌纱布按压住针孔附近皮肤,刺手快速出针,用消毒干棉球按压针孔半晌后,在针孔处贴上创可贴。

3.2 对照组治疗方案

采用单纯穴位埋线治疗,具体操作及疗程与试验组一致。

3.3 注意事项

两组受试者均嘱避风寒、调情志、清淡饮食,医生应及时、认真如实填写肺虚感寒型AR的临床治疗记录表,受试者在本研究观察期内不得自行加入其他药物或治疗手段。

4 观察指标及评价标准

评价干预措施有效性的最佳方法是进行结局指标的比较。本试验采纳症状体征评分表[5]、鼻症状总分表(TNSS)[6]、鼻炎伴随症状评分表(TNNSS)[6]及鼻-结膜炎相关生活质量量表(RQLQ)[5]作为观察指标及评价标准。其中症状体征表作为本试验的主要观察指标,其他为次要观察指标。所得总分越多,患者的症状越重。并且在治疗前和治疗结束后,抽血检查患者血清总IgE含量。

4.1 症状及体征评分

依据《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》[5]制定鼻炎症状体征评分标准,比较治疗前后症状及体征评分的结果,并及时对临床疗效进行评估。

4.1.1 症状评分标准 分值分为三级,1～3分。喷嚏评分:若患者每日打喷嚏个数为3～5个,则计1分;6～10个则计2分;≥11个则计3分。流涕评分:若患者每日流涕次数≤5次,则计1分;流涕次数为5～9 次计2分;流涕次数≥10次,则计3 分。鼻塞评分:若患者有意识吸气时鼻塞,计1分;间歇性或交互性鼻塞,计2分;几乎全天只能用口呼吸,则计3分。鼻痒评分:间歇性或者间断性鼻痒计1分;鼻痒为蚁行感,可忍受则计2分;鼻痒为蚁行感,不能忍受者计3分。

4.1.2 体征评分标准 分值分为三级,1～3分。若鼻内镜下见鼻甲轻度肿胀,但可见鼻中隔和中鼻甲,计1分;若见下鼻甲与鼻中隔(或与鼻底)紧挨,且下鼻甲与鼻中隔(或与鼻底)之间尚有小空隙,计2分;若下鼻内镜下仅见鼻甲与鼻底、鼻中隔紧靠,未见中鼻甲,或见中鼻甲黏膜形成息肉,计3分。

4.2 疗效评估

按照症状及体征评分结果评估疗效,疗效指数=(治疗前症状评分-治疗后症状评分)/治疗前症状评分×100%,疗效评定指数>80%视为治愈;50%<疗效指数<80%则视为显效;当25%<疗效指数<50%则表示有效;当数值范围<25%则认为是无效。

4.3 随访

随访研究在临床随机对照研究中占有重要地位,本研究通过观察两组患者治疗前、治疗后以及治疗结束3个月后的随访结果,这样可以较好反映患者长期的疾病变化情况,更全面地评估干预手段的作用。

5 安全性评价

在试验时遇到的不良反应,应详细记录在病例报告表上,包含其症状、程度、持续时间、处理措施等。医师应告知受试者需避免空腹治疗,并消除其畏惧心理,避免晕灸或晕针的发生。一旦出现不良反应,必须立刻中止试验,并积极采取相关应对措施,保证受试者的人身安全。

6 质量控制

参与本试验的研究者必须具备相应的专业特长和临床研究经历,且人员固定;临床试验前进行相关专业知识的培训,使各参研人员熟悉方案及质量要求,统一标准,规范操作,消除治疗手法对疗效的影响;参与临床试验的研究人员应认真学习、准确理解临床试验方案的原则及要求,熟悉各病例观察表、不良事件表等相关内容的填写规范;研究者应做好治疗前的解释工作,使受试者更了解本研究的要求并积极配合研究者的工作安排。

7 数据管理与统计学分析

7.1 研究资料报告表

研究者必须在诊察受试者的同时填写观察表,对全部检测资料给予妥善保存和管理,检测结果应记录在统一印刷的观察表上,并录入电脑储存;研究者务必仔细填写病例观察表,使数据具有真实性、完整性、准确性;如果填写错误,只能在填写错误的地方划一条线,不允许涂黑,临床观察者须在修正处写明缘由和日期,并署名。按要求完成数据的录入和核查的原始病例资料,可按对应的病例编号顺序排列,并归档保存,以备查考。

7.2 建立数据库

本试验应用Microsoft Office 2010系统中的Excel软件建立数据库,并将数据分别独立进行双人录入。统计数据全部应用SPSS 27.0软件进行剖析,所有的统计检验都采纳双侧检验。P>0.05为差异无统计学意义,P<0.05为差别有统计学意义,P<0.01为差异有显著统计学意义。

8 同类研究设计比较

昌林亚等[7]设计了随机对照试验方案,按照样本估计纳入80例AR患者,并按随机数字表法分为对照组与治疗组各40例。诊断标准采用通用的中西医诊断及纳入、排除、中止或剔除、脱落标准,观察指标采用症状及体征分级量化标准和VAS。疗效标准:症状及体征评分参照《关于变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案》;评估疗效采用尼莫地平法。统计学方法采用SPSS 19.0统计软件,行配对检验。本试验设计方法在此基础上加入盲法设计,为了观察指标及评分标准更丰富,增加了TNSS、TNNSS、RQLQ及人血清总IgE检测指标,并增加了安全性评价和质量控制,统计分析采用了SPSS 27.0统计学软件和双侧检验。

戴伟利等[8]采用随机数字表法,将48例AR患者随机分为埋线组与西药组,诊断标准采用中西医诊断标准,及其相应的纳入和排除标准。临床疗效评估参考症状评分法及RQLQ量表进行评分,数据分析采用SPSS 17.0统计学软件。为使本试验方案设计更加完善,本试验采用样本含量公式计算样本量,增加了盲法设计,受试人群增加了中止或剔除及脱落标准;观察指标及评分标准增加了TNSS、TNNSS及人血清总IgE指标;增加了安全性评价和质量控制;统计学方法学应用了SPSS 27.0软件和双侧检验,更具科学性。

9 结语

变应性鼻炎在中医学中属“鼻鼽”范畴,其发病主要与肺、脾、肾三脏密切相关,病机主要在于肺虚感寒、脾气虚弱、肾阳亏虚、肺经伏热四个方面[9-12],肺虚感寒证是临床较为常见的证型[13],治法当以温经散寒、扶正祛邪为主。督脉灸亦称为铺灸、火龙灸、长蛇灸等,是一种集经络、穴位、药物为一体的中医特色疗法[14]。其选取的经络为督脉,也称为“阳脉之海”,总督六阳经,统摄全身阳气和真元,具有调节全身阳气、运行气血等作用。同时联合艾灸的火力与生姜药性的渗透,将阳气运输到五脏六腑,从而达到温补肺阳、调和阴阳、温通全身等效果。因此,对于肺虚感寒型AR患者,督脉灸能够起到标本兼治的作用[15]。由此可见,设计高质量临床试验方案很有必要。

临床研究的基础是科学、合理的方案设计,科学性、合理性和真实性是保障任何临床试验结果可信度的必要条件,提高疗效是临床试验的最根本目标,只有设计高水平的临床研究方案,才能更全面、真实地评价临床疗效。本试验设计根据前期临床试验中的研究结果及相应的文献检索,通过整理、归纳、评价和总结,考虑针灸临床试验的实际情况,运用临床流行病学理念与方法,科学、合理地设计督脉灸联合穴位埋线治疗肺虚感寒型AR临床研究的试验方案,并通过细化具体措施,从而减少偏倚,提高研究结果的真实性,使临床疗效有据可依,从而有助于为临床提供更有效的医治手段。