吲哚菁绿荧光显影技术在腹腔镜结直肠癌手术左半结肠系膜游离中的应用价值

汪佳豪，刁德昌，林佳鑫，廖伟林，唐新，李文娟，敖琳，谢嘉欣，李洪明，易小江，卢新泉，冯晓创，陈志锋

1 广州中医药大学第二临床医学院 广东广州 510405

2 广东省中医院结直肠外科 广东广州 510120

在腹腔镜结直肠癌手术中，结肠系膜完全切除并中央血管结扎是拥有良好长期肿瘤学预后的标准技术[1]。结肠肠管的血液主要由结肠边缘动脉（marginal artery，MA）分出的直血管提供，肠系膜血管变异的存在增加了术中保留MA完整性的难度。有研究表明中央血管的结扎会减少肠管残端的血液供应[2]，因此对于术后肠管缺血、吻合口漏的预防仍是结直肠癌手术的热点话题之一。吻合口漏是结直肠癌术后严重的并发症之一，有文献报道其发生率为1.5%～23%[3]。在传统的开腹手术中，术者可以直接感受动脉搏动以避免损伤血管，但在触觉反馈缺失的微创手术领域，术者有时很难直观地看到肠系膜中走行的动脉，在行左半结肠系膜游离时，若是沿手术路径离断术中所观察到的每一条血管，则很容易破坏某段MA的侧支循环。在腹腔镜结直肠癌根治术中，对于肠管供血的保护仍然具有挑战性。

吲哚菁绿（indocyanine green，ICG）是一种生物相容性较好的近红外光造影剂，可被波长750～800 nm的外来光所激发，发射出波长更长的近红外光，从而实现组织和器官显影。长期实践证实了ICG的安全性和有效性，因此它也被广泛用于评价心排血量、肝血流、肝功能和视网膜血管情况等[4-5]。近年来，ICG荧光显影技术在结直肠外科手术中的应用率也逐渐升高，在增强肿瘤病灶可视化效果、提高淋巴结检出率、评估吻合口灌注等方面应用颇丰[6]。本研究旨在探讨ICG 荧光显影技术在腹腔镜结直肠癌手术左半结肠系膜游离中的应用价值，并与传统腹腔镜手术患者的手术治疗相关情况进行对比，以探究ICG荧光显影技术引导下的结直肠癌手术优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年12月至2023年2月期间于广东省中医院结直肠外科行腹腔镜下根治性手术切除的578 例左半结肠癌及上段直肠癌患者的临床资料，其中应用ICG 荧光显影109 例（ICG 组），常规腹腔镜下肠癌根治术469 例（对照组）。两组的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究经广东省中医院伦理委员会批准（伦理审批号：ZF2020-328）。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术后病理诊断为左半结肠癌或上段直肠癌；（2）既往无腹部手术史；（3）接受腹腔镜手术。排除标准：（1）严重基础疾病；（2）严重血管畸形；（3）先天腹腔严重粘连。

1.3 ICG使用方法

所有患者均行常规腹部探查。ICG 25 mg溶解于10 mL 0.9%氯化钠注射液中，再通过中心静脉导管注入6 mL，术中显影不佳的根据实际情况补加药量，以MA网脉络显影清晰为度。

1.4 手术方法

手术标准选择方面，对于肿瘤位于降结肠的患者采用左半结肠癌根治术，肿瘤位于乙状结肠的患者采用乙状结肠癌根治术，肿瘤位于直肠的患者采用直肠癌根治术。手术主要包括以下几个步骤：（1）系膜游离及中央血管结扎，从乙状结肠系膜后方的Toldts 间隙向左侧及头侧拓展，头侧至肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部，左侧至乙状结肠系膜后叶外缘（腹膜、肾前筋膜及肠系膜后叶构成的膜桥处）。在十二指肠水平段水平横断系膜，裸化IMA 并清除其根部淋巴结，于近根部1 cm 夹闭切断IMA，同法在十二指肠水平段切断肠系膜下静脉（左半结肠癌在胰腺下缘）。沿腹膜后间隙继续向左侧游离乙状结肠及降结肠系膜至左结肠旁沟。左半结肠癌根治术还需游离脾曲部分，直乙结肠癌根治术游离直肠周围间隙。（2）肠管切除，左半结肠癌根治术在肿瘤上下缘各约10 cm处离断肠管，乙状结肠癌根治术在肿瘤下缘5 cm 离断肠管，直肠癌根治术在肿瘤下缘3 cm处离断肠管。

ICG组患者在系膜游离和中央血管结扎前于中心静脉导管注入ICG，方法详见1.3，在左半结肠系膜血管网显影后用亚甲蓝染色液勾勒主要血管，包括IMA、MA 及乙状结肠动脉（sigmoid colon artery，SA），并观察MA的完整性及连续性。

手术结束后，主刀医师立即分离结肠系膜并分检区域淋巴结，根据其在结肠系膜上的位置分为N1（肠旁）、N2（中间）、N3（中央）这三站。

1.5 观察指标

（1）ICG显影情况；（2）术中情况；（3）术后恢复情况及术后并发症情况，其中术后并发症情况包括吻合口漏发生率，因吻合口漏导致的死亡率。吻合口漏定义为术后成像或内窥镜检查证明的吻合口的任何破坏；（4）淋巴结检出情况。

1.6 统计学分析

采用SPSS 26.0进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；符合偏态分布的计量资料以M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。计数资料采用[n(%)]或（n）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验、Fisher精确概率法或秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICG显影情况

在ICG组的109例患者中，术中能够清晰地观察左半结肠动脉（left colonic artery，LCA）、SA 及其分支血供情况。除肠系膜特别肥厚的患者（9/109，8.3%）外，ICG 均能够显影结肠MA 的吻合情况。我们可以发现部分患者的MA存在吻合薄弱，ICG不能够显影，此时肠管的血管由MA 的二级血管弓代偿，见图1。

图1 ICG荧光显影技术引导下术中所见

2.2 两组术中情况比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），ICG组的术中出血量较对照组少（P＜0.001）。见表2。

表2 两组术中情况比较 M（QL，QU）

2.3 两组术后恢复情况及术后并发症情况比较

ICG 组术后住院时间较对照组短（P＜0.05），ICG组的吻合口漏发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组术后肠梗阻的发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。所有发生并发症的患者经内外科治疗后均好转出院，无30 d 内再住院病例，无围手术期死亡病例。

表3 两组术后恢复情况及术后并发症发生情况比较

2.4 两组淋巴结检出情况比较

ICG 组N2 站淋巴结检出数目较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），其余各站淋巴结检出数目及阳性淋巴结检出数目方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组淋巴结检出情况比较 枚，M（QL，QU）

3 讨论

吻合口漏是结直肠癌根治术后的严重并发症，它的发生与吻合技术、术前治疗、吻合口两端肠管张力和血运等密切相关。血管保护是腹腔镜结直肠癌手术领域经久不衰的话题，然而IMA 的变异及腹腔镜下触觉反馈的缺失增加了保护边缘血管的难度。近年来倡导的膜解剖学说[7]要求在正确的间隙和层面进行手术操作以避免非必要的出血，但是“零出血”与保留血供的概念并不相同。在左半结肠系膜游离的过程中，术者可以选择结扎、离断沿手术路径遇到的血管支以避免出血，但这也意味着近端肠管血供的减少。在左半结肠癌及上段直肠癌的手术中，MA 的血供主要来源于IMA 及中结肠动脉左支。选择高位结扎IMA 后，术后近端肠管全依赖中结肠动脉左支的供应。左半结肠血管变异复杂，可将其分为一级血管弓和二级血管弓：一级血管弓指的是最靠近肠管的MA，也称为“德拉蒙德（Drummond）边缘动脉”；二级血管弓常见的有LCA的升降支、SA的升降支、LCA与SA的交叉支等。

MA 的吻合薄弱在既往的研究中已有报道，如Griffiths 点[8]、Sudeck 点[9]、Riolan 弓薄 弱[10]等。这 些特殊情况导致薄弱点近端需要二级血管弓的血供，若此时在系膜游离中不慎离断二级血管弓，则自薄弱点至近端肠管的血供无法保障，手术过程中即使及时发现也需要离断更多肠管，甚至因为考虑吻合张力而被迫进行脾曲游离，使手术时间延长，术后也极易出现吻合口漏。本研究发现，MA的吻合薄弱不仅会出现在Griffiths和Sudeck点，也会存在于两支SA 间的吻合支。如图1B 所示，两支SA 间的血管吻合存在薄弱，若此时不保留SA 交汇处的二级血管弓，术后近端肠管则可能出现缺血坏死。Wang 等[11]通过选择性体积绘制技术及小血管重建技术，在影像学上还原了结肠脾曲的侧支循环，其中有10.5%的患者缺少LCA 降支，该情况下若Riolan 弓吻合不良，则高位结扎IMA后必须保留LCA与SA形成的二级血管弓。这些发现提示我们在中央血管结扎时也应关注MA的完整性及二级血管弓的代偿是否完备。

在使用腹腔镜进行左半结肠系膜游离时，血管裁剪策略的制定有赖于对血管变异的理解。精准的术前影像学评估固然可取，但是结肠MA属于4～5级血管，影像学重建小血管对临床医师来说存在一定技术难度。许多学者报道了ICG 荧光显像技术观察肠管MA 和结肠近端血流的方法[12-13]。Jafari 等[14]的临床回顾性研究也证实了使用ICG 荧光显像技术可以显著降低吻合口漏的发生率（6%vs.18%，P＜0.05）。在我们的研究中，对ICG 组的患者进行手术治疗时，可以在术中实时观测LCA、SA、MA的走行及吻合情况，避免了术中损伤血管情况的发生，同时对于MA吻合薄弱的患者也可以提前保留其侧支血供，防止近端肠管缺血。同时，我们的结果显示，ICG组吻合口漏的发生率较对照组低、术中出血量相较对照组少，这也佐证了ICG 荧光显影技术在实时可视化肠系膜血管走向的优势。在临床中还存在一些左半结肠系膜十分狭窄的降结肠旋转不良的患者[15]，此类患者MA与肠系膜下动静脉相距不远，在游离系膜及中央血管结扎的过程中很可能误伤MA，手术过程中针对血供的保护显得尤为困难，ICG荧光显影技术或许能在此发挥作用。在腹腔镜手术中，ICG荧光显影技术的荧光视图可以准确定位肠系膜下的血管并有效评估血供充盈程度，帮助术中准确辨认血管变异或血供不足之处以优化手术路径，最大化保留肠管两端的血供。

另外，针对高、低位结扎IMA的争议[16]，提倡保留LCA 的学者认为低位结扎能够最大化保障残端的血运且不影响中央组淋巴结的清扫[17]。事实上，在既往的一些研究中证明了高、低位结扎IMA 后肠系膜血管的血流灌注强度相差不大[18]，患者的预后也相近[19]。根据以往文献[11]，保留LCA只能在一定程度上弥补中结肠动脉左支对于左半结肠的供血不足，即Griffiths 点或Riolan 弓的吻合薄弱。对于LCA 降支缺如、Sudeck点以及本研究发现的两支SA间的吻合薄弱，低位结扎IMA 并不能有效改善血供。因此我们认为应该以保护肠管血供为主要考虑对象，充分发挥ICG 荧光显影技术的优势。此外，本研究结果显示，ICG荧光显像技术的应用并不会减少淋巴结清扫的收益，除ICG 组N2 站淋巴结检出数目较对照组少，其余各站淋巴结清扫数目及三站阳性淋巴结检出数目方面，两组间差异比较无统计学意义。

ICG荧光显影技术也存在一定局限性，在一些肠系膜肥厚的患者中，ICG 的显影效果不佳，MA 难以显影或显影边界模糊。本研究中有9例患者存在这样的情况，对于这类患者，可以通过试探性夹闭大血管并观察肠管缺血情况来保证显影效果，若肠管表面暗红则提示缺血。此外，还可以尽量保留二级血管弓，但该做法可能会有损淋巴结清扫的收益，需要进一步的前瞻性研究来证实。

综上所述，ICG荧光显像技术能够在腹腔镜左半结肠系膜游离中可视化重要血管的血供情况，在ICG荧光显像技术的引导下能够更安全地游离左半结肠系膜与离断血管，有效减少术中出血量，降低吻合口漏的发生率。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。