经自然腔道取标本手术与常规腹腔镜手术在右半结肠癌中的疗效对比*

张鑫，王玉柳明，金英虎，胡汉卿，王鑫，杨益浩然，王贵玉

哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 黑龙江哈尔滨 150081

结直肠癌是全球范围内发病率位居前列的恶性疾病，在我国所有癌症中发病率位居第二位，死亡率位居第四位[1]。目前，结直肠癌公认的治疗方案是以手术治疗为主的综合治疗。随着微创技术的快速发展，腹腔镜手术逐渐成为外科医师的主要选择。与传统开腹手术相比，腹腔镜手术在治疗结直肠肿瘤方面具有切口小、术后恢复快、住院时间短、术后并发症少等优势[2-6]。然而，常规腹腔镜手术仍需要在腹部做一个5～8 cm的辅助切口来取出标本[5]，这一辅助切口的存在可能导致术后切口相关并发症，如腹壁疼痛、切口裂开、切口感染等[7-8]。为了追求更加微创的治疗效果，王锡山教授[9]在国际上率先提出了经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）。NOSES是指使用腹腔镜器械、达芬奇机器人、经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）或软质内镜等设备完成腹腔内操作，经自然腔道（直肠、阴道或口腔）取标本的腹部无辅助切口手术[10-12]。NOSES术后，患者仅在腹壁残留几个戳卡瘢痕，说明该术式具有减轻术后切口疼痛，减少切口感染的发生，保留腹壁美观等优点。本研究回顾性分析53例右半结肠癌患者的临床资料，探讨NOSES在右半结肠癌根治术中的疗效和安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月至2017年5月于哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科就诊并接受微创手术治疗的53例右半结肠癌患者的临床资料，根据手术方式的不同，分为常规腹腔镜组（n＝32）和NOSES组（n＝21）。本研究经哈尔滨医科大学附属第二医院伦理委员会批准（审查批号：KY2022-313）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）术前肠镜及组织病理学检查确诊为右半结肠癌（肿瘤位于回盲部、升结肠、肝曲或右半侧横结肠）；（2）肠镜、CT、MRI等结果提示肿瘤最大直径小于6 cm；（3）既往无腹部手术史；（4）术前评估无局部广泛浸润或远处转移；（5）患者及其家属知情同意。排除标准：（1）BMI＞30 kg/m2；（2）结肠穿孔、大出血或出现梗阻症状等需急诊手术的患者；（3）严重呼吸、循环等系统基础疾病导致无法耐受手术者；（4）临床资料或随访信息不完善者。

1.3 手术方法

所有患者均在手术前一天晚上和手术当天清晨进行机械性肠道准备。全身麻醉后，取分腿平卧位，常规消毒铺单，建立气腹，按右半结肠手术布局置入戳卡，进入腹腔。

（1）常规腹腔镜组：①探查有无肿瘤转移及种植结节；②沿肠系膜上动静脉走行依次解剖并结扎回结肠动静脉，右结肠动脉，Henle干分支（结肠中静脉，副右结肠静脉，胃网膜右静脉），结肠中动脉右支，胃网膜右动脉，清扫至第三站淋巴结，裁剪系膜；③于腹部作一辅助切口，提出肠管；④裸化预切割处肠管，行回肠—横结肠功能性吻合；⑤腹腔冲洗，放置引流管；⑥缝合腹部切口，术毕。

（2）NOSES组（图1）：①探查有无肿瘤转移及种植结节；②沿肠系膜上动静脉走行依次解剖并结扎回结肠动静脉，右结肠动脉，Henle干分支（结肠中静脉，副右结肠静脉，胃网膜右静脉），结肠中动脉右支，胃网膜右动脉，清扫至第三站淋巴结，裁剪系膜；③于横结肠及回肠预计切断处离断肠管，并行回肠—横结肠功能性吻合；④经戳卡置入无菌保护套，将标本装入标本袋内封存；⑤切开阴道（NOSES-Ⅷ式A法）或直肠（NOSES-Ⅷ式B法）[12]；⑥经阴道切口或直肠切口拖出标本；⑦缝合阴道或直肠切口；⑧腹腔冲洗、放置引流管，术毕。

图1 NOSES手术图片

1.4 观察指标

（1）一般资料，包括性别、年龄、有无基础疾病（包括高血压病、糖尿病、冠心病）、体质量指数（body mass index，BMI）、术前CEA 水平，术前CA199水平、T分期、N分期、TNM分期、肿瘤最大直径、肿瘤组织学分类、肿瘤分化程度、淋巴结清扫数目。

图2 生存曲线

（2）手术相关指标，包括手术时间、术中出血量、术中造口情况、术后肛门首次排气时间、术后首次进食时间、术后住院时间。

（3）术后并发症，记录患者术后1周内发生吻合口漏、肠梗阻、腹腔感染、肺部感染等情况。

（4）盆底肌肉功能，分别于术前和术后采用盆底功能障碍问卷（pelvic floor distress inventoryshort form 20，PFDI-20）[13]对两组盆底肌肉功能进行评分，共20 道题，主要包括患者是否出现膀胱、肠道和盆腔症状，分值越高说明盆底肌肉功能障碍越严重。

（5）切口疼痛评分，分别于术后第1、第3天采用视觉模拟评分法（visual analogue score，VAS）[14]对两组患者进行切口疼痛评分。总分10 分，0 分代表无痛；1～3分代表轻度疼痛，患者能忍受；4～6分代表中度疼痛，患者能忍受，但影响睡眠；7～10 分代表剧烈疼痛，患者难以忍受，无法入睡，需服用镇痛药。

（6）术后随访情况及生存分析，采用门诊复诊、电话或微信等方式对患者进行随访，记录患者的生存状态、总生存时间和无病生存时间。

1.5 统计学方法

使用SPSS 25.0 进行数据处理和统计分析。符合正态分布的计量资料以（）表示，比较采用独立样本t检验；符合偏态分布的计量资料以M（QL，QU），比较采用秩和检验。计数资料用[n(%)]表示，比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，采用Log-rank 检验进行生存分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、BMI、有无基础疾病、术前CEA水平、术前CA199水平、T分期、N分期、TNM分期、肿瘤最大直径、肿瘤组织学分类、肿瘤分化程度、淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05），但两组性别比较差异有统计学意义（P＜0.001）。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组手术相关指标比较

NOSES组手术时间长于常规腹腔镜组，但术后肛门首次排气时间、首次进食时间均短于常规腹腔镜组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。两组均无永久性造口患者，NOSES组有2例（9.5%）临时性造口患者，常规腹腔镜组有1例（3.1%）临时性造口患者，两组术中造口患者比例比较差异无统计学意义（χ2＝0.972，P＝0.324）。

表2 两组手术相关指标比较

2.3 两组术后并发症比较

术后1 周内，两组均未发生腹腔感染，NOSES组有1例（4.8%）发生吻合口漏，常规腹腔镜组有1例（3.1%）发生肠梗阻、2 例（6.3%）发生肺部感染，两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较 n（%）

2.4 两组盆底肌肉功能比较

两组术前、术后PFDI-20 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组PFDI-20评分比较 分，±s

表4 两组PFDI-20评分比较 分，±s

组别NOSES组（n＝21）常规腹腔镜组（n＝32）t P术前7.5±1.4 7.2±2.1-0.047 0.963术后6.4±1.2 5.9±1.6-1.292 0.196

2.5 两组术后切口疼痛评分比较

NOSES组术后第1、第3天的切口疼痛评分均低于常规腹腔镜组，且两组术后第3天的切口疼痛评分均低于术后第1天，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后切口疼痛评分比较 分，M（QL，QU）

2.6 术后随访情况及生存分析

随访截至2023年1月，无失访患者。NOSES组5年总生存率为71.4%（95%CI为61.5%～81.3%），常规腹腔镜组5 年总生存率为78.1%（95%CI为70.8%～85.4%），两组比较差异无统计学意义（Log-rankχ2＝0.065，P＝0.798）；NOSES组5年无病生存率为71.4%（95%CI为61.5%～81.3%），常规腹腔镜组5年无病生存率为78.1%（95%CI为70.8%～85.4%），两组比较差异无统计学差异（Log-rankχ2＝0.043，P＝0.836），见图2。

3 讨论

1991年，Jacobs[15]开展了首例腹腔镜右半结肠癌根治术。经过30 多年的发展，腹腔镜手术已成为治疗结直肠肿瘤的主要方法。随着人们对微创手术方法的追求，外科医师不再满足于现有的常规腹腔镜手术，NOSES 应运而生。NOSES 最初被质疑是否符合无菌无瘤的外科手术原则，并不被广大学者所接受。然而，经过近10 年的发展，NOSES 理论体系逐渐成熟，受到世界各国外科医师的青睐和推崇。目前全国已有多家医院开展了右半结肠癌NOSES 手术[10,16]，其中哈尔滨医科大学附属第二医院作为最早开展NOSES 手术的中心之一，拥有大量病例资料和长期随访资料。本研究纳入了本中心符合标准的患者进行分析，对比NOSES 和常规腹腔镜手术在右半结肠癌中的疗效。

本研究纳入分析的53 例右半结肠癌患者中，常规腹腔镜组（n＝21）和NOSES组（n＝32）患者的年龄、BMI、有无基础疾病、术前CEA水平、术前CA199水平等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），而NOSES组女性患者多于男性，两组性别比较差异有统计学意义（P＜0.001），笔者认为这可能与右半结肠毗邻脏器关系复杂、手术部位距离自然腔道（阴道或直肠）生理距离远、阴道延伸性及恢复性较直肠好，以及经阴道取标本的右半结肠癌NOSES开展早于经直肠取标本的右半结肠癌NOSES，且手术技术相对成熟有关。对两组手术相关指标进行分析，发现NOSES 组手术时间长于常规腹腔镜组，这可能与NOSES需要术者在腹腔内完成一系列操作，如镜下吻合肠管、镜下加固缝合吻合口等有关。另外，NOSES组患者的术后肛门首次排气时间、首次进食时间均短于常规腹腔镜组，说明NOSES在术后肠道功能恢复方面优于常规腹腔镜手术，但两组术中出血量、术后住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组均无永久性造口患者，NOSES组有2例（9.5%）临时性造口患者，常规腹腔镜组有1例（3.1%）临时性造口患者，两组术中造口患者比例比较差异无统计学意义（χ2＝0.972，P＝0.324）。

长期以来，在腹腔内切开肠管，然后经阴道或肛门置入抵钉座的操作一直被质疑违背无菌原则，然而本研究结果显示，术后1周内，两组均未发生腹腔感染，NOSES组有1例（4.8%）发生吻合口漏；常规腹腔镜组有1 例（3.1%） 发生肠梗阻，2 例（6.3%）发生肺部感染，两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义。两组术后均未发生腹腔感染可能是由于患者数量较少，以及术后应用抗生素所导致。此外，接受NOSES 的患者术前均要进行严格的机械性肠道准备，术者术中严格遵守无菌原则，包括切开肠管后及时用碘伏纱条消毒、经戳卡置入无菌保护套、采用无菌保护套将抵钉座送入腹腔、术中吸引器及时吸引等一系列严格操作，大大降低了患者术后腹腔感染的发生率[17]。

PFDI-20评分是临床上常用来评估盆底肌肉功能的一种工具[13]。本研究应用PFDI-20评分对两组患者术后盆底肌肉功能进行评估以探究NOSES 对于患者术后盆底肌肉的影响，结果显示两组术前、术后PFDI-20评分比较差异无统计学意义，说明接受NOSES并不会额外增加患者盆底肌肉的损伤。为探究NOSES 是否能减轻患者术后切口的疼痛感，笔者团队采用VAS 评分对两组患者术后不同时间的切口疼痛程度进行评估，结果NOSES组术后第1、第3天的切口疼痛评分均低于常规腹腔镜组，且两组术后第3天的切口疼痛评分均低于术后第1 天（P＜0.05），说明NOSES 比常规腹腔镜手术更能减轻患者的切口疼痛程度，这与Zhang等[18]比较经阴道取标本与常规腹腔镜手术的临床疗效的研究结果相似。

总生存期（overall survival，OS）与无病生存期（disease-free survival，DFS）是评价肿瘤患者治疗效果最常用的预后指标。本研究随访截至2023 年1月，随访期间无失访患者。对患者的随访资料进行生存分析，发现NOSES组5年总生存率为71.4%，常规腹腔镜组对应为78.1%，两组比较差异无统计学意义（Log-rankχ2＝0.065，P＝0.798）；NOSES组5年无病生存率为71.4%，常规腹腔镜组对应为78.1%，两组比较差异无统计学意义（Log-rankχ2＝0.043，P＝0.836)，说明两组患者术后生存时间相近，NOSES 未增加患者术后肿瘤复发转移的风险，是安全可行的。

综上所述，NOSES 治疗右半结肠癌在减轻切口疼痛、恢复术后肠道功能方面优于常规腹腔镜手术，两者的预后相似，且不增加术后并发症和盆底肌肉损伤。因此，在严格把握手术适应证、遵守手术原则的基础上选择NOSES 是安全的、可行的。由于本研究是一项回顾性分析，且纳入病例数相对有限，可能存在研究证据等级不足的情况，仍需进一步验证NOSES在右半结肠癌治疗中的疗效。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。