主动脉内球囊反搏患者拔除后使用Angio-Seal血管闭合装置与人工压迫的止血效果及并发症的比较

程爱媛 苏涛 朱存军 贺媛 张强 刘卫强 林琦 王欢

(1.空军军医大学第一附属医院心脏内科,陕西 西安 710032;2.空军军医大学,陕西 西安 710032)

主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump,IABP)是心内科常用的左心室辅助装置,在心力衰竭及高危经皮介入治疗时均有广泛的应用[1-3],然而其经股动脉入路的鞘管较粗,拔除后的止血问题往往成为困扰临床医生的一大难题。既往传统加压包扎及卧床制动24 h经常引起患者腰、背、腿部的疼痛及麻木等不适感,尤其对于老年患者更为突出。至今已有大量的试验表明心血管介入术后使用缝合器的止血效果优于人工压迫止血[4]。

目前国内常用的血管闭合装置有StarClose SE、Perclose、Angio-Seal等。StarClose SE为镍钛合金夹,目前大多应用于≤6 F的鞘管闭合,虽然有文献报道其应用于8 F的IABP血管闭合有一定可行性[5-6],但本中心的应用经验并不支持其应用于具有9.5 F外径的IABP鞘管。Perclose理论上可应用于5～21 F鞘管的闭合,然而其学习曲线较长,且闭合血管成功率相对较低[7-8],因此本研究并未尝试其作为常规闭合血管装置选择。8 F的Angio-Seal常规用于7 F和8 F的鞘管闭合,Angio-Seal血管闭合装置主要依靠血管内部的固定块和组织内的明胶对穿刺部位的血管壁形成“三明治”结构来达到止血的目的。国外有荟萃分析[9-10]表明,在所有的血管闭合装置中Angio-Seal的成功率最高。

Angio-Seal是目前国内经股动脉介入治疗后常用的血管闭合装置,由于IABP管鞘直径较普通介入治疗管鞘直径较大,外径为9.5 F,对其止血效果尚未可知。目前有文献报道其最大可进行10 F的血管切开部位闭合[7,11]。目前对Angio-Seal在IABP拔除后止血安全性及有效性方面研究较少,且基于中国国情,考虑费用因素,IABP拔除后主要采取传统加压包扎方法止血。但传统加压止血方法操作繁琐,甚至需多人合作,且制动时间较长,不仅增加医护人员工作量,同时给患者带来不适,增加了平均住院时间。基于此,现对比Angio-Seal血管闭合装置与人工压迫止血在IABP管鞘拔除后的止血效果及并发症发生率,为IABP拔除后止血方式提供临床依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性选取2019年7月—2020年7月就诊于空军军医大学西京医院心脏内科的220例行IABP并留置超过12 h的患者。所有入选对象均有IABP适应证并在临床医生判断下选择合适的时机拔除IABP,根据拔除IABP后是否使用Angio-Seal血管闭合装置将所有患者分为Angio-Seal组和人工压迫组,Angio-Seal组患者在使用血管闭合装置后2 h内即开始活动,人工压迫组术肢制动24 h后由术者查体后决定活动情况。

1.2 方法

两组IABP植入均由有经验丰富术者实施,以减少由经验和技术产生的差异。所有IABP患者均使用7 F动脉鞘管,术后均给予足量低分子肝素抗凝。Angio-Seal组按照缝合器标准操作流程进行缝合后,用普通纱布轻度施以一定压力覆盖于穿刺处,术后2～4 h内患者仅限于穿刺下肢不能剧烈活动,无需体位限制。人工压迫组拔出IABP管鞘后先用手加压20～30 min(根据患者血压及体重),注意观察皮肤切口有无渗血及血肿,然后用纱布及纱布绷带加压包扎,包扎后患者穿刺下肢制动24 h,采用平卧位,并且盐袋压迫4～6 h。

1.3 观察指标及其定义

1.3.1 观察指标及定义

(1)止血成功:Angio-Seal组成功的标准为缝合器植入后无渗血,或有少量渗血纱布轻轻压迫5 min内可止血。人工压迫组标准为压迫止血时间<20 min,无论有无再次压迫。(2)止血时间:Angio-Seal组导引钢丝插入鞘内至止血成功,人工压迫组自拔出管鞘至止血成功。(3)卧床制动时间:自包扎完毕至患者可自由活动,以小时计算。

1.3.2 并发症

(1)穿刺部位并发症:包括局部出血、血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿等;(2)全身并发症:血管迷走神经反射、腰背部不适等。

1.4 统计分析

2 结果

2.1 基线资料比较

两组年龄、性别、合并症、使用不同的抗血小板药、是否使用口服抗凝药物、血红蛋白含量、血小板计数等相比均无统计学差异(P>0.05)。详见表1。

表1 Angio-Seal组和人工压迫组基线资料比较

2.2 两组止血成功率、止血时间和肢体制动时间比较

两组止血成功率、止血时间和肢体制动时间均有显著差异。Angio-Seal组5例植入缝合器后仍有出血,用手加压15 min后成功止血;人工加压组有15例患者股动脉位置较深,徒手压迫时间>30 min,完全松手后仍有明显出血,继续压迫30 min后成功止血。详见表2。

表2 Angio-Seal组和人工压迫组止血成功率、止血时间和肢体制动时间比较

2.3 两组并发症发生率比较

两组出血及血肿、假性动脉瘤及腹膜后血肿等并发症发生率相似,无显著差异(P>0.05),而Angio-Seal组血管迷走反射、腰背部不适发生率更低(P<0.05)。详见表3。

3 讨论

由于IABP的鞘管直径相对粗大,拔除后人工压迫止血困难,无鞘管置入IABP理论可行,但有很大可能会增加患者穿刺部位的出血风险,同时亦不适宜较长时间的留置。而IABP术后患者需长时间保持同一姿势,多数患者难以耐受,有些甚至需使用镇痛或镇静药物来缓解痛苦。因此使用合适的血管闭合装置缩短患者的制动时间是一项可选的解决方案。

本研究纳入行IABP留置超过12 h的患者共220例,发现Angio-Seal组止血成功率、止血时间及肢体制动时间均明显优于人工压迫组,Angio-Seal组平均止血时间为(3.05±1.40) min,肢体制动时间为(2.85±1.50)h,明显缩短了IABP管鞘拔出后处理过程,缝合器止血成功率为95%,这与既往多项研究[12-13]结果一致。但使用缝合器仍有5例患者止血失败,分析其原因,可能是塞压过紧,使得固定块变性或胶原破裂引起。本研究同时发现两组在穿刺部位出血及血肿、假性动脉瘤、腹膜后血肿等并发症方面无显著差异。两组均有2例患者出现假性动脉瘤,最终经超声指导下局部加压包扎处理后好转出院。既往研究[14]发现,Angio-Seal与严重并发症包括腹膜后血肿、下肢严重缺血以及轻微并发症如假性动脉瘤等无相关性。本研究发现两组在血管迷走反射、腰背部不适等并发症发生率方面有显著差异,这与先前部分研究结果保持一致[15]。本研究结果显示Angio-Seal组血管迷走反射及腰背部不适发生率更低,其可能原因为术者操作经验较丰富,避免了部分操作失误,且压迫制动时间较短,方便患者尽早下床活动。研究入选了包括糖尿病、吸烟、肥胖等高危穿刺患者,由于样本量较小,未做这些因素与结局相关性分析,未对腹膜后血肿及假性动脉瘤的危险因素进行分析。在Frenzel等[12]的研究中发现,身高和血管钙化程度与血管闭塞及假性动脉瘤形成相关,且为其预测因素,而血管直径、体重指数、糖尿病等与并发症的发生无关。

4 局限性

(1)虽然血管缝合器可有效减少部分止血并发症发生,但会增加患者费用,目前在中国临床应用过程中还需结合患者经济情况,权衡利弊;(2)本研究为回顾性研究,尽管研究团队尝试保持基线平衡,但仍有未能观察到的混杂因素影响结果,出现偏倚,这也是回顾性研究本身存在的局限性;(3)本研究纳入糖尿病、吸烟、肥胖等穿刺高危患者,因为样本量太小,得不到稳定的结果,故未进一步研究腹膜后血肿/假性动脉瘤形成与这些高危因素的关系。

5 结论

本研究发现使用Angio-Seal血管闭合装置可明显缩短经股动脉IABP拔除后止血及压迫过程,降低患者血管迷走神经反射及腰背部不适发生率,且不增加出血、血肿、假性动脉瘤及腹膜后血肿等并发症的发生率,同时也减轻了医护人员负担,为穿刺高危并发症患者提供了良好选择。